ภาพรวมของการแบ่งปันต้นทุนการประกันสุขภาพ

การแบ่งปันต้นทุนหมายถึงการที่คุณและบริษัทประกันสุขภาพของคุณจ่ายเงินส่วนหนึ่งของค่ารักษาพยาบาลของคุณในระหว่างปี บริษัทประกันสุขภาพของคุณกำหนดให้คุณต้องจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของคุณ เพื่อป้องกันการใช้งานบริการด้านสุขภาพที่มากเกินไป และเพื่อที่จะรักษาเบี้ยประกันสุขภาพไว้ แผนที่มีการแบ่งปันต้นทุนที่ต่ำกว่า (เช่น ค่าหักลดหย่อน ค่าร่วมจ่าย และค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียทั้งหมดเมื่อคุณต้องการการรักษาพยาบาล) มักจะมีเบี้ยประกันที่สูงกว่า ในขณะที่แผนที่มีการแบ่งปันต้นทุนสูงกว่ามักจะมีเบี้ยประกันที่ต่ำกว่า

การแบ่งปันต้นทุนช่วยลดเบี้ยประกันภัย (เพราะช่วยประหยัดเงินบริษัทประกันสุขภาพของคุณ) ได้สองวิธี ขั้นแรก คุณต้องชำระส่วนหนึ่งของบิล เนื่องจากคุณกำลังแบ่งปันค่าใช้จ่ายกับบริษัทประกันของคุณ พวกเขาจึงจ่ายน้อยลง ประการที่สอง เนื่องจากคุณต้องจ่ายส่วนหนึ่งของบิล คุณจึงมีโอกาสมากที่จะไปพบแพทย์เมื่อคุณต้องการจริงๆ เท่านั้น

มีข้อเสนอการปฏิรูปการดูแลสุขภาพบางข้อที่เรียกร้องให้มีการเปลี่ยนแปลงไปสู่ระบบที่ผู้คนไม่ต้องจ่ายเงินใด ๆ ในเวลาที่พวกเขาได้รับการดูแล แต่ในขณะนี้ การแบ่งปันต้นทุนรวมอยู่ในโครงการประกันสุขภาพที่มีอยู่แทบทุกโครงการในสหรัฐอเมริกา รวมถึงแผนประกันสุขภาพของเอกชน Medicare และแม้แต่ Medicaid (แม้ว่าการแบ่งปันต้นทุนใน Medicaid จะถูกจำกัดเนื่องจากรายได้ของผู้สมัครที่ต่ำ)

รูปแบบการแบ่งปันต้นทุนที่พบบ่อยที่สุดคือ deductibles, copayments และ coinsurance เบี้ยประกันรายเดือนที่คุณจ่ายเพื่อรับประกันสุขภาพไม่ถือเป็นการแบ่งปันต้นทุนประเภทหนึ่ง ลองใช้เวลาสักครู่เพื่อทำความเข้าใจว่าการแบ่งปันต้นทุนแต่ละประเภททำงานอย่างไร:

หักได้

การหักลดหย่อนคือจำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายสำหรับบริการบางอย่างก่อนที่แผนประกันสุขภาพของคุณจะเริ่มครอบคลุมค่าใช้จ่ายของคุณ สำหรับแผนประกันสุขภาพส่วนใหญ่ การหักลดหย่อนจะใช้ได้ปีละครั้ง แม้ว่าอาจมีการหักค่ารักษาพยาบาลและค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์แยกต่างหาก

แผนประกันสุขภาพส่วนใหญ่มีการหักลดหย่อน แต่มีขนาดแตกต่างกันมาก บางแผนมีค่าหักลดหย่อนได้ต่ำถึง $250 หรือ $500 ในขณะที่แผนอื่นๆ มีการหักลดหย่อนได้ดีกว่า $5,000 แต่ต่างจาก coinsurance (ที่อธิบายด้านล่าง) ค่าหักลดหย่อนจะเป็นจำนวนเงินที่กำหนดไว้ล่วงหน้า แทนที่จะเป็นเปอร์เซ็นต์ของบิล พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) จำกัดค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองทั้งหมดสำหรับแผนการรักษาที่สำคัญทั้งหมด (ยกเว้นที่ปู่หรือย่าหรือไม่ได้ควบคุมโดย ACA) ไม่เกิน 8,550 ดอลลาร์ในปี 2564 หักลดหย่อนได้ไม่เกินจำนวนนั้น

เมื่อคุณชำระเงินแบบหักลดหย่อนได้ แผนประกันสุขภาพของคุณจะเริ่มหยิบส่วนหนึ่งของแท็บเป็นอย่างน้อยสำหรับค่ารักษาพยาบาลต่อเนื่องของคุณในช่วงที่เหลือของปี แต่ถ้าแผนประกันสุขภาพของคุณมี copays สำหรับบริการต่างๆ เช่น การไปพบแพทย์หรือใบสั่งยา คุณจะต้องจ่าย copay เหล่านั้นต่อไปจนกว่าจะถึงจำนวนเงินสูงสุดที่ต้องจ่ายสำหรับปีนั้น

หากคุณมี Medicare ดั้งเดิม ส่วน A ของคุณจะหัก 1 ครั้งต่อช่วงผลประโยชน์ แทนที่จะเป็นต่อปี ดังนั้น คุณอาจต้องจ่ายหักลดหย่อนได้มากกว่าหนึ่งรายการในปีนั้น ๆ แต่คุณยังได้รับความคุ้มครองจากการต้องจ่ายค่าลดหย่อนส่วนแรกเป็นสองเท่า หากคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตอนสิ้นปีและยังคงอยู่ในโรงพยาบาลเมื่อวันใหม่ ปีเริ่มต้น

ค่าคอมมิชชั่น

เช่นเดียวกับ deductibles ค่า copayments (หรือที่เรียกว่า copays) เป็นจำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายสำหรับบริการทางการแพทย์บางอย่าง แต่ copays มีแนวโน้มที่จะน้อยกว่า deductibles มาก แผนสุขภาพอาจมีการหักลดหย่อน 1,500 ดอลลาร์ แต่ต้องการเพียง 35 ดอลลาร์เพื่อไปพบแพทย์ดูแลหลัก

ในกรณีนั้น คุณจะต้องจ่าย $35 เพื่อไปหาผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลของคุณ และแผนประกันสุขภาพของคุณจะจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ โดยไม่คำนึงว่าคุณจะได้รับค่าลดหย่อนสำหรับปีหรือไม่ก็ตาม มีแผนสุขภาพบางอย่างที่เริ่มอนุญาตให้มีการจ่าย copays สำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์หลังจากที่มีการหักลดหย่อนตามใบสั่งแพทย์เท่านั้น ในแผนดังกล่าว คุณอาจจ่าย $500 แรกเป็นค่ายาตามใบสั่งแพทย์ จากนั้นจึงเริ่มจ่ายจำนวน copay ที่กำหนดไว้สำหรับใบสั่งยาแต่ละใบ

โดยทั่วไป copays และ deductible จะนำไปใช้กับบริการต่างๆ และจำนวนเงินที่คุณใช้ในการ copays จะไม่นับรวมในการหักลดหย่อน (แต่แผนสุขภาพทั้งหมดแตกต่างกัน ดังนั้นโปรดอ่านรายละเอียดเกี่ยวกับแผนของคุณ) แต่แผนการที่สอดคล้องกับ ACA ทั้งหมดจะนับจำนวนเงินที่คุณใช้จ่ายในการจ่ายร่วมเป็นจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าของแผน และการหักลดหย่อนจะนับรวมยอดใช้จ่ายสูงสุดนั้นด้วย (อย่างไรก็ตาม โปรดทราบว่าจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายในกระเป๋าสำหรับแผน Medicare Advantage ไม่รวมค่าใช้จ่ายที่ต้องซื้อทันทีสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ ซึ่งไม่ได้จำกัดไว้)

และแผนประกันสุขภาพบางแผนมีสิ่งที่พวกเขาเรียกว่า “copay ในโรงพยาบาล” ซึ่งอาจมีมูลค่า 500 เหรียญขึ้นไป แม้ว่าจำนวนนี้จะมากกว่าตามที่เราคิดไว้ว่าสามารถหักลดหย่อนได้ แต่ความแตกต่างก็คือค่าคอมมิชชั่นสามารถประเมินได้หลายครั้งในปี (จนกว่าคุณจะถึงค่าสูงสุดที่ต้องจ่าย) ในขณะที่ค่าลดหย่อน โดยทั่วไปจะได้รับการประเมินเพียงครั้งเดียว แม้ว่าคุณจะเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหลายครั้งก็ตาม (ดังที่ระบุไว้ข้างต้น การทำงานจะแตกต่างออกไปหากคุณมี Medicare Part A)

เงินประกัน

ไม่เหมือน deductibles และ copays การประกัน coinsurance ไม่ใช่จำนวนเงินที่เฉพาะเจาะจง แต่เป็นเปอร์เซ็นต์ของต้นทุนทั้งหมดแทน โดยปกติแล้ว Coinsurance จะเริ่มใช้หลังจากหักค่าลดหย่อนได้ และคุณจะยังคงจ่ายต่อไปจนกว่าจะถึงค่าสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าสำหรับแผนของคุณ Coinsurance มักใช้ไม่ได้กับบริการที่ครอบคลุมด้วย copay

สมมุติว่าแผนของคุณมีค่าลดหย่อน $1,000 และรับประกัน coinsurance ที่ 80/20 โดยมีวงเงินสูงสุดไม่เกิน $4,000 ตอนนี้ สมมติว่าคุณมีการผ่าตัดผู้ป่วยนอกเล็กน้อยซึ่งมีค่าใช้จ่าย 3,000 ดอลลาร์หลังจากที่ใช้อัตราต่อรองของผู้ประกันตนแล้ว และถือเป็นค่ารักษาพยาบาลครั้งแรกของปี (กล่าวคือ คุณยังไม่ได้จ่ายเงินส่วนแรกเพื่อนำไปหักลดหย่อนเมื่อต้นปี) คุณจะต้องจ่าย 1,000 ดอลลาร์แรก (หักลดหย่อนได้) และคุณจะต้องจ่าย 20% ของส่วนที่เหลืออีก 2,000 ดอลลาร์ ซึ่งจะเพิ่มเงิน 400 ดอลลาร์ในใบเรียกเก็บเงินของคุณ ทำให้ยอดรวมที่จ่ายออกจากกระเป๋าสำหรับการผ่าตัดเป็น 1,400 ดอลลาร์ ประกันของคุณจะครอบคลุมอีก 1,600 ดอลลาร์ (80% ของส่วนของบิลที่สูงกว่าค่าหักลดหย่อนของคุณได้)

สมมติว่าคุณประสบอุบัติเหตุร้ายแรงในปลายปีนี้ และจบลงด้วยค่ารักษาพยาบาล 200,000 ดอลลาร์ คุณได้รับการหักลดหย่อนแล้ว ดังนั้นคุณจะตรงไปยัง coinsurance คุณจะต้องจ่าย 20% ของบิล แต่จนกว่าคุณจะจ่าย $2,600 เท่านั้น นั่นเป็นเพราะแผนประกันสุขภาพของคุณมีวงเงินคงเหลืออยู่ที่ 4,000 ดอลลาร์ และคุณได้ใช้จ่ายไปแล้ว 1,400 ดอลลาร์สำหรับการผ่าตัดก่อนหน้านี้ ดังนั้น ค่าใช้จ่าย $13,000 แรกสำหรับการกู้คืนอุบัติเหตุของคุณจะถูกแบ่ง 80/20 ระหว่างบริษัทประกันภัยกับคุณ (20% ของ $13,000 คือ $2,600) เมื่อถึงจุดนั้น กรมธรรม์ประกันภัยของคุณจะเริ่มจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายในเครือข่ายที่ครอบคลุมของคุณสำหรับช่วงเวลาที่เหลือของปี ตราบใดที่คุณปฏิบัติตามกฎแผนประกันสุขภาพของคุณสำหรับสิ่งต่าง ๆ เช่น การอนุญาตล่วงหน้า การอ้างอิง การบำบัดแบบเป็นขั้นเป็นตอน ฯลฯ

การแบ่งปันต้นทุน & การหมดกระเป๋าสูงสุด

เนื่องจากการแบ่งปันต้นทุนอาจมีราคาแพงถ้าคุณมีค่ารักษาพยาบาลจำนวนมาก แผนประกันสุขภาพที่สำคัญทั้งหมด — เว้นแต่ว่าพวกเขาจะปู่หรือย่า—ที่ต้องใช้การแบ่งปันต้นทุนก็จะมีขีดจำกัดสูงสุดในกระเป๋าที่จำกัดค่าใช้จ่าย – การแบ่งปันความรับผิดชอบของคุณในแต่ละปี (สำหรับการสนทนานี้ ตัวเลขทั้งหมดอ้างอิงถึงขีดจำกัดของค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเอง สมมติว่าคุณได้รับการดูแลภายในเครือข่ายบริษัทประกันสุขภาพของคุณ หากคุณออกไปนอกเครือข่าย -กระเป๋าสูงสุดจะสูงขึ้นหรือในบางกรณีไม่จำกัด)

ก่อนปี 2014 ไม่มีกฎเกณฑ์ที่ควบคุมว่าแผนสุขภาพจะมีค่าใช้จ่ายสูงสุดเท่าใด อันที่จริง แผนบางแผนไม่ได้จำกัดค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองเลย แม้ว่าจะค่อนข้างหายากก็ตาม แต่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงได้เปลี่ยนแปลงสิ่งนั้น และแผนประกันสุขภาพใหม่ไม่สามารถมีจำนวนเงินสูงสุดที่ต้องจ่ายเกินกระเป๋าเกิน 8,550 ดอลลาร์ในปี 2564 แผนจำนวนมากจำกัดค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองให้ต่ำกว่าระดับนั้น แต่ไม่สามารถเกินได้ นอกจากนี้ ภายใต้กฎที่มีผลใช้บังคับในปี 2559 บุคคลคนเดียวไม่สามารถต้องจ่ายค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเกินกระเป๋าเกินกว่าจำนวนเงินสูงสุดที่ต้องจ่ายเองสำหรับบุคคลในปีนั้น แม้ว่าเขาหรือเธอจะได้รับความคุ้มครอง ภายใต้แผนครอบครัวแทนที่จะเป็นแผนรายบุคคล

หลังจากที่คุณจ่ายเงินค่าหักลดหย่อน ค่าร่วม และประกันเหรียญจนครบจำนวนสูงสุดแล้ว แผนประกันสุขภาพของคุณจะระงับการแบ่งปันต้นทุนและรับค่ารักษาพยาบาลที่ครอบคลุม 100% ตลอดช่วงเวลาที่เหลือของปี โดยสมมติว่าคุณ ใช้โรงพยาบาลในเครือข่ายและผู้ให้บริการด้านสุขภาพต่อไป และปฏิบัติตามกฎแผนสุขภาพทั้งหมดของคุณ

การแบ่งปันต้นทุนและพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) ทำให้การดูแลสุขภาพเชิงป้องกันได้รับการยกเว้นจากการแบ่งปันต้นทุนเป็นจำนวนมาก ซึ่งหมายความว่าสิ่งต่างๆ เช่น แมมโมแกรมที่เหมาะสมกับวัย การตรวจโคเลสเตอรอล และวัคซีนหลายชนิดจะไม่อยู่ภายใต้การหักลดหย่อน การชำระเงินร่วม หรือประกันแบบเหรียญ

ACA ยังสร้างเงินช่วยเหลือการแบ่งปันต้นทุนเพื่อให้การใช้ประกันสุขภาพของคุณมีราคาไม่แพงมากหากคุณมีรายได้ค่อนข้างต่ำ เงินอุดหนุนการแบ่งปันต้นทุนจะลดจำนวนเงินที่คุณจ่ายในการหักลดหย่อน copays และ coinsurance ทุกครั้งที่คุณใช้ประกัน เงินอุดหนุนการแบ่งปันต้นทุนจะรวมเข้ากับแผนเงินโดยอัตโนมัติในการแลกเปลี่ยน หากรายได้ของคุณไม่เกิน 250% ของระดับความยากจน (สำหรับความคุ้มครองในปี 2564 ขีดจำกัดรายได้สูงสุดที่จะมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนการแบ่งปันต้นทุนคือ 31,900 ดอลลาร์สำหรับบุคคลคนเดียวและ 65,500 ดอลลาร์สำหรับครอบครัวสี่คน จำนวนเงินเหล่านี้อิงจากระดับความยากจนของรัฐบาลกลางปี ​​2020 เนื่องจากตัวเลขของปีก่อนหน้ามักใช้เสมอ)

แผนกู้ภัยของอเมริกายังได้ขยายเงินอุดหนุนการแบ่งปันต้นทุนเต็มจำนวนให้กับผู้ที่ได้รับเงินชดเชยการว่างงานในปี 2564 โดยไม่คำนึงว่ารายได้ทั้งหมดในปี 2564 ของพวกเขาจะสูงเพียงใด เงินอุดหนุนการแบ่งปันต้นทุน “เต็มจำนวน” หมายความว่าพวกเขาได้รับระดับที่แข็งแกร่งที่สุด ซึ่งหมายความว่าหากพวกเขาลงทะเบียนในแผนระดับเงินผ่านตลาด ความคุ้มครองจะดีกว่าแผนแพลตตินั่มปกติ โดยมีการหักลดหย่อน ค่าคอมมิชชั่น และยอดรวม -of-pocket เปิดเผย

สิ่งที่เกี่ยวกับสิ่งที่ประกันไม่ครอบคลุม?

คำว่า cost-sharing และ out-of-pocket cost นั้น บางครั้งใช้แทนกันได้ แต่คนมักจะใช้คำว่า “out-of-pocket” เพื่ออธิบายค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายเอง ไม่ว่าค่ารักษาพยาบาลจะครอบคลุมด้วยประกันสุขภาพหรือไม่ก็ตาม . แต่ถ้าการรักษาไม่ครอบคลุมเลย จำนวนเงินที่คุณใช้ไปจะไม่ถือว่าเป็นการแบ่งปันต้นทุนภายใต้แผนของคุณ และจะไม่นับรวมในจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากแผนของคุณ

ตัวอย่างเช่น การทำศัลยกรรมเสริมความงาม เช่น การดูดไขมัน มักจะไม่อยู่ในประกันสุขภาพ ดังนั้น หากคุณได้รับการรักษาแบบนั้น คุณจะต้องจ่ายเงินเอง โดยทั่วไป เช่นเดียวกับการดูแลทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่ เว้นแต่ว่าคุณจะมีกรมธรรม์ประกันทันตกรรมแยกต่างหาก แม้ว่าคุณอาจคิดว่าค่าใช้จ่ายเหล่านี้เป็น “เงินที่จ่ายออกจากกระเป๋า” (และแน่นอนว่ามันออกมาจากกระเป๋าของคุณเอง) เงินที่คุณใช้ไปจะไม่นับรวมในจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากแผนประกันสุขภาพของคุณ ถือเป็นการแบ่งปันต้นทุนภายใต้แผนของคุณ

เนื่องจากการแบ่งปันค่าใช้จ่ายแตกต่างกันไปตามแผนประกันสุขภาพหนึ่งไปอีกแผนหนึ่ง คุณจะต้องแน่ใจว่าคุณเข้าใจรายละเอียดของแผนของคุณก่อนที่คุณจะต้องใช้ความคุ้มครองของคุณ เพื่อที่จำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายสำหรับการรักษาของคุณจะไม่ มาเป็นเซอร์ไพรส์