มูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยหมายถึงการประกันสุขภาพ

มูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยคือการวัดเปอร์เซ็นต์ของต้นทุนการรักษาพยาบาลที่จ่ายโดยแผนประกันสุขภาพ กลายเป็นเรื่องสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งตั้งแต่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) ถูกนำมาใช้เนื่องจากการปฏิบัติตาม ACA กำหนดให้แผนสุขภาพบุคคลและกลุ่มย่อยจะอยู่ในช่วงเฉพาะในแง่ของมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัย

แนวคิดนี้เรียบง่ายเพียงพอ: แผนประกันสุขภาพจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาล และสมาชิกแผนจ่ายส่วนที่เหลือ แต่สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่ามูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยไม่ได้คำนวณตามเกณฑ์ต่อผู้ลงทะเบียน แต่จะคำนวณจากประชากรมาตรฐาน (วิธีการคำนวณมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยปี 2022 อิงจากข้อมูลประชากรมาตรฐานจากผู้ลงทะเบียนเกือบ 50 ล้านคนทั้งแบบรายบุคคลและแบบกลุ่ม แผนประกันสุขภาพ)

กล่าวอีกนัยหนึ่ง หากแผนหนึ่งมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย 70% แผนนั้นจะจ่าย 70% ของค่ารักษาพยาบาลโดยเฉลี่ยสำหรับประชากรมาตรฐานทั้งหมด อย่างไรก็ตาม จะไม่จ่าย 70% ของค่าใช้จ่ายของผู้ลงทะเบียนแต่ละคน

หนึ่งแผน หนึ่งมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย ผลลัพธ์ที่แตกต่างกันมากสำหรับสมาชิกแต่ละคน

ตัวอย่างเช่น ให้ลองพิจารณาคนสองคนที่มีแผนเดียวกันซึ่งมีการหักลดหย่อนได้ 2,500 เหรียญสหรัฐ และวงเงินสูงสุดที่ต้องจ่ายในกระเป๋าไม่เกิน 5,000 เหรียญสหรัฐฯ ซึ่งครอบคลุมเฉพาะบริการเชิงป้องกันก่อนที่จะถึงเกณฑ์การหักลดหย่อน

สมมติว่าบ๊อบมีความครอบคลุมภายใต้แผนนี้ และการรักษาพยาบาลเพียงอย่างเดียวของเขาในระหว่างปีคือการเดินทางไปรับการรักษาพยาบาล 2-3 เข็มอย่างเร่งด่วนเมื่อเขากรีดมือ เพื่อความง่าย เราจะบอกว่าค่ารักษาพยาบาลเร่งด่วนคือ 1,500 ดอลลาร์ หลังจากที่ใช้ส่วนลดที่เจรจาต่อรองกับเครือข่ายของแผนประกันสุขภาพแล้ว นั่นน้อยกว่าค่าเสียหายส่วนแรกของเขา ดังนั้น Bob จะต้องจ่ายทั้งหมด 1,500 ดอลลาร์ กล่าวอีกนัยหนึ่ง เขาได้จ่าย 100% ของค่ารักษาพยาบาลสำหรับปี—และบริษัทประกันของเขาจ่าย 0% (สมมติว่าเขาไม่ได้รับการดูแลป้องกันใดๆ)

ทีนี้มาพิจารณาอลันที่มีแผนความคุ้มครองเดียวกัน อลันได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งในเดือนกุมภาพันธ์ และใช้จ่ายได้สูงสุด 5,000 ดอลลาร์ตามแผนในเดือนเดียวกัน ภายในสิ้นปีนี้ แผนประกันสุขภาพของอลันได้จ่ายเงิน 240,000 ดอลลาร์สำหรับการดูแลของเขา และอลันได้จ่ายเงินไปแล้ว 5,000 ดอลลาร์ (สูงสุดที่ต้องจ่ายเอง) ในกรณีของอลัน กรมธรรม์ประกันภัยของเขาจ่าย 98% ของค่าใช้จ่ายของเขา และอลันจ่ายเพียง 2% ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด

โปรดจำไว้ว่า อลันและบ็อบต่างก็มีแผนเดียวกัน และสำหรับตัวอย่างนี้ เราจะบอกว่าแผนนี้เป็นแผนระดับเงิน ซึ่งหมายความว่ามีแผนตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยประมาณ 70% เมื่อมองจากมุมมองนี้ จะเห็นได้ชัดว่าในแต่ละบุคคล มีความผันแปรอย่างมากในแง่ของเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายของผู้ลงทะเบียนแต่ละคนซึ่งครอบคลุมอยู่ในแผนประกันสุขภาพ เนื่องจากขึ้นอยู่กับว่าแต่ละคนต้องการการดูแลสุขภาพมากเพียงใดในระหว่างปี แต่โดยรวมแล้ว ในกลุ่มประชากรมาตรฐาน แผนงานที่บ๊อบและอลันมีจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายโดยเฉลี่ยประมาณ 70%

ACA และมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย

ภายใต้ข้อบังคับของ ACA และมีผลบังคับใช้ในเดือนมกราคม 2014 แผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยใหม่ทั้งหมดจะต้องพอดีกับหนึ่งในสี่ระดับโลหะซึ่งจัดประเภทตามมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัย (โปรดทราบว่าแผนภัยพิบัติที่ไม่เข้าข่ายระดับโลหะและมีมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยต่ำกว่า 60% จะได้รับอนุญาตในแต่ละตลาดเช่นกัน แต่สามารถซื้อได้โดยผู้ที่อยู่ภายใต้ อายุ 30 หรือผู้ที่ได้รับการยกเว้นความยากลำบากจากอาณัติส่วนบุคคลของ ACA)

ระดับโลหะได้รับการออกแบบเป็นบรอนซ์ เงิน ทอง และแพลตตินั่ม แผนบรอนซ์มีมูลค่าประมาณ 60% แผนเงิน 70% แผนทอง 80% และแพลตตินัม 90%เนื่องจากเป็นเรื่องยากสำหรับผู้ประกันตนในการออกแบบแผนที่มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยที่แม่นยำ ACA อนุญาตให้มีช่วงขั้นต่ำ ตอนแรกเป็น +/-2 แต่ขยายตัวขึ้นเล็กน้อยในช่วงหลายปีที่ผ่านมา

ในเดือนธันวาคม 2559 HHS ได้สรุปกฎที่อนุญาตให้แผนทองแดง (มูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยประมาณ 60%) มีช่วงขั้นต่ำที่ -2/+5 เริ่มในปี 2018 (กล่าวคือ ระหว่าง 58% ถึง 65%)

จากนั้นในเดือนเมษายน 2017 HHS ได้สรุปกฎการรักษาเสถียรภาพของตลาดที่อนุญาตให้ช่วง de minimis ขยายเป็น -4/+2 สำหรับแผนเงิน ทอง และแพลตตินั่ม และขยายช่วง de minimis ใหม่สำหรับแผนบรอนซ์เป็น -4/+5 .

ภายใต้กฎใหม่ซึ่งมีผลบังคับใช้ในปี 2561 และยังคงนำไปใช้กับแผนรายบุคคลและกลุ่มย่อย:

• แผนบรอนซ์สามารถมีค่าคณิตศาสตร์ประกันภัยระหว่าง 56% ถึง 65%
• แผนเงินสามารถมีค่าคณิตศาสตร์ประกันภัยได้ระหว่าง 66% ถึง 72%
• แผนทองสามารถมีค่าคณิตศาสตร์ประกันภัยได้ระหว่าง 76% ถึง 82%
• แผนแพลตตินัมสามารถมีค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยระหว่าง 86% ถึง 92%

การคำนวณมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย: ระบบจะนับเฉพาะ EHBs ในเครือข่ายเท่านั้น

รัฐบาลกลางได้สร้างเครื่องคำนวณมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยซึ่งมีการปรับปรุงทุกปี ซึ่งบริษัทประกันใช้กำหนดมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยของแผนที่จะเสนอในปีต่อไป

เฉพาะบริการที่ถือว่ามีประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น (EHBs) เท่านั้นที่จะนับในการคำนวณ ผู้ประกันตนสามารถให้บริการเพิ่มเติมได้ แต่ไม่นับรวมในมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยของแผน

นอกจากนี้ การคำนวณมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยใช้กับความครอบคลุมในเครือข่ายเท่านั้น ดังนั้นความครอบคลุมนอกเครือข่ายที่แผนมีให้ (ถ้ามี) จึงไม่เป็นส่วนหนึ่งของการกำหนดมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยของแผน

กลุ่มใหญ่และแผนประกันตนเองมีกฎเกณฑ์ที่แตกต่างกัน

ข้อกำหนดระดับโลหะมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยใน ACA ใช้กับแผนรายบุคคลและกลุ่มย่อย แต่แผนกลุ่มใหญ่และแผนประกันตนเองมีกฎเกณฑ์ที่แตกต่างกัน (ในรัฐส่วนใหญ่ กลุ่มใหญ่หมายถึงพนักงานมากกว่า 50 คน แต่ในสี่รัฐ หมายถึง พนักงานมากกว่า 100 คน)

สำหรับแผนกลุ่มใหญ่และแผนประกันตนเอง ข้อกำหนดคือแผนมีมูลค่าขั้นต่ำซึ่งกำหนดครอบคลุมอย่างน้อย 60% ของค่าใช้จ่ายสำหรับประชากรมาตรฐาน (หากนายจ้างที่มีพนักงาน 50+ คนเสนอแผนที่ไม่ได้จัดทำ มูลค่าขั้นต่ำพวกเขาเสี่ยงโทษทางการเงินภายใต้อาณัติของนายจ้าง) มีเครื่องคำนวณมูลค่าขั้นต่ำที่คล้ายกับเครื่องคำนวณมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยที่ใช้สำหรับแผนรายบุคคลและกลุ่มย่อย แต่เครื่องคำนวณมีความแตกต่างที่สำคัญหลายประการ

แผนกลุ่มใหญ่และแผนประกันตนเองไม่จำเป็นต้องสอดคล้องกับประเภทระดับโลหะที่ใช้ในตลาดบุคคลและกลุ่มเล็ก ดังนั้นจึงอาจมีการเปลี่ยนแปลงจากแผนหนึ่งไปอีกแผนหนึ่งในกลุ่มใหญ่และตลาดประกันตนเอง แผนเหล่านั้นต้องครอบคลุมอย่างน้อย 60% ของต้นทุนเฉลี่ยของประชากรมาตรฐาน แต่สามารถครอบคลุมเปอร์เซ็นต์ใดๆ ของค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าระดับนั้น โดยไม่ต้องหล่อหลอมผลประโยชน์ให้พอดีกับช่วงที่กำหนดไว้อย่างแคบ

แผนด้วยมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยเท่ากันมักมีการออกแบบแผนต่างกัน

เครื่องคำนวณมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยช่วยให้บริษัทประกันสามารถออกแบบแผนเฉพาะซึ่งทั้งหมดสิ้นสุดภายในช่วงมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยเดียวกัน นี่คือเหตุผลที่คุณสามารถดูแผนเงินที่แตกต่างกัน 10 แบบ และดูการออกแบบแผนที่แตกต่างกัน 10 แบบ พร้อมการหักลดหย่อน copays และ coinsurance ที่หลากหลาย

การแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพของแคลิฟอร์เนียกำหนดให้แผนทั้งหมดสำหรับบุคคลและกลุ่มย่อยต้องได้รับมาตรฐาน ซึ่งหมายความว่าภายในระดับโลหะใดแผนหนึ่งที่มีอยู่ทั้งหมดจะเหมือนกันในแง่ของผลประโยชน์จากแผนหนึ่งไปอีกแผนหนึ่ง แม้ว่าทั้งหมดจะมีเครือข่ายผู้ให้บริการต่างกัน . มีรัฐอื่นๆ อีกหลายรัฐที่ต้องใช้แผนมาตรฐานบางแผน แต่ยังอนุญาตแผนที่ไม่ได้มาตรฐานด้วย และ HealthCare.gov กำลังวางแผนที่จะเสนอแผนมาตรฐานอีกครั้งในปี 2566

แต่มาตรฐานของแผนไม่เหมือนกับมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัย หากรัฐหรือตลาดแลกเปลี่ยนกำหนดให้แผนต้องกำหนดมาตรฐาน แผนที่มีอยู่ทั้งหมดจะมีประโยชน์ที่แน่นอนเหมือนกันในทุกตัวชี้วัดที่ใช้สำหรับการกำหนดมาตรฐาน (การหักลดหย่อน ค่าคอมมิชชั่น ประกันเหรียญ จำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออก ฯลฯ ถึงแม้ว่าสิ่งต่างๆ เช่น สูตรยาและผู้ให้บริการ เครือข่ายจะแตกต่างกันไปตามแผน) ซึ่งตรงกันข้ามกับข้อกำหนดมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย ซึ่งทำให้มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในแง่ของการออกแบบแผนและผลประโยชน์ แม้กระทั่งสำหรับแผนที่มีมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยเหมือนกัน

ความผันแปรระหว่างแผนงานที่ระดับโลหะเดียวกันสามารถเกิดขึ้นได้แม้ว่าแผนจะมีมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยเหมือนกันทุกประการ (กล่าวคือ แผนสองแผนที่มีการออกแบบผลประโยชน์ต่างกันสามารถมีมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยที่ 80% พอดี) แต่ช่วงขั้นต่ำสุดที่อนุญาตในระดับโลหะแต่ละระดับจะเพิ่มการเปลี่ยนแปลงที่อนุญาตภายในระดับโลหะเดียว แผนซึ่งมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย 56% เป็นแผนบรอนซ์ และแผนที่มีมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัย 65% (แผนที่มี AV 65% จัดเป็นแผน “บรอนซ์ขยาย”) เห็นได้ชัดว่าแผนทั้งสองจะมีการออกแบบผลประโยชน์ที่แตกต่างกันมาก แต่ทั้งสองแผนถือเป็นแผนบรอนซ์

หากคุณกำลังซื้อประกันสุขภาพ การทำความเข้าใจระบบระดับโลหะเป็นส่วนสำคัญในการค้นหาแผนงานที่ตรงกับความต้องการของคุณมากที่สุด หากคุณมีสิทธิ์ได้รับการลดต้นทุนการแบ่งปัน คุณต้องเลือกแผนระดับซิลเวอร์เพื่อใช้ประโยชน์จากผลประโยชน์นั้น มิฉะนั้น คุณสามารถเลือกจากแผนบริการใดก็ได้ที่มี แต่การทำความเข้าใจระบบระดับโลหะจะช่วยให้คุณตัดสินใจได้อย่างมีข้อมูล