Cryptogenic Stroke: โรคหลอดเลือดสมองที่ไม่ทราบสาเหตุ

เมื่อมีคนเป็นโรคหลอดเลือดสมอง หมายความว่าเนื้อเยื่อสมองบางส่วนของพวกเขาเสียชีวิต โรคหลอดเลือดสมองมักเกิดจากการหยุดชะงักของการไหลเวียนของเลือดไปยังส่วนหนึ่งของสมอง ปัญหาหลอดเลือดทั่วไปที่อาจนำไปสู่โรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ ลิ่มเลือดหรือปัญหาเกี่ยวกับหลอดเลือดในสมอง เช่น โป่งพองหรืออักเสบ

หลังจากที่คนๆหนึ่งเป็นโรคหลอดเลือดสมอง แพทย์จะพยายามหาสาเหตุที่เฉพาะเจาะจง เนื่องจากสาเหตุที่แท้จริงของโรคหลอดเลือดสมองมักเป็นตัวกำหนดวิธีการรักษาที่ดีที่สุด อย่างไรก็ตาม มากถึง 40% ของเวลานั้น ไม่สามารถระบุสาเหตุเฉพาะสำหรับโรคหลอดเลือดสมองได้ โรคหลอดเลือดสมองที่ยังไม่ทราบสาเหตุหลังจากการประเมินอย่างละเอียดถี่ถ้วนเรียกว่าโรคหลอดเลือดสมองตีบ (cryptogenic stroke) (คำว่า “cryptogenic” หมายความว่าสาเหตุนั้นคลุมเครือหรือทำให้งงงวย)แล้ว

เมื่อ Strokes เรียกว่า Cryptogenic?

หลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมอง บางครั้งอาจเป็นเรื่องยากที่จะระบุได้ว่าการหยุดชะงักของปริมาณเลือดในสมองนั้นเกิดจากลิ่มเลือดที่ก่อตัวขึ้นในตำแหน่ง (ลิ่มเลือดอุดตัน) ลิ่มเลือดที่เดินทางไปยังสมองจากที่อื่น (embolus) หรือบางส่วน ปัญหาหลอดเลือดอื่น ๆ

โรคหลอดเลือดสมองไม่ควรเรียกว่า cryptogenic จนกว่าการประเมินทางการแพทย์อย่างเต็มรูปแบบไม่สามารถเปิดเผยสาเหตุเฉพาะได้ โดยทั่วไป การประเมินดังกล่าวควรรวมถึงการถ่ายภาพสมอง (ด้วยการสแกน CT scan หรือ MRI scan) การถ่ายภาพหลอดเลือดที่ส่งไปยังสมอง (การศึกษา carotid duplex หรือ transcranial Doppler) อาจเป็น angiography และการทดสอบในห้องปฏิบัติการจำนวนหนึ่งเพื่อทดสอบเลือด กลูโคส การทำงานของไต การทำงานของเกล็ดเลือด และการทำงานของการแข็งตัวของเลือด (PT/PTT/INR)แล้วแล้ว

นอกจากนี้ควรทำการศึกษา echocardiographic ของหัวใจโดยมองหาแหล่งที่มาของหัวใจที่อาจเกิดขึ้นของเส้นเลือดอุดตัน แหล่งที่มาของหัวใจดังกล่าวรวมถึงลิ่มเลือดในหัวใจ (โดยปกติในเอเทรียมด้านซ้าย) สิทธิบัตร foramen ovale (PFO) หลอดเลือดโป่งพองของผนังกั้นห้องบน ภาวะหัวใจห้องบน หรือ mitral valve prolapse (MVP)

มีสาเหตุที่เป็นไปได้หลายประการของการเกิด cryptogenic stroke และผู้ที่ถูกระบุว่ามีโรคหลอดเลือดสมองตีบก็คือกลุ่มที่ต่างกัน เมื่อวิทยาศาสตร์การแพทย์พัฒนาขึ้น และความสามารถของเราในการระบุสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองก็ดีขึ้นด้วย จำนวนผู้ที่กล่าวกันว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบตันได้เริ่มลดลง อย่างไรก็ตาม “cryptogenic stroke” ยังคงเป็นการวินิจฉัยที่พบบ่อยแล้วแล้ว

ใครบ้างที่ได้รับ Cryptogenic Stroke?

รายละเอียดของผู้ที่ได้รับความเดือดร้อนจากโรคหลอดเลือดสมองตีบโดยทั่วไปจะเหมือนกับผู้ที่ได้รับความเดือดร้อนจากจังหวะของสาเหตุที่ระบุได้ พวกเขามักจะเป็นผู้สูงอายุที่มีปัจจัยเสี่ยงโดยทั่วไปสำหรับโรคหัวใจและหลอดเลือด

จังหวะ Cryptogenic มองเห็นได้เท่าเทียมกันในผู้ชายและผู้หญิง อาจพบได้บ่อยในคนผิวดำและชาวละติน ในขณะที่โรคหลอดเลือดสมองตีบในคนที่อายุน้อยกว่า (อายุต่ำกว่า 50 ปี) ได้รับความสนใจอย่างมากจากแพทย์และจากนักวิจัย ผลการศึกษาชี้ว่าการกระจายอายุที่แท้จริงของโรคหลอดเลือดสมองตีบตันนั้นเหมือนกันกับโรคหลอดเลือดสมองที่ไม่เข้ารหัสลับแล้วกล่าวคือ ความสามารถในการระบุสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองในคนอายุน้อยก็ใกล้เคียงกันกับในผู้สูงอายุ

แนวโน้มหลังจาก Cryptogenic Stroke

โดยทั่วไป การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบดูเหมือนจะค่อนข้างดีกว่าสำหรับจังหวะที่ไม่เข้ารหัสลับ โดยทั่วไป จังหวะเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะมีขนาดเล็กกว่าจังหวะที่ไม่เข้ารหัส และการพยากรณ์โรคในระยะยาวค่อนข้างดีกว่า อย่างไรก็ตาม อัตราสองปีของการเกิดซ้ำของโรคหลอดเลือดสมองหลังจากโรคหลอดเลือดสมองตีบ เฉลี่ย 15% ถึง 20%แล้วแล้ว

เนื่องจากการรักษาเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมองตีบกำเริบขึ้นอยู่กับสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง (ยาต้านการแข็งตัวของเลือดด้วยวาร์ฟารินหลังเส้นเลือดอุดตัน การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดด้วยแอสไพรินหรือโคลพิโดเกรลหลังโรคหลอดเลือดสมองตีบ) การรักษาที่ดีที่สุดหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดในสมองอุดตันไม่ชัดเจน ฉันทามติในหมู่ผู้เชี่ยวชาญ ณ จุดนี้ อย่างไรก็ตาม โน้มเอียงไปที่การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดแล้วแล้ว

การโต้เถียง PFO

ประเด็นที่ขัดแย้งกันมากขึ้นประการหนึ่งของจังหวะการเข้ารหัสลับคือคำถามที่ว่ามักเกิดจากสิทธิบัตร foramen ovale (PFO) ซึ่งเป็น “รู” ในกะบังระหว่างด้านขวาและด้านซ้ายของหัวใจ ไม่ต้องสงสัยเลยว่าจังหวะการเข้ารหัสบางอย่างเกิดจากลิ่มเลือดที่ข้าม PFO และเดินทางไปยังสมอง อย่างไรก็ตาม ปรากฏการณ์นี้ค่อนข้างหายาก ในขณะที่ PFO นั้นพบได้บ่อยมาก (PFO สามารถระบุได้ถึง 25% ของบุคคลทั้งหมดโดยการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ)

อาจเป็นเพราะเหตุนี้ การศึกษาที่ประเมินผลประโยชน์ที่เป็นไปได้ของการใช้อุปกรณ์ปิด PFO ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดสมองตีบตันจึงน่าผิดหวัง ไม่พบการลดลงของจังหวะที่ตามมา ในเวลาเดียวกัน ขั้นตอนที่ใช้ในการปิด PFOs ทำให้ผู้ป่วยมีผลข้างเคียงที่ร้ายแรงแล้ว

อย่างไรก็ตาม งานวิจัยบางชิ้นชี้ให้เห็นว่าโดยการใช้การศึกษา transcranial Doppler ร่วมกับการศึกษาแบบฟองสบู่ แพทย์สามารถเริ่มตรวจหาผู้ป่วยเฉพาะรายที่อาจเกิดจากโรคหลอดเลือดสมองตีบตันโดย PFO จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินว่าการปิด PFO จะลดจังหวะที่ตามมาในกลุ่มย่อยของผู้ป่วยหรือไม่แล้วแล้ว

ณ จุดนี้ ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่พบว่ามีเหตุผลที่จะทำการปิด PFO ในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 60 ปีที่มีโรคหลอดเลือดสมองตีบตันและการศึกษา Doppler ที่น่าสงสัย อย่างไรก็ตาม เป็นที่เชื่อกันว่าการปิด PFOs ตามปกติในบุคคลอื่นที่มีโรคหลอดเลือดสมองตีบตันไม่สามารถพิสูจน์ได้ในปัจจุบัน American Academy of Neurology ในปี 2559 เตือนไม่ให้เสนอการปิด PFO เป็นประจำแก่ผู้ที่ประสบกับโรคหลอดเลือดสมองตีบแล้วแล้ว

ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วและ Cryptogenic Stroke

ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วเป็นสาเหตุที่รู้จักกันดีของโรคหลอดเลือดสมองตีบ และโดยทั่วไปผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วต้องได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด หลักฐานแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยกลุ่มน้อยที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบจากการเข้ารหัสอาจมีภาวะหัวใจห้องบน “ไม่แสดงอาการ” นั่นคือตอนของภาวะหัวใจห้องบนที่ไม่ก่อให้เกิดอาการสำคัญและดังนั้นจึงไม่เป็นที่รู้จักแล้วแล้ว

นอกจากนี้ยังมีข้อมูลที่ชี้ให้เห็นว่าการตรวจติดตามการเต้นของหัวใจในระยะยาวอาจมีประโยชน์ในการระบุภาวะหัวใจห้องบนที่ไม่แสดงอาการในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบ ในผู้ป่วยเหล่านี้ น่าจะเป็นเช่นเดียวกับในผู้ป่วยรายอื่นๆ ที่มีภาวะหัวใจห้องบนแล้วแล้ว

ด้วยเหตุผลนี้ การตรวจติดตามผู้ป่วยนอกควรดำเนินการกับผู้ที่มีโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน เพื่อค้นหาตอนของภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว

ในคนส่วนน้อยจำนวนมากที่เป็นโรคหลอดเลือดสมอง ไม่สามารถระบุสาเหตุที่เฉพาะเจาะจงได้หลังจากการประเมินทางการแพทย์อย่างละเอียดถี่ถ้วน แม้ว่าผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบตันดังกล่าวมักมีการพยากรณ์โรคได้ดีกว่าผู้ที่พบสาเหตุที่ชัดเจน แต่พวกเขาควรได้รับความสนใจเป็นพิเศษเพื่อค้นหาสาเหตุที่เป็นไปได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ความเป็นไปได้ของ foramen ovale หรือภาวะหัวใจห้องบน (atrial fibrillation)