การรับประกันภัยหลังการเรียกร้องคืออะไร?

การรับประกันภัยหลังการเคลมเกิดขึ้นเมื่อบริษัทประกันภัยยอมรับคำขอรับความคุ้มครอง จากนั้นรอจนกว่าผู้ถือกรมธรรม์จะยื่นคำร้องเพื่อประเมินความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการคุ้มครองผู้ถือกรมธรรม์รายนั้น ๆ หรือไม่ และเมื่อใด การรับประกันภัยหลังการเคลมสามารถเกิดขึ้นได้กับประกันประเภทใดก็ได้ รวมถึงการประกันสุขภาพ

พื้นฐานการพิจารณารับประกันภัยทางการแพทย์

เพื่อให้เข้าใจการรับประกันหลังการเคลม คุณต้องเข้าใจก่อนว่าการรับประกันภัยทางการแพทย์ทำงานอย่างไรโดยทั่วไป แนวคิดพื้นฐานคือบริษัทประกันภัยต้องการลดความเสี่ยงโดยการประเมินประวัติการรักษาพยาบาลของผู้ยื่นคำขออย่างละเอียดถี่ถ้วน หรือในกรณีของกลุ่มนายจ้างโดยการประเมินประวัติการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของกลุ่ม

การรับประกันภัยทางการแพทย์ช่วยให้ผู้ประกันตนปฏิเสธผู้สมัครทั้งหมด ไม่รวมเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหรือเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นตามประวัติทางการแพทย์

ในปี 2014 พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) ได้ยุติการรับประกันภัยทางการแพทย์สำหรับแผนประกันสุขภาพที่สำคัญส่วนบุคคล/ครอบครัวและกลุ่มย่อย ขณะนี้บุคคลถูกจำกัดให้ลงทะเบียนในความคุ้มครองเฉพาะในช่วงการลงทะเบียนแบบเปิดหรือช่วงการลงทะเบียนพิเศษที่เกิดจากเหตุการณ์ที่เข้าเงื่อนไข แต่บริษัทประกันไม่สามารถใช้ประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัครในทางใดทางหนึ่งเมื่อพิจารณาคุณสมบัติสำหรับความคุ้มครองหรือในการดำเนินการเรียกร้อง

เนื่องจากพระราชบัญญัติการเคลื่อนย้ายและความรับผิดชอบในการประกันสุขภาพ (HIPAA) แผนประกันสุขภาพกลุ่มเล็กจึงได้รับการรับประกันแล้ว แต่บริษัทประกันในหลายรัฐสามารถเรียกเก็บเบี้ยประกันที่แตกต่างกันไปตามประวัติการรักษาโดยรวมของกลุ่ม และพนักงานที่ไม่ได้รับความคุ้มครองอย่างต่อเนื่องก่อนอาจต้องเผชิญกับระยะเวลารอก่อนที่จะได้รับความคุ้มครองสำหรับอาการที่มีอยู่ก่อน

ภายใต้ ACA จะไม่มีการอนุญาตอีกต่อไป ค่าเบี้ยประกันภัยสำหรับกลุ่มเล็กไม่ได้อิงตามประวัติการรักษาของกลุ่ม และไม่มีระยะเวลารอตามเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วอีกต่อไป (สำหรับแผนกลุ่มเล็กหรือกลุ่มใหญ่)

การรับประกันภัยทางการแพทย์ยังคงใช้อยู่ อย่างไรก็ตาม สำหรับแผนประกันสุขภาพระยะสั้น Medigap จะวางแผนหลังจากสิ้นสุดระยะเวลาการลงทะเบียนขั้นต้นของบุคคลนั้น (บางรัฐห้ามไว้ และมีบางสถานการณ์ที่กระตุ้นระยะเวลาการลงทะเบียนพิเศษที่มีสิทธิ์ออกใบรับรอง) และแผนสุขภาพกลุ่มใหญ่ (หมายถึงพนักงาน 51 คนขึ้นไปในรัฐส่วนใหญ่ แม้ว่าแคลิฟอร์เนีย โคโลราโด นิวยอร์ก และเวอร์มอนต์จะกำหนดกลุ่มใหญ่เป็นพนักงาน 101 คนขึ้นไป)

โปรดทราบว่าการรับประกันทางการแพทย์สำหรับแผนกลุ่มใหญ่ใช้กับประวัติการเรียกร้องโดยรวมของกลุ่ม มากกว่าที่จะนำไปใช้กับสมาชิกแต่ละคนในกลุ่ม การรับประกันภัยทางการแพทย์ยังใช้สำหรับกรมธรรม์ประกันชีวิตและความทุพพลภาพ

การรับประกันภัยหลังการเรียกร้องต่างกันอย่างไร

บริษัทประกัน Medigap และบริษัทประกันสุขภาพกลุ่มใหญ่มักจะตรวจสอบวิเคราะห์สถานะที่ส่วนหน้า ณ เวลาที่ส่งใบสมัคร กระบวนการที่บริษัทประกัน Medigap ใช้นั้นรวมถึงการรวบรวมข้อมูลจากผู้สมัคร แพทย์ของผู้สมัคร และฐานข้อมูลร้านขายยา

กระบวนการประเภทนี้มักใช้ในตลาดทางการแพทย์ที่สำคัญแต่ละแห่ง ก่อนที่ ACA จะยกเลิกประวัติทางการแพทย์อันเป็นปัจจัยที่ผู้ประกันตนสามารถใช้ได้ ไม่ใช่เรื่องแปลกที่บริษัทประกันภัยจะใช้เวลาหลายวันหรือหลายสัปดาห์ในการพิจารณาว่าจะรับผู้สมัครหรือไม่ และหากเป็นเช่นนั้น จะไม่รวมเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหรือเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นตามประวัติทางการแพทย์

แต่บริษัทประกันบางรายอาศัยการรับประกันภัยบางส่วนหรือทั้งหมดหลังการเคลม ซึ่งเป็นแนวทางหลักในการรอและดู การออกนโยบายโดยอิงจากประวัติสุขภาพของผู้ยื่นคำขอโดยสรุป แต่ขอสงวนสิทธิ์ในการขอเวชระเบียนในภายหลัง ถ้า และเมื่อมีการยื่นคำร้อง

เมื่อถึงจุดนั้น หากผู้ประกันตนพบหลักฐานว่าผู้ยื่นคำร้องไม่เป็นความจริงทั้งหมดเกี่ยวกับประวัติการรักษา กรมธรรม์ก็อาจเพิกถอนได้ ภายใต้ ACA การยกเลิกจะจำกัดเฉพาะกรณีของการฉ้อโกงหรือการสื่อให้เข้าใจผิดโดยเจตนา และประวัติทางการแพทย์ไม่ได้เป็นปัจจัยอีกต่อไป

แผนสุขภาพระยะสั้นและการรับประกันภัยหลังการเรียกร้อง

แผนประกันสุขภาพระยะสั้นไม่อยู่ภายใต้ข้อบังคับของ ACA และส่วนใหญ่มักจะพึ่งพาการรับประกันภัยหลังการเคลม แผนเหล่านี้มักมีขั้นตอนง่ายๆ สั้นๆ ซึ่งรวมถึงคำถามใช่/ไม่ใช่จำนวนหนึ่งเกี่ยวกับภาวะทางการแพทย์ที่ร้ายแรง ดัชนีมวลกาย (BMI) การตั้งครรภ์ ฯลฯ

ตราบใดที่ผู้สมัครระบุว่าไม่มีเงื่อนไขใด ๆ ที่ระบุไว้ กรมธรรม์ก็สามารถออกได้ทันทีในวันถัดไป โดยบริษัทประกันภัยไม่ดำเนินการใดๆ เพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลที่ผู้สมัครให้มานั้นถูกต้อง ซึ่งช่วยให้ผู้ประกันตนเริ่มเก็บเบี้ยประกันได้ทันที และยังช่วยให้ผู้ขอประกันอุ่นใจได้เมื่อรู้ว่าตนเป็นผู้ประกันตนในทันที

ยกเว้นว่ามีการจับที่สำคัญมาก: หากและเมื่อมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน บริษัท ประกันสามารถย้อนกลับไปดูเวชระเบียนของบุคคลนั้นเพื่อพิจารณาว่าการเรียกร้องนั้นเกี่ยวข้องกับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหรือไม่ แผนสุขภาพระยะสั้นส่วนใหญ่มีข้อความครอบคลุมซึ่งระบุว่าไม่รวมเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

ก่อนมี ACA บริษัทประกันทางการแพทย์รายใหญ่แต่ละรายที่อาศัยการยกเว้นตามเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนมักจะระบุการยกเว้นที่แน่นอน ตัวอย่างเช่น อาจมีการออกนโยบายกับผู้ขับขี่ที่ระบุว่าจะไม่ครอบคลุมการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับเข่าซ้ายของบุคคลนั้น แต่ในตลาดระยะสั้น แผนมักจะได้รับการยกเว้นแบบครอบคลุมสำหรับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว บริษัท ประกันเหล่านี้ต้องพึ่งพาการรับประกันภัยหลังการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนพวกเขาจึงไม่จำเป็นต้องรู้ว่าเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนเป็นอย่างไรเมื่อบุคคลลงทะเบียนครั้งแรก ผู้สมัครที่ตอบว่า “ใช่” สำหรับคำถามด้านสุขภาพบางข้อในใบสมัครมักจะถูกปฏิเสธโดยสิ้นเชิง แต่ผู้สมัครที่มีเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนอย่างร้ายแรงน้อยกว่าที่หลากหลายสามารถตอบ “ไม่” ตามความเป็นจริงสำหรับคำถามประวัติทางการแพทย์ทั้งหมดในใบสมัครประกันสุขภาพระยะสั้นได้

การยกเว้นแบบครอบคลุมหมายความว่าบริษัทประกันจะไม่จ่ายค่าสินไหมทดแทนใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้วที่บุคคลนั้นมีอยู่ แม้ว่าจะไม่มีนัยสำคัญพอที่จะส่งผลให้ใบสมัครถูกปฏิเสธก็ตาม

หากและเมื่อบุคคลนั้นมีการเรียกร้อง บริษัทประกันสุขภาพระยะสั้นจะขอเวชระเบียนของบุคคลนั้นเพื่อพิจารณาว่าการเรียกร้องนั้นเกี่ยวข้องกับสภาพที่มีอยู่ก่อนหรือไม่ หากเป็นเช่นนั้น การเรียกร้องจะถูกปฏิเสธ

วิธีหลีกเลี่ยงการรับประกันหลังการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

ปัญหากับการรับประกันภัยหลังการเคลมเป็นวิธีที่สามารถส่งผลให้พรมถูกดึงออกจากใต้บุคคลที่เชื่อว่าพวกเขามีกำลังครอบคลุมแน่นหนา พวกเขาทำตามขั้นตอนเพื่อทำประกัน และเมื่อพวกเขาต้องการมากที่สุด พวกเขาอาจพบว่าการเรียกร้องของพวกเขาถูกปฏิเสธ – หรือความคุ้มครองของพวกเขาถูกยกเลิกโดยสิ้นเชิง – อันเป็นผลมาจากสิ่งที่ผู้ประกันตนพบในระหว่างกระบวนการรับประกันหลังการเคลม

สำหรับผู้ที่ไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนระดับพรีเมียม แผนประกันสุขภาพระยะสั้นจะมีราคาไม่แพงกว่าแผนตามมาตรฐาน ACA (โปรดทราบว่าเมื่อใช้ American Rescue Plan แล้ว ผู้คนจำนวนมากขึ้นมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนแบบพรีเมียม) แต่นอกเหนือจากผลประโยชน์ที่แข็งแกร่งน้อยกว่าที่ได้รับจากแผนระยะสั้นแล้ว การรับประกันภัยหลังการเคลมเห็นได้ชัดว่าเป็นข้อเสียเปรียบที่ร้ายแรง

เนื่องจากผู้สมัครมักไม่ทราบวิธีการทำงาน พวกเขาอาจถือว่าพวกเขามีความคุ้มครองเพียงพอและยกเลิกการลงทะเบียนในแผนที่จะครอบคลุมเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้วจริง ๆ (และเงื่อนไขที่ตามมาที่อาจเกี่ยวข้องกับเงื่อนไขก่อนหน้า) เพียงค้นหา เมื่อสายเกินไปที่พวกเขาไม่มีความคุ้มครองที่พวกเขาต้องการจริงๆ

วิธีที่ดีที่สุดในการหลีกเลี่ยงการรับประกันการรับประกันหลังการเคลมคือการทำให้แน่ใจว่าหากคุณซื้อประกันสุขภาพของคุณเอง เป็นแผนที่สอดคล้องกับ ACA แผนนี้สามารถซื้อได้จากการแลกเปลี่ยนในรัฐของคุณ หรือแผนการรักษาหลักที่ซื้อโดยตรงจากบริษัทประกันภัย เนื่องจาก ACA นโยบายเหล่านี้จึงไม่ใช้การรับประกันทางการแพทย์อีกต่อไป—หลังการเรียกร้องหรือในเวลาที่สมัคร

ภายใต้กฎที่ฝ่ายบริหารของทรัมป์ได้ข้อสรุปในปี 2561 แผนประกันสุขภาพระยะสั้นได้รับอนุญาตให้มีระยะเวลาสูงสุด 364 วัน และสามารถต่ออายุได้เป็นระยะเวลารวมสูงสุดสามปี แต่ประมาณครึ่งหนึ่งของรัฐมีกฎเกณฑ์ที่เข้มงวดกว่า และบริษัทประกันภัยหลายแห่งที่เสนอแผนระยะสั้นได้เลือกที่จะจำกัดระยะเวลาของแผนเพิ่มเติม ความพร้อมของแผนจะแตกต่างกันไปในแต่ละพื้นที่

ในพื้นที่ที่คุณจะได้รับแผนสุขภาพระยะสั้นซึ่งกินเวลาเกือบหนึ่งปีและสามารถต่ออายุได้สูงสุดถึงสามปี เป็นเรื่องง่ายที่จะเห็นว่าผู้คนอาจสับสนระหว่างแผนระยะสั้นที่มีอยู่กับแผนที่สอดคล้องกับ ACA โดยเฉพาะตอนนี้ ว่าไม่มีบทลงโทษของรัฐบาลกลางสำหรับการพึ่งพาประกันสุขภาพระยะสั้นอีกต่อไป แผนระยะสั้นไม่ถือเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำ ดังนั้นผู้ที่พึ่งพาแผนดังกล่าวระหว่างปี 2014 ถึง 2018 จะต้องถูกปรับตามอาณัติส่วนบุคคล

แต่ตามกฎทั่วไป หากแอปพลิเคชันถามคำถามเกี่ยวกับประวัติสุขภาพของคุณ (นอกเหนือจากการใช้ยาสูบ) แผนจะไม่สอดคล้องกับ ACA หากคุณลงทะเบียนในนั้น โปรดทราบว่าหากคุณมีข้อเรียกร้องในขณะที่คุณอยู่ภายใต้แผนประกัน ผู้ประกันตนมีสิทธิ์ที่จะย้อนประวัติการรักษาของคุณด้วยหวีซี่ละเอียดโดยมองหาเหตุผลที่จะปฏิเสธ การเรียกร้อง