กล้ามเนื้อหัวใจตาย Subendocardial: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายใต้ชั้นกล้ามเนื้อหัวใจตาย (subendocardial myocardial infarction) คือภาวะหัวใจวายซึ่งการตายของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจถูกจำกัดไว้ที่ชั้นในสุดของผนังกระเป๋าหน้าท้องด้านซ้าย ชั้นนี้อยู่ใต้เยื่อบุหัวใจโดยตรง ซึ่งเป็นเยื่อหุ้มบาง ๆ ที่เรียงเป็นแนวห้องหัวใจ ความเสียหายไม่ขยายไปถึงความหนาเต็มของผนังกระเป๋าหน้าท้อง ด้วยเหตุนี้ ภาวะนี้จึงมักเรียกว่าภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (non-transmural infarction) ในทางคลินิกสมัยใหม่ กรณีของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายในชั้นใต้หัวใจส่วนใหญ่ได้รับการรักษาภายใต้การวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบ non-ST-elevation (NSTEMI)

เหตุใด subendocardium จึงมีความเสี่ยง

ชั้นในของผนังหัวใจเป็นบริเวณที่ไวต่อการขาดออกซิเจนมากที่สุด ปัจจัยทางกายวิภาคและสรีรวิทยาหลายประการอธิบายถึงช่องโหว่นี้

• ความดันภายในโพรงด้านซ้ายจะสูงที่สุดในชั้นในของผนัง ดังนั้นแรงตึงของผนังจึงมีมากที่สุดและความต้องการออกซิเจนจึงสูง
• หลอดเลือดขนาดเล็กวิ่งจากพื้นผิวด้านนอกของหัวใจไปทางด้านใน ชั้นในจึงเป็นบริเวณสุดท้ายที่ได้รับเลือดและมีระยะทางในการส่งออกซิเจนที่ไกลที่สุด
• ระหว่างซิสโตล กล้ามเนื้อเกร็งจะบีบอัดหลอดเลือดเล็กๆ ที่อยู่ชั้นใน การไหลเวียนของเลือดส่วนใหญ่ไปยังบริเวณนี้เกิดขึ้นในช่วง diastole
• ชั้นในมีภาชนะค้ำประกันน้อยเมื่อเทียบกับชั้นนอก

เนื่องจากปัจจัยเหล่านี้ ปริมาณเลือดที่ลดลงปานกลางหรือความต้องการออกซิเจนที่เพิ่มขึ้นสามารถทำร้ายชั้นใต้เยื่อบุหัวใจได้ ในขณะที่ชั้นนอกยังคงมีสุขภาพดี ค่า diastole สั้น เช่น อัตราการเต้นของหัวใจเร็วมาก หรือความดันโลหิตค่า diastolic ต่ำ จะทำให้ปัญหาแย่ลง

สาเหตุและกลไกที่ทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายใต้ชั้นกล้ามเนื้อหัวใจตาย

กลไกหลักสองประการที่นำไปสู่ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายใต้ผิวหนัง

กลไกแรกคือปัญหาภายในหลอดเลือดหัวใจหรือที่เรียกว่ากล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดที่ 1 แผ่นโลหะในหลอดเลือดหัวใจแตกหรือสึกกร่อน และเกิดลิ่มเลือด หากลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดแดงเพียงบางส่วน หรือหากอุดตันหลอดเลือดแดงในช่วงเวลาสั้น ๆ แล้วละลายออกไป เฉพาะชั้นในของผนังกระเป๋าหน้าท้องเท่านั้นที่จะเสียหาย การตีบตันอย่างรุนแรงของหลอดเลือดหัวใจหลายเส้นหรือหลอดเลือดหัวใจหลักด้านซ้ายก็ให้ผลเช่นเดียวกัน

กลไกที่สองคือความไม่สมดุลระหว่างปริมาณออกซิเจนและความต้องการออกซิเจน ซึ่งเรียกว่าภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดที่ 2 หลอดเลือดหัวใจตีบอาจจะแคบลงเล็กน้อยหรือเป็นปกติก็ได้ ทริกเกอร์ทั่วไป ได้แก่:

• โรคโลหิตจางรุนแรง
• ความดันโลหิตต่ำหรือช็อตเป็นเวลานาน
• ความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจอย่างรวดเร็ว เช่น ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่มีอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่างอย่างรวดเร็ว
• ตีบวาล์วเอออร์ตาอย่างรุนแรง
• กล้ามเนื้อหัวใจหนาขึ้นอย่างเห็นได้ชัด (ยั่วยวน)
• ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำเนื่องจากโรคปอด
• การติดเชื้อรุนแรง (แบคทีเรีย)
• กล้ามเนื้อกระตุกของหลอดเลือดหัวใจ

ปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน การสูบบุหรี่ คอเลสเตอรอลสูง โรคอ้วน อายุที่มากขึ้น มีประวัติครอบครัวเป็นโรคหัวใจในระยะเริ่มแรก และโรคไตเรื้อรัง

อาการของกล้ามเนื้อหัวใจตาย subendocardial

อาการของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายใต้หัวใจมีความคล้ายคลึงกับอาการของภาวะหัวใจวายประเภทอื่นๆ อาการทั่วไป ได้แก่ ความรู้สึกกดดันหรือแน่นหน้าอก ปวดลามไปที่แขน กราม คอหรือหลัง หายใจไม่สะดวก เหงื่อออก คลื่นไส้ และเหนื่อยล้าผิดปกติ ผู้หญิง ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยโรคเบาหวาน มักรายงานอาการผิดปกติ เช่น หายใจลำบากโดยไม่มีอาการเจ็บหน้าอก รู้สึกไม่สบายท้องส่วนบน หรือเหนื่อยล้า

ในกล้ามเนื้อหัวใจตายประเภท 2 อาการของโรค เช่น การติดเชื้อหรือโรคโลหิตจาง มักจะรุนแรงกว่าอาการหัวใจวาย

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับประวัติทางคลินิก คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) และการตรวจเลือด

คลื่นไฟฟ้าหัวใจมักจะแสดงภาวะซึมเศร้าของส่วน ST, การผกผันของคลื่น T หรือทั้งสองอย่าง ผลลัพธ์ ECG อาจเป็นปกติในช่วงแรก ดังนั้นการวัดซ้ำๆ จึงมีความสำคัญ การกดทับส่วน ST อย่างกว้างขวางร่วมกับการยกระดับส่วน ST ใน lead aVR อาจบ่งบอกถึงการตีบตันอย่างรุนแรงของหลอดเลือดหัวใจหลักด้านซ้ายหรือหลอดเลือดหัวใจหลายเส้น

โทรโปนินหัวใจเป็นเครื่องหมายเลือดที่สำคัญ การเพิ่มขึ้นและลดลงของโทรโปนินเหนือเปอร์เซ็นไทล์ที่ 99 ของช่วงอ้างอิง พร้อมด้วยสัญญาณของภาวะขาดแคลนออกซิเจน ยืนยันว่ามีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรงพยาบาลหลายแห่งใช้การทดสอบโทรโปนินความไวสูงพร้อมการวัดซ้ำภายในไม่กี่ชั่วโมง หากระดับโทรโปนินอยู่ในภาวะปกติและอาการเจ็บหน้าอกมีลักษณะขาดเลือด การวินิจฉัยจะถือว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่แน่นอนมากกว่ากล้ามเนื้อหัวใจตาย

การทดสอบเพิ่มเติมจะช่วยค้นหาสาเหตุและวัดความเสียหาย:

• การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงสามารถแสดงบริเวณที่มีการเคลื่อนไหวของผนังลดลงและการสูบฉีดของหัวใจ
• การตรวจหลอดเลือดหัวใจแสดงตำแหน่งและความรุนแรงของการตีบของหลอดเลือดแดง
• การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กของหัวใจสามารถแสดงระดับความเสียหายที่แน่นอน และสามารถแยกอาการหัวใจวายออกจากสาเหตุอื่นของการเพิ่มขึ้นของโทรโปนิน เช่น กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ
• การตรวจเลือดเพื่อดูฮีโมโกลบิน การทำงานของไต การทำงานของต่อมไทรอยด์ และการติดเชื้อ สามารถเปิดเผยตัวกระตุ้นให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดที่ 2 ได้

การรักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย subendocardial

การรักษาขึ้นอยู่กับกลไกและความเสี่ยงของผู้ป่วย แพทย์ใช้คะแนนความเสี่ยง เช่น คะแนน GRACE เพื่อตัดสินใจว่าจำเป็นต้องทำหัตถการรุกรานได้เร็วแค่ไหน

สำหรับโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดที่ 1 การรักษามาตรฐานประกอบด้วย:

• ยาต้านเกล็ดเลือด ซึ่งมักจะเป็นแอสไพรินรวมกับยาตัวที่สองในกลุ่มยายับยั้ง P2Y12
• ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น เฮปาริน ในระยะเฉียบพลัน
• ยารักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบและป้องกันหัวใจ เช่น ยาปิดกั้นเบต้า
• ยาสแตตินเพื่อลดคอเลสเตอรอล
• การตรวจหลอดเลือดหัวใจในระยะเริ่มต้นหรือเร่งด่วน ตามด้วยการผ่าตัดใส่ขดลวดหรือบายพาสเมื่อพบรอยโรคที่เหมาะสม

ผู้ป่วยที่มีอาการปวดอย่างต่อเนื่อง จังหวะการเต้นของหัวใจไม่คงที่ หัวใจล้มเหลว หรือการไหลเวียนโลหิตไม่มั่นคง จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบรุกรานทันที ผู้ป่วยรายอื่นๆ มักจะได้รับการตรวจหลอดเลือดภายใน 24 ถึง 72 ชั่วโมง

สำหรับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายประเภท 2 เป้าหมายหลักคือการรักษาที่สาเหตุ ตัวอย่าง ได้แก่ การถ่ายเลือดสำหรับภาวะโลหิตจางรุนแรง การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจอย่างรวดเร็ว การรักษาการติดเชื้อ การให้ออกซิเจนสำหรับภาวะขาดออกซิเจน และการจัดการความดันโลหิตอย่างระมัดระวัง การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดและการตรวจหลอดเลือดจะใช้เฉพาะเมื่อสงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจเท่านั้น

หลังจากระยะเฉียบพลัน ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาเชิงป้องกันระยะยาว การฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ การเลิกสูบบุหรี่ อาหารเพื่อสุขภาพ การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ และการควบคุมความดันโลหิต คอเลสเตอรอล และน้ำตาลในเลือดที่ดี เป็นส่วนสำคัญของแผน

การพยากรณ์โรค

ในระยะสั้น ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตมักจะต่ำกว่าความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหลังจากเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายขนาดใหญ่ เนื่องจากกล้ามเนื้อได้รับความเสียหายน้อยกว่า อย่างไรก็ตามแนวโน้มระยะยาวไม่ได้ดีขึ้น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมักมีอายุมากกว่า มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน และมีอาการป่วยอื่นๆ มากกว่า หลายคนมีอัตราการเกิดภาวะหัวใจวายซ้ำๆ หัวใจล้มเหลว และการเสียชีวิตในระดับสูงในปีต่อๆ มา การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ การรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจอย่างสมบูรณ์ และการบำบัดป้องกันอย่างสม่ำเสมอจะช่วยเพิ่มผลลัพธ์