การรักษามะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย HER2-Positive

มะเร็งเต้านมระยะลุกลาม (ระยะที่ 4) HER2-positive มะเร็งเต้านมไม่สามารถรักษาได้ แต่สามารถรักษาได้ และทางเลือกต่างๆ จะขยายตัวและปรับปรุงต่อไปด้วยการเติบโตอย่างรวดเร็วและก้าวร้าวโดยทั่วไปของเนื้องอก HER2 ที่เป็นบวก และความจำเป็นในการกำหนดเป้าหมายโปรตีนตัวรับปัจจัยการเจริญเติบโตของผิวหนังชั้นนอก (HER2) 2 (HER2) ของมนุษย์อย่างเฉพาะเจาะจงเพื่อให้มีประสิทธิภาพสูงสุด สิ่งนี้จึงเป็นไปได้ นอกจากนี้ การรักษาแบบกำหนดเป้าหมายมักจะมีผลข้างเคียงน้อยกว่ายาเคมีบำบัด

การรักษามะเร็งเต้านมด้วย HER2-positive ที่เหมาะกับคุณจะขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ รวมถึงว่าเนื้องอกของคุณมีผลกับตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจนหรือไม่ ตำแหน่งที่มะเร็งแพร่กระจายไป และการรักษาที่คุณได้รับในอดีตหากคุณเคยเป็น HER2- เชิงบวก.

แนวทางการรักษา

คุณอาจได้เรียนรู้ว่าคุณมีมะเร็งเต้านมระยะที่ 4 (ระยะแพร่กระจาย) เมื่อคุณได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคครั้งแรก แต่โดยทั่วไปแล้ว การแพร่กระจายที่ห่างไกลออกไปนั้นเกิดจากการกลับเป็นซ้ำของเนื้องอกที่เริ่มแรกเป็นเนื้องอกในระยะเริ่มแรกเมื่อหลายปีก่อน การวินิจฉัยมักทำให้หลายคนตกใจ

โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่เป็นบวก HER2 ยีน HER2 ผลิตโปรตีน HER2 มากเกินไป ปัจจัยการเจริญเติบโตจับกับโปรตีนตัวรับเหล่านี้ในเซลล์มะเร็งเต้านม ทำให้เกิดลักษณะการเจริญเติบโตของเนื้องอกเหล่านี้

เนื่องจากมะเร็งเต้านมระยะลุกลามที่มี HER2 ที่เป็นบวกในระยะลุกลามนั้นมีทั้งระยะลุกลามและลุกลาม การรักษาจึงเน้นย้ำถึงกิจกรรมของโปรตีน HER2 เหล่านี้ เพื่อให้ความพยายามในการรักษาเป็นศูนย์ในปัจจัยสำคัญในความก้าวหน้าทั้งโดยเฉพาะอย่างยิ่งและรวดเร็ว

แต่ต่างจากมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้น ซึ่งมีหลายทางเลือก (การผ่าตัด เคมีบำบัด การฉายรังสี ฯลฯ) ร่วมกันเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ หากเป็นไปได้ การรักษามะเร็งเต้านมระยะที่ 4 ดังกล่าวไม่ช่วยให้รอดชีวิตดีขึ้น อย่างไรก็ตามมันเพิ่มผลข้างเคียง ดังนั้น จำนวนการรักษาที่น้อยที่สุดที่จำเป็นในการควบคุมโรคจึงเป็นสิ่งที่แพทย์ตั้งเป้าไว้ในกรณีที่เป็นมะเร็งระยะลุกลาม

ตัวเลือกการรักษาเบื้องต้น

จนถึงปี พ.ศ. 2541 เมื่อ Herceptin ได้รับการอนุมัติ เนื้องอกที่เป็นบวก HER2 มีการพยากรณ์โรคที่แย่ลง โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ที่มีเนื้องอกที่รับฮอร์โมนเอสโตรเจนและฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเชิงลบด้วย นับตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา ยาเป้าหมายอื่นๆ ที่กำหนดเป้าหมาย HER2 ได้รับการพัฒนา ทิ้งทางเลือกไว้แม้ว่ายาตัวเดียว (หรือสองตัว) จะล้มเหลวก็ตาม

การรักษาขั้นแรกสำหรับมะเร็งเต้านมระยะลุกลามขึ้นอยู่กับสถานะของตัวรับเป็นส่วนใหญ่ และหากเป็นซ้ำ ควรทดสอบทั้งสถานะตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนและสถานะ HER2/neu

หากเนื้องอกของคุณมีทั้งฮอร์โมนเอสโตรเจน-รีเซพเตอร์-บวก และ HER2 บวก การรักษาเบื้องต้นอาจรวมถึงการรักษาด้วยฮอร์โมน การรักษาที่มุ่งเป้า HER2 หรือทั้งสองอย่าง การตัดสินใจนี้จะขึ้นอยู่กับยาที่คุณใช้รักษาในบางส่วน (หากคุณมีอาการกำเริบ) เคมีบำบัดอาจใช้เป็นเวลาสี่ถึงหกเดือน (โดยปกติคือ Taxane เช่น Taxol) คิดว่าการให้การรักษาที่กระฉับกระเฉงที่สุดโดยเร็วที่สุดจะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในมะเร็งเต้านมระยะลุกลามที่มี HER2-positive

หากคุณไม่เคยได้รับการรักษาด้วยยาที่เป็นเป้าหมายของ HER2 การรักษามักจะเริ่มต้นด้วย Herceptin (trastuzumab) หรือ Perjeta (pertuzumab) สำหรับผู้ที่เคยรักษาด้วย Herceptin อาจใช้ยาอื่นที่เป็นเป้าหมายของ HER2

แม้แต่ในผู้ที่มีความก้าวหน้าในยาเป้าหมาย HER2 ก่อนหน้านี้ การรักษาด้วย TDM1 ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยรวมมากกว่าการเลือกวิธีการรักษาอื่น ๆ ของเนื้องอกวิทยา (รวมถึงยาเคมีบำบัดหลายชนิด) ในการศึกษาปี 2017 ที่ตีพิมพ์ใน Lancet Oncology

ตัวเลือกบรรทัดที่สามจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับการรักษาก่อนหน้า สำหรับผู้ที่ยังไม่ได้รับการรักษาด้วย T-DM1 ยานี้เป็นทางเลือกหนึ่ง Perjeta อาจใช้สำหรับผู้ที่ยังไม่ได้รับร่วมกับ Herceptin

สำหรับผู้ที่ได้รับการรักษาด้วย Perjeta และ T-DM1 และยังคงมีความก้าวหน้าอยู่ ตัวเลือกต่างๆ ได้แก่ การใช้ยา Xeloda (capecitabine) ร่วมกับ Tykerb (lapatinib) การรักษาแบบกำหนดเป้าหมาย) การรักษาด้วยฮอร์โมนสำหรับผู้ที่มีเนื้องอกที่รับฮอร์โมนเอสโตรเจน และเคมีบำบัดอื่นๆ สูตรร่วมกับยาที่กำหนดเป้าหมาย HER2

ผลการวิจัยเบื้องต้นจากการทดลองระยะที่ 3 (SOPHIA) พบว่าผู้ที่ได้รับการรักษาหลายครั้งสำหรับมะเร็งระยะลุกลามที่เป็นบวก HER2 มีอัตราการรอดชีวิตที่ปราศจากการลุกลามได้ดีกว่าเมื่อรับการรักษาด้วย monoclonal antibody margetuximab ในการศึกษาวิจัยมากกว่าการใช้ Herceptin และเคมีบำบัดร่วมกัน

การพัฒนาความคิดเกี่ยวกับการผ่าตัด

เมื่อมะเร็งเต้านมแพร่กระจายไปในขณะที่มีการวินิจฉัย การผ่าตัดมักจะไม่ได้รับการผ่าตัด เนื่องจากเชื่อกันว่าไม่ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ความคิดนี้ดูเหมือนจะเปลี่ยนไป โดยมีหลักฐานว่าการผ่าตัดเบื้องต้นในผู้ที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะที่ 4 HER2-positive ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยรวม นอกจากนี้ เมื่อเนื้องอกในเต้านมทำให้เกิดอาการ (หากเจ็บปวด มีเลือดออก ไหลออก หรือติดเชื้อ) การผ่าตัดตัดเต้านมแบบประคับประคองอาจช่วยลดอาการได้อย่างมาก ในการศึกษาปี 2018 พบว่าการตัดเต้านมแบบประคับประคองเพื่อปรับปรุงคุณภาพชีวิตของคนบางคน

การรักษาเฉพาะระยะแพร่กระจาย

เมื่อมะเร็งเต้านมแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ เช่น กระดูก สมอง ตับ และปอด จะเป็นเซลล์มะเร็งเต้านมที่แพร่กระจายไปยังอวัยวะเหล่านั้น ซึ่งหมายความว่าโรคนี้แตกต่างจากมะเร็งที่เกิดในบริเวณเหล่านี้

การรักษาจะตัดสินใจตามความเหมาะสม และแนวทางสำหรับการแพร่กระจายของมะเร็งเต้านมไปยังไซต์ใดๆ มักจะเกี่ยวข้องกับยาฮอร์โมน การรักษาที่กำหนดเป้าหมายในเชิงบวก HER2 หรือเคมีบำบัด

ที่กล่าวว่าอาจใช้การรักษาที่ “เฉพาะการแพร่กระจาย” ได้เช่นกัน เหล่านี้คือการรักษาที่เน้นเฉพาะบริเวณที่มะเร็งแพร่กระจายไป

การแพร่กระจายของกระดูก

การแพร่กระจายของกระดูกที่เป็นมะเร็งเต้านมนั้นพบได้บ่อยมาก โดยพบในประมาณ 70 เปอร์เซ็นต์ของผู้ที่เป็นโรคระยะแพร่กระจายนอกจากตัวเลือกการรักษาที่เป็นระบบเพื่อจัดการกับมะเร็งเต้านมแล้ว การรักษาเฉพาะระยะแพร่กระจายสำหรับกระดูก ยังช่วยลดความเจ็บปวดและยังช่วยให้รอดชีวิตได้ (โดยรวมแล้ว การแพร่กระจายของกระดูกมีการพยากรณ์โรคได้ดีกว่าตำแหน่งอื่นๆ ของการแพร่กระจายของโรค)

ข้อสังเกตก็คือ ภาวะแทรกซ้อนของการแพร่กระจายของกระดูก เช่น การแตกหัก มีความสำคัญเป็นพิเศษ เนื่องจากการรักษามะเร็งเต้านมหลายๆ วิธีอาจทำให้สูญเสียมวลกระดูกได้

ตัวเลือกได้แก่:

• สารปรับสภาพกระดูกรวมทั้งบิสฟอสโฟเนต เช่น โซเมตา (กรดโซเลโทรนิก) สามารถลดภาวะแทรกซ้อนและยังมีฤทธิ์ต้านเนื้องอกที่รุนแรงอีกด้วย Xgeva (denosumab) เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่ดูเหมือนว่าจะมีคุณสมบัติต้านมะเร็ง

• การรักษาด้วยรังสีสามารถลดความเจ็บปวดและอาจลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักทางพยาธิวิทยาที่เกิดขึ้นในบริเวณกระดูกที่มีเนื้องอกลดลง

• เภสัชรังสีมีประโยชน์สำหรับผู้ที่มีการแพร่กระจายของกระดูกอย่างกว้างขวาง ด้วยการรักษานี้ อนุภาคของรังสีที่ติดอยู่กับสารเคมีอื่นจะถูกฉีดเข้าไปในกระแสเลือดและถูกส่งไปยังกระดูกทั่วร่างกาย

การแพร่กระจายของตับ

การแพร่กระจายของตับจากมะเร็งเต้านมเป็นตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดเป็นอันดับสองของการแพร่กระจายและเกิดขึ้นบ่อยขึ้นในผู้ที่มีเนื้องอก HER2-positive

การบำบัดด้วยรังสีมักใช้นอกเหนือจากการรักษามะเร็งด้วยวิธีอื่นๆ การรักษาอื่น ๆ เช่น embolization อาจได้รับการพิจารณาเช่นกัน ในการรักษานี้ การฉีดทำให้เกิดการอุดตันในหลอดเลือดแดงที่ตับซึ่งส่งไปยังบริเวณที่มีเนื้องอก ส่งผลให้เนื้อเยื่อตาย

หากมีเพียงไม่กี่จุดของการแพร่กระจาย (oligometastases) การผ่าตัดหรือการฉายรังสีร่างกาย Stereotactic (SBRT) สามารถช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้ SBRT แตกต่างจากการฉายรังสีทั่วไปตรงที่ปริมาณรังสีที่สูงมากจะถูกส่งไปยังบริเวณที่เป็นเนื้องอกอย่างแม่นยำโดยมีจุดประสงค์เพื่อกำจัดการแพร่กระจายของมะเร็ง

การแพร่กระจายของตับมักทำให้เกิดอาการท้องมาน (ท้องบวม) และภาวะ paracentesis ซึ่งมักจะจำเป็นต้องเอาของเหลวในช่องท้องออกโดยใช้เข็มเส้นเล็กยาวๆ เพื่อลดอาการไม่สบาย อาการคันเป็นเรื่องปกติมากกับการแพร่กระจายของตับและการรักษาเพื่อจัดการกับอาการนี้สามารถปรับปรุงคุณภาพชีวิตได้

การแพร่กระจายของสมอง

ในขณะที่การแพร่กระจายจากมะเร็งเต้านมมักจะถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของการรักษามะเร็งเต้านมระยะลุกลามทั่วไป การแพร่กระจายของสมองอาจเป็นความท้าทายที่ไม่เหมือนใคร แผงกั้นเลือดและสมองคือกลุ่มของเส้นเลือดฝอยที่ถักอย่างแน่นหนาซึ่งป้องกันสารพิษและยาหลายชนิด รวมถึงยาเคมีบำบัดหลายชนิดไม่ให้เข้าถึงสมอง โชคดีที่ยาบางชนิดสามารถข้ามผ่านได้

การทบทวนวรรณกรรมในปี 2560 พบว่า Herceptin (trastuzumab) ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งเต้านม HER2-positive ที่มีการแพร่กระจายของสมองได้อย่างชัดเจน Trastuzumab emtansine (T-DM1) และ Perjeta (pertuzumab) ก็มีแนวโน้มเช่นกัน ในทางตรงกันข้าม Tykerb (lapatinib) ดูเหมือนจะมีผลเพียงเล็กน้อยต่อการแพร่กระจายของสมองและมีความเป็นพิษสูง อย่างไรก็ตาม เมื่อ lapatinib ร่วมกับเคมีบำบัด อัตราการตอบสนองจะดีกว่า

การแพร่กระจายของปอด

การแพร่กระจายของปอดจากมะเร็งเต้านมส่วนใหญ่ได้รับการรักษาด้วยมาตรการทั่วไปในการรักษามะเร็งเต้านม เช่น การรักษาด้วยฮอร์โมน ยาที่มุ่งเป้า HER2 และเคมีบำบัด มากกว่าการรักษาเฉพาะใดๆ

เมื่อมีการแพร่กระจายเพียงไม่กี่ครั้ง การรักษาด้วยการผ่าตัดหรือ SBRT อาจได้รับการพิจารณา แต่การศึกษายังไม่แสดงอัตราการรอดชีวิตที่เพิ่มขึ้นจากการปฏิบัตินี้

การแพร่กระจายที่ห่างไกลอื่น ๆ

มะเร็งเต้านมสามารถแพร่กระจายไปยังส่วนอื่นๆ ของร่างกายที่อยู่ห่างไกลได้เช่นกัน รวมถึงผิวหนัง กล้ามเนื้อ เนื้อเยื่อไขมัน และไขกระดูก โดยส่วนใหญ่ การแพร่กระจายที่ห่างไกลออกไปเหล่านี้จะได้รับการรักษาโดยทั่วไปสำหรับมะเร็งระยะลุกลามที่เป็นบวก HER2 แต่เมื่อเกิดการแพร่กระจายที่แยกได้ อาจพิจารณาถึงทางเลือกต่างๆ เช่น การผ่าตัดหรือการฉายรังสี