ระยะขอบที่เป็นบวกหลังการผ่าตัดมะเร็งต่อมลูกหมาก

ตำแหน่งทางกายวิภาคของต่อมลูกหมาก ซึ่งอยู่ภายในมิลลิเมตรของกระเพาะปัสสาวะและไส้ตรง หมายความว่าผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินปัสสาวะไม่สามารถตัดขอบกว้างรอบต่อมได้ การหั่นเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะหรือไส้ตรงไม่ใช่ทางเลือก น่าเสียดาย หากมะเร็งของผู้ป่วยเติบโตผ่านแคปซูล แทนที่จะตัดรอบๆ มะเร็ง ศัลยแพทย์จะถูกบังคับให้ตัดผ่านมะเร็งระหว่างที่พยายามเอาต่อมออก เมื่อสิ่งนี้เกิดขึ้น จะเรียกว่า “ระยะขอบที่เป็นบวก”

การทิ้งมะเร็งไว้ข้างหลังถือเป็นความล้มเหลวที่น่าหดหู่อย่างแน่นอน ท้ายที่สุดแล้วถ้ามะเร็งไม่สามารถกำจัดออกให้หมดได้ทำไมต้องผ่าตัด? ความจริงก็คือก่อนการผ่าตัดมักมีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับขอบเขตของมะเร็งอยู่เสมอ ระหว่างการผ่าตัดโรคด้วยกล้องจุลทรรศน์ที่อยู่นอกต่อมลูกหมากจะมองไม่เห็นด้วยตาเปล่า โปรดจำไว้ว่า ศิลปะของการผ่าตัดเอาต่อมลูกหมากออกได้รับการพัฒนาในยุคก่อน เมื่อมะเร็งทั้งหมดถูกมองว่าเป็นอันตรายถึงชีวิต และการผ่าตัดเป็นทางเลือกเดียวที่มี ย้อนกลับไปในสมัยนั้น เทคโนโลยีการฉายรังสีนั้นด้อยกว่าอย่างเห็นได้ชัด อัตราการรักษาต่ำกว่ามากเมื่อใช้รังสี และผลข้างเคียงที่เป็นพิษแย่ลง

การถ่ายภาพสมัยใหม่ด้วย MRI แบบหลายพารามิเตอร์ 3T ที่ทำก่อนการผ่าตัด แม้ว่าจะไม่สมบูรณ์แบบ แต่มีศักยภาพในการปรับปรุงการวางแผนการผ่าตัดได้อย่างมาก น่าเสียดายที่มีผู้ชายเพียงส่วนน้อยจาก 70,000 คนที่เข้ารับการผ่าตัดทุกปีได้รับประโยชน์จากการสแกนเพื่อวางแผนการผ่าตัดก่อนทำการผ่าตัด หวังว่านโยบายนี้จะเปลี่ยนไป

เนื่องจากสถานการณ์ทางกายวิภาคที่ระบุไว้ข้างต้น โดยเฉลี่ยแล้ว มะเร็งจะยังคงอยู่ในร่างกายของผู้ป่วยตั้งแต่ 10% ถึง 50% ของเวลาทั้งหมด ระยะขอบที่เป็นบวกอาจมาสู่ความสนใจของผู้ป่วยก่อนสองสามวันหลังจากการผ่าตัด หลังจากการกำจัด ต่อมลูกหมากจะถูกวิเคราะห์ในห้องปฏิบัติการโดยแพทย์เฉพาะทางที่เรียกว่าผู้ชำนาญพยาธิวิทยา ต่อมลูกหมากถูกเตรียมสำหรับการประเมินด้วยกล้องจุลทรรศน์ก่อนโดยหย่อนลงในขวดหมึกเพื่อให้ครอบคลุมชั้นนอกของต่อม จากนั้นต่อมจะถูกหั่นในแนวนอนเป็นพื้นที่บาง ๆ โดยให้ความสนใจเป็นพิเศษกับบริเวณต่อมที่เป็นมะเร็ง หากตรวจพบเนื้องอก “ชน” กับบริเวณที่มีหมึก แสดงว่ามีดผ่าตัดของศัลยแพทย์ตัดผ่านเนื้องอกระหว่างการผ่าตัด โดยทิ้งเนื้องอกไว้ในร่างกายของผู้ป่วย

การมีมาร์จิ้นที่เป็นบวกอาจมีความรุนแรงมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับคะแนน Gleason และขอบเขตของระยะขอบ ข้อมูลล่าสุดจากฝรั่งเศสชี้ให้เห็นว่าความเสี่ยงของการเกิดซ้ำของมะเร็งในอนาคตในผู้ชายที่มีการผ่าตัดต่อมลูกหมากที่มีระยะขอบเป็นบวกนั้นขึ้นอยู่กับขอบเขตของระยะขอบ โดยมีการกลับเป็นซ้ำตั้งแต่ประมาณ 12% สำหรับระยะขอบน้อยกว่า 3 มม. ถึง 54% สำหรับระยะขอบมากกว่า 3 มม. . อย่างไรก็ตาม เมื่อคะแนน Gleason สูงขึ้น หรือหากอัตรากำไรขั้นต้นเป็นบวก ความเสี่ยงของการกำเริบในอนาคตอาจสูงถึง 100%

การรักษาเพิ่มเติมเมื่อระยะขอบเป็นบวก

การตัดสินใจเลือกการรักษาเพิ่มเติมหลังการผ่าตัดเมื่อระยะขอบเป็นบวกอาจเป็นเรื่องที่ท้าทาย ทางเลือกหนึ่งคือการสังเกตสถานการณ์ในขณะที่ติดตามระดับ PSA อย่างใกล้ชิด แนวทางนี้น่าสนใจยิ่งขึ้นเมื่อคะแนน Gleason ต่ำกว่าและมีระยะขอบที่เป็นบวกน้อยกว่า ผู้ชายที่ยังคงอยู่ในการให้อภัยสามารถหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการรักษาจากการฉายรังสีได้ทั้งหมด ในยุคของเทคโนโลยีที่ก้าวหน้าอย่างรวดเร็วนี้ ผู้ชายที่เข้ารับการรักษาล่าช้าสำหรับ PSA ที่เพิ่มขึ้นหลายปีตามถนนอาจ “ปู่” เข้าสู่ยุคของการบำบัดที่ดีขึ้นซึ่งเป็นพิษน้อยลงและมีประสิทธิภาพมากขึ้น

สำหรับผู้ชายที่ตัดสินใจติดตามการสังเกต การตรวจ PSA ควรทำด้วยเทคโนโลยีอัลตราไวโอเลต จากนั้น หาก PSA เพิ่มขึ้น การรักษาสามารถเริ่มต้นได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น โดยที่ PSA ยังน้อยกว่า 0.1 อัตราการรักษาจะดีที่สุดเมื่อเริ่มการรักษาที่ระดับ PSA ที่ต่ำกว่า

เมื่อขอบของการผ่าตัดเป็นบวก การศึกษาหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าการฉายรังสีทันทีไปยังโพรงในต่อมลูกหมากจะลดอัตราการกำเริบของโรคและอาจช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต 10 ปีได้เล็กน้อย อย่างไรก็ตาม เนื่องจากผู้ชายเพียง 50% เท่านั้นที่จะกำเริบ การรอหลักฐานการเพิ่มขึ้นของ PSA ก่อนเริ่มฉายรังสีอาจเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผล โดยทั่วไป กระบวนการติดตามประกอบด้วยการตรวจสอบ PSA ทุก 3 เดือน การแผ่รังสีจะเกิดขึ้นหาก PSA สูงกว่า 0.1 หรือ 0.2

การฉายรังสีเป็นการรักษาที่พบบ่อยที่สุดสำหรับการจัดการอาการกำเริบในท้องถิ่นหลังการผ่าตัด แม้ว่าการฉายรังสีมักจะได้ผล แต่ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของการแพร่กระจายด้วยกล้องจุลทรรศน์นอกโพรงในร่างกายของต่อมลูกหมากในส่วนอื่นของร่างกาย การฉายรังสีไปยังโพรงในร่างกายเพียงอย่างเดียวจะไม่สามารถรักษาได้หากโรคได้แพร่กระจายไป น่าเสียดายที่การตัดสินใจขั้นสุดท้ายเกี่ยวกับการมีอยู่หรือไม่มีการแพร่กระจายด้วยกล้องจุลทรรศน์ไม่สามารถแน่ใจได้ ไม่มีเทคโนโลยีใดในปัจจุบันที่สามารถตรวจหาโรคด้วยกล้องจุลทรรศน์ได้อย่างแม่นยำ 100%

ผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ได้เรียนรู้จากประสบการณ์ว่าการแพร่กระจายด้วยกล้องจุลทรรศน์มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นเมื่อคะแนน Gleason สูงและเมื่อขอบการผ่าตัดในเชิงบวกมีมากขึ้น ในสถานการณ์เช่นนี้ ควรมีการขยายขอบเขตการแผ่รังสีให้ครอบคลุมต่อมน้ำเหลือง แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนบำบัดด้วย Lupron

มาร์จิ้นบวกหลายค่า

การเฝ้าระวังมะเร็งต่อมลูกหมากโดยไม่ได้รับการรักษาทันทีไม่เหมาะสำหรับผู้ชายที่มีระยะขอบทางบวกหลายจุด ระยะขอบหลายระยะมักหมายความว่ามะเร็งเดิมมีขนาดใหญ่และมีคุณภาพสูง โปรแกรมเฝ้าระวังในสถานการณ์นี้ไม่เหมาะสมเนื่องจากมะเร็งที่ลุกลามมักจะเกิดขึ้นอีกในบางจุด การรักษาที่ล่าช้าจะช่วยให้มีเวลามากขึ้นสำหรับการเติบโตและการแพร่กระจายของมะเร็ง

ผู้ชายที่มีกำไรหลายส่วนหลังการผ่าตัดควรได้รับการจัดการด้วยวิธีการรักษาหลายรูปแบบซึ่งรวมถึงการฉายรังสี การบำบัดด้วยฮอร์โมน และอาจรวมถึงการบำบัดด้วยเคมีบำบัด โดยพื้นฐานแล้ว ถึงเวลาที่ต้องใช้ความพยายามขั้นสุดท้ายเพื่อรักษาโรค ผู้เชี่ยวชาญมีความแตกต่างอย่างมากกับโปรโตคอลที่แน่นอนที่จะแนะนำ อย่างไรก็ตาม โดยทั่วไป โปรแกรมการรักษามักจะเลียนแบบวิธีการจัดการโรคที่มีความเสี่ยงสูงและเพิ่งได้รับการวินิจฉัย (ดูด้านล่าง) โปรแกรมการสืบสวนกำลังมองหาการเพิ่มสารฮอร์โมนที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น เช่น Xtandi หรือ Zytiga หรือการเพิ่มเคมีบำบัด 4-6 รอบกับ Taxotere เพื่อดูว่าอัตราการรักษาจะดีขึ้นอีกหรือไม่

ทางที่ดีควรรอสองสามเดือนหลังการผ่าตัดก่อนเริ่มการรักษา ซึ่งจะให้เวลาในการรักษา และหวังว่าจะช่วยให้ระบบควบคุมปัสสาวะฟื้นฟูก่อนเริ่มการรักษาได้ ความล่าช้าต่อไป ด้วยความหวังว่าการแข็งตัวของอวัยวะเพศจะกลับมาทำงานอีกครั้ง ซึ่งเป็นกระบวนการที่อาจต้องใช้เวลาถึงสองปี มักจะไม่รอบคอบ สมมติว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ไม่คาดคิด การบำบัดด้วยฮอร์โมนด้วย Lupron และ Casodex จะเริ่มต้นและดำเนินต่อไปเป็นเวลา 12-18 เดือน (การรักษาด้วยฮอร์โมนมีความเกี่ยวข้องกับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้หลายอย่าง ซึ่งบางส่วนสามารถบรรเทาได้ด้วยการใช้ยา การรับประทานอาหาร และการออกกำลังกาย) ควรปรึกษากับนักบำบัดด้วยรังสีที่มีประสบการณ์ ซึ่งมีประสบการณ์ในการรักษาต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานด้วย ได้รับ

คำแนะนำปกติสำหรับผู้ชายที่มีระยะขอบในเชิงบวกหลายประการคือการเริ่มการรักษาด้วยรังสีที่มุ่งไปที่โพรงในร่างกายของต่อมลูกหมากและต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน โหนดอุ้งเชิงกรานเป็นจุดกระโดดจุดแรกสำหรับมะเร็งหากมีการแพร่กระจาย การแผ่รังสีจะเริ่มขึ้นประมาณ 60 วันหลังจากการเริ่มต้นของ Lupron และ Casodex

หลังจากการฉายรังสีและฮอร์โมนบำบัดเสร็จสิ้น จำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง มีการตรวจสอบระดับฮอร์โมนเพศชายและ PSA ทุก ๆ สามเดือนเป็นเวลาสองปี จากนั้นทุก ๆ หกเดือนสำหรับสามปีถัดไป การตรวจสอบฮอร์โมนเพศชายสามารถหยุดได้เมื่อระดับปกติกลับมา ผู้ชายทุกคนที่ได้รับรังสี แม้แต่คนที่ได้รับการรักษาแล้ว จะต้องได้รับการตรวจติดตามประจำปีตลอดชีวิต เนื่องจากความเสี่ยงของเนื้องอกทุติยภูมิที่เกิดจากการฉายรังสีในกระเพาะปัสสาวะหรือไส้ตรง แม้ว่าเนื้องอกประเภทนี้จะพบได้ยาก แต่การตรวจพบแต่เนิ่นๆ จะนำไปสู่การรักษาที่เป็นพิษน้อยกว่าและมีประสิทธิภาพมากกว่า