ทำความเข้าใจสูตรยาแผนสุขภาพของคุณ

สูตรยาคือรายการยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ ทั้งชื่อสามัญและชื่อแบรนด์ ซึ่งแผนสุขภาพของคุณต้องการ แผนสุขภาพของคุณอาจจ่ายเฉพาะค่ายาที่อยู่ในรายการ “แนะนำ” นี้เท่านั้น นอกจากนี้ แผนประกันสุขภาพจะจ่ายเฉพาะยาที่ได้รับการอนุมัติให้จำหน่ายโดยสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA)

วัตถุประสงค์ของการกำหนดแผนสุขภาพของคุณคือเพื่อนำคุณไปสู่ยาที่มีค่าใช้จ่ายน้อยที่สุดซึ่งมีประสิทธิภาพเพียงพอสำหรับการรักษาสภาพสุขภาพของคุณ โดยทั่วไป แผนสุขภาพของคุณจะไม่ครอบคลุมยาที่ไม่ได้อยู่ในสูตร แม้ว่าจะมีกระบวนการอุทธรณ์ที่คุณและผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณสามารถใช้หากไม่มีทางเลือกที่เหมาะสมในสูตรนี้

แผนสุขภาพมักขอให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพกำหนดยาที่รวมอยู่ในสูตรทุกครั้งที่ทำได้ แผนสุขภาพหลายแผนตรวจสอบว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพใช้สูตรแผนสุขภาพหรือไม่ หากไม่เป็นเช่นนั้น แผนสุขภาพอาจสื่อสารกับผู้ให้บริการด้านสุขภาพและสนับสนุนให้เธอใช้ยาในสูตร

เคล็ดลับของดร.ไมค์: หากคุณไม่เข้าใจประโยชน์ของยาในแผน คุณอาจต้องแปลกใจเมื่อต้องจ่ายค่าขายปลีกเต็มจำนวนสำหรับใบสั่งยาของคุณ

ใครเลือกยาตามสูตร?

ในแผนสุขภาพส่วนใหญ่ สูตรได้รับการพัฒนาโดยคณะกรรมการร้านขายยาและการบำบัดซึ่งประกอบด้วยเภสัชกรและแพทย์จากความเชี่ยวชาญทางการแพทย์ต่างๆ (ซึ่งจำเป็นสำหรับการครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ภายใต้แผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยที่สอดคล้องกับ ACA ณ ปี 2017)

คณะกรรมการทบทวนยาใหม่และยาที่มีอยู่ และเลือกยาที่จะรวมอยู่ในสูตรของแผนสุขภาพโดยพิจารณาจากความปลอดภัยและประสิทธิภาพการทำงาน จากนั้นคณะกรรมการจะคัดเลือกยาที่คุ้มค่าที่สุดในแต่ละประเภทการรักษา คลาสบำบัดคือกลุ่มของยาที่รักษาภาวะสุขภาพที่เฉพาะเจาะจงหรือทำงานในลักษณะใดลักษณะหนึ่ง ตัวอย่างเช่น ใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษาโรคติดเชื้อ

ภายใต้การปฏิรูปที่เกิดจากพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง แผนรายบุคคลและกลุ่มย่อยต้องมียาอย่างน้อยหนึ่งตัวจากทุกหมวดหมู่และประเภทของเภสัชตำรับของสหรัฐอเมริกา (USP) หรือจำนวนยาเท่ากันในแต่ละหมวดหมู่และคลาสของ USP ตามแผนเกณฑ์มาตรฐานของรัฐ แล้วแต่จำนวนใดจะสูงกว่า (รัฐบาลกลางดูแลเว็บไซต์ที่มีข้อมูลโดยละเอียดเกี่ยวกับแผนเปรียบเทียบในแต่ละรัฐ)

แผนสนับสนุนโดยนายจ้างส่วนใหญ่ใช้ผู้จัดการผลประโยชน์ร้านขายยา (PBM) ที่ดูแลและปรับปรุงสูตร โดยปกติ สูตรจะได้รับการปรับปรุงทุกปี แม้ว่าอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้ตลอดทั้งปี เว้นแต่ว่ารัฐได้ใช้กฎเกณฑ์เพื่อป้องกันสิ่งนี้ การเปลี่ยนแปลงบางอย่างขึ้นอยู่กับความพร้อมของยาใหม่ และการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ จะเกิดขึ้นหาก FDA เห็นว่ายานั้นไม่ปลอดภัย

การชำระเงินร่วมคืออะไร?

การชำระเงินร่วมคือส่วนแบ่งของค่าใช้จ่ายของใบสั่งยาเมื่อกำหนดเป็นจำนวนเงินคงที่ ตัวอย่างเช่น หากแผนของคุณครอบคลุมยาระดับ 1 ที่มีการจ่ายร่วม 20 ดอลลาร์ และยาระดับ 2 ที่มีการร่วมจ่าย 40 ดอลลาร์ นั่นคือจำนวนเงินที่คุณจะจ่ายเมื่อคุณกรอกใบสั่งยา และค่าใช้จ่ายที่เหลือจะจ่ายโดยแผนประกันสุขภาพของคุณ (หลังคุณ ได้จ่ายเงินค่ายาตามใบสั่งแพทย์แล้ว หากแผนของคุณมี)

Coinsurance คืออะไร?

หากแผนประกันสุขภาพของคุณใช้ coinsurance สำหรับความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์ (พบได้บ่อยสำหรับยาในระดับ 4 ขึ้นไป แม้ว่ายาระดับล่างจะได้รับการคุ้มครองด้วย copay) หมายความว่าคุณจะต้องจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ายา แทนที่จะจ่าย จำนวน copay ที่กำหนดไว้ ดังนั้นหากยาระดับ 4 มีราคา 1,000 ดอลลาร์ (หลังจากส่วนลดที่ตกลงกันระหว่างแผนของคุณกับร้านขายยา) และแผนของคุณมีการประกันเหรียญ 30% สำหรับระดับ 4 นั่นหมายความว่าคุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่าย 300 ดอลลาร์เมื่อคุณกรอกใบสั่งยา

สำหรับเงื่อนไขบางอย่าง เช่น โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS) ยาที่มีอยู่ทั้งหมดถือเป็นยาพิเศษ ซึ่งหมายความว่าโดยทั่วไปแล้วจะอยู่ใน Tier 4 หรือสูงกว่า และมักใช้ coinsurance ผลลัพธ์อาจเป็นการแบ่งปันค่าใช้จ่ายที่สูงมากสำหรับผู้เอาประกันภัย แต่วงเงินที่จ่ายออกไปทั้งหมดที่กำหนดโดย ACA ส่งผลให้แผนประกันสุขภาพในที่สุดก็เก็บ 100% ของค่าใช้จ่ายเมื่อสมาชิกถึงขีด จำกัด การแบ่งปันต้นทุนของเธอ สำหรับปี (ขีดจำกัดบนของค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียก่อนกำหนดใช้ไม่ได้กับแผนที่มีรุ่นปู่หรือย่ายาย แผนเหล่านี้สามารถกำหนดวงเงินที่ต้องเสียในกระเป๋าที่สูงกว่าจำนวนเงินที่อนุญาตภายใต้ ACA ต่อไปได้)

ในปี พ.ศ. 2564 จำนวนเงินสูงสุดที่ต้องจ่ายออกไปสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นในเครือข่าย (รวมถึงยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ที่อยู่ในสูตรของแผนสุขภาพ เช่นเดียวกับการดูแลในเครือข่ายอื่น ๆ ที่ผู้ป่วยได้รับในระหว่างปี) คือ 8,550 เหรียญสหรัฐสำหรับ บุคคลเดียว แต่แผนสุขภาพหลายๆ แผนมีตัวพิมพ์ใหญ่ที่หมดกระเป๋าซึ่งต่ำกว่าขีดจำกัดบนเหล่านี้

Formulary Tier คืออะไร?

ยาในสูตรมักจะถูกจัดกลุ่มเป็นระดับ และการชำระเงินร่วมหรือประกันเหรียญจะถูกกำหนดโดยระดับที่ใช้กับยาของคุณ สูตรยาทั่วไปประกอบด้วยสี่หรือห้าชั้น ระดับที่ต่ำที่สุดจะมีการแบ่งปันต้นทุนที่ต่ำที่สุด ในขณะที่ยาในระดับสูงสุดจะมีการแบ่งปันต้นทุนสูงสุด

ระดับที่ 1: การร่วมจ่ายขั้นต่ำและมักจะรวมถึงยาสามัญ

ระดับที่ 2: การจ่ายร่วมที่สูงกว่าระดับที่ 1 และอาจรวมถึงยาสามัญที่ไม่ต้องการและ/หรือยาชื่อแบรนด์ที่ต้องการ

ระดับที่ 3: มีการจ่ายร่วมที่สูงขึ้นและสามารถรวมยาชื่อแบรนด์ที่ต้องการหรือไม่ต้องการได้

ระดับ 4 และ 5: ขึ้นอยู่กับแผน ยาที่มีต้นทุนสูงสุดของคุณมักจะอยู่ในระดับ 4 หรือ 5 แผนสุขภาพของคุณอาจวางยาไว้ที่ระดับบนสุดเพราะเป็นยาใหม่และยังไม่ได้รับการพิสูจน์ว่าเป็นทางเลือกที่ดีกว่าที่มีอยู่ ยา (แม้ว่าจะต้องได้รับการอนุมัติจาก FDA) หรือยาอาจอยู่ในอันดับต้นๆ เพราะมียาที่คล้ายคลึงกันในชั้นล่างของสูตรที่อาจให้ประโยชน์เช่นเดียวกันกับคุณด้วยต้นทุนที่ต่ำกว่า ยาพิเศษรวมอยู่ในระดับสูงสุด ยาเสพติดในระดับสูงสุดมักจะได้รับการคุ้มครองด้วย coinsurance มากกว่า copay ดังนั้นค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียก่อนของคุณในระดับนี้อาจค่อนข้างสูงจนกว่าคุณจะมีคุณสมบัติตรงตามแผนสูงสุดสำหรับปี

สำหรับยาบางชนิด แผนสุขภาพของคุณอาจเจรจากับบริษัทยาเพื่อขอราคาที่ถูกกว่า ในทางกลับกัน แผนสุขภาพของคุณกำหนดให้ยานั้นเป็น “ยาที่พึงประสงค์” และทำให้มีจำหน่ายในระดับที่ต่ำกว่า ส่งผลให้มีการแบ่งปันต้นทุนที่ต่ำลงสำหรับคุณ

แผนสุขภาพของคุณอาจให้รายการยาที่ไม่ครอบคลุมและคุณต้องจ่ายราคาขายปลีกเต็มจำนวน รายการนี้อาจรวมถึงยาทดลอง ยาที่จำหน่ายหน้าเคาน์เตอร์ และยาที่เรียกกันว่ายาในการดำเนินชีวิต เช่น ยาที่ใช้รักษาอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศหรือการลดน้ำหนัก แต่แผนสุขภาพอื่น ๆ ครอบคลุมยาเหล่านี้บางส่วน ไม่มีสูตรสำเร็จสำหรับสูตรยา

นี่คือเหตุผลสำคัญที่ต้องเปรียบเทียบสูตรยาอย่างรอบคอบ หากคุณมีตัวเลือกให้เลือกจากแผนสุขภาพที่หลากหลาย สิ่งนี้ใช้กับผู้ที่ซื้อความคุ้มครองในการแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพ แต่ยังรวมถึงผู้ที่นายจ้างเสนอแผนประกันสุขภาพสองแผนขึ้นไป

สูตรมีข้อจำกัดหรือไม่?

สูตรแผนสุขภาพส่วนใหญ่มีขั้นตอนในการจำกัดหรือจำกัดยาบางชนิด การดำเนินการนี้ทำขึ้นเพื่อสนับสนุนผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณให้ใช้ยาบางชนิดอย่างเหมาะสม รวมทั้งช่วยประหยัดเงินด้วยการป้องกันการใช้ยาเกินขนาด ข้อจำกัดทั่วไปบางประการ ได้แก่:

การอนุญาตล่วงหน้า: กระบวนการที่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณจะต้องได้รับการอนุมัติจากแผนสุขภาพของคุณเพื่อให้คุณได้รับความคุ้มครองสำหรับยาตามสูตร ส่วนใหญ่มักเป็นยาที่อาจมีปัญหาด้านความปลอดภัย มีศักยภาพสูงสำหรับการใช้ที่ไม่เหมาะสม หรือมีทางเลือกอื่นในสูตรที่มีราคาต่ำกว่า

การให้ยาเพื่อการดูแลที่มีคุณภาพ: กระบวนการที่แผนสุขภาพของคุณตรวจยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ก่อนที่จะเติมเต็มเพื่อให้แน่ใจว่าปริมาณและปริมาณที่สอดคล้องกับคำแนะนำขององค์การอาหารและยา

การบำบัดแบบเป็นขั้น: กระบวนการที่แผนสุขภาพของคุณกำหนดให้คุณต้องลองใช้ยาบางชนิดเพื่อรักษาสภาพสุขภาพของคุณก่อนที่จะใช้ยาตัวอื่นสำหรับอาการนั้น โดยปกติยาตัวแรกจะมีราคาไม่แพง

มีข้อยกเว้นสำหรับกฎเหล่านี้หรือไม่?

แผนสุขภาพของคุณอาจเปิดให้ยกเว้นได้ในหลายสถานการณ์:

• คุณขอให้แผนครอบคลุมยาที่ไม่ได้อยู่ในสูตรหรือให้ครอบคลุมยาที่ถูกนำออกจากสูตรต่อไป
• คุณขอให้แผนการยกเว้นข้อ จำกัด ด้านความคุ้มครองหรือข้อ จำกัด เกี่ยวกับยาของคุณ
• คุณขอให้แผนการจ่ายยาด้วยค่าใช้จ่ายที่ถูกกว่า

โดยทั่วไป แผนประกันสุขภาพของคุณจะพิจารณาข้อยกเว้นเหล่านี้ หากการไม่ครอบคลุมเกี่ยวกับยาของคุณอาจทำให้คุณใช้ยาที่มีประสิทธิภาพน้อยลง หรือทำให้คุณมีเหตุการณ์ทางการแพทย์ที่เป็นอันตราย

หากคำขอยกเว้นของคุณถูกปฏิเสธ คุณมีสิทธิ์อุทธรณ์คำตัดสินนั้น แผนประกันสุขภาพทั้งหมดมีกระบวนการอุทธรณ์ ซึ่งอาจรวมถึงบุคคลที่เป็นกลางซึ่งไม่ได้รับการว่าจ้างจากแผน (ACA กำหนดให้บริษัทประกันต้องมีกระบวนการอุทธรณ์ทั้งภายในและภายนอก) นอกจากนี้ หากการอุทธรณ์ของคุณถูกปฏิเสธ คุณยังสามารถเลือกที่จะให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพสั่งยาได้ แต่คุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดของยา

คำแนะนำจากคุณหมอไมค์

นี่คือเคล็ดลับบางส่วนจาก Dr. Mike

รู้สูตรแผนสุขภาพของคุณ

แผนประกันสุขภาพทั้งหมดมีสูตรที่แตกต่างกัน และเป็นสิ่งสำคัญสำหรับคุณที่จะต้องเข้าใจสูตรของแผนของคุณ เมื่อคุณลงทะเบียน คุณควรได้รับหนังสือเล่มเล็กที่อธิบายสูตรและแสดงรายการยาที่ได้รับอนุมัติทั้งหมด พร้อมกับคำอธิบายของการชำระเงินร่วมและ/หรือ coinsurance คุณยังสามารถเข้าถึงสูตรของแผนของคุณได้ทางออนไลน์ หากคุณยังไม่ได้รับสูตร ให้โทรไปที่หมายเลขบริการลูกค้าบนบัตรยาของคุณเพื่อขอ

พูดคุยกับผู้ให้บริการดูแลสุขภาพของคุณ

หากคุณต้องการใบสั่งยา ให้พูดคุยกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเกี่ยวกับการสั่งจ่ายยาสามัญหรือยาชื่อแบรนด์ที่ต้องการ หากเหมาะสมกับสภาวะสุขภาพของคุณ หากจำเป็นต้องใช้ยาที่มีราคาแพงกว่า ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณคุ้นเคยกับสูตรแผนสุขภาพของคุณ เพื่อที่จะได้กำหนดยาที่ครอบคลุมหากเป็นไปได้

เลือกแผนสุขภาพของคุณอย่างชาญฉลาด

หากคุณมีตัวเลือกแผนสุขภาพและต้องการยาสำหรับการเจ็บป่วยเรื้อรัง คุณควรดูสูตรต่างๆ และเลือกแผนที่ครอบคลุมยาของคุณ แต่ถ้าคุณใช้ยาหลายตัว คุณอาจพบว่าแผนสุขภาพที่มีอยู่ไม่มีสูตรที่รวมยาทั้งหมดของคุณ

ในกรณีนั้น คุณจะต้องตรวจดูว่าแผนสุขภาพใดครอบคลุมยาที่แพงที่สุดของคุณ โดยเข้าใจว่าการประนีประนอมอาจต้องจ่ายราคาเต็มสำหรับยาที่ถูกกว่า อีกครั้ง นี่คือสถานการณ์ที่คุณสามารถพูดคุยกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเพื่อดูว่ามียาอื่นอยู่ในสูตรหรือไม่ และสามารถใช้ทดแทนยาที่คุณใช้อยู่ได้