แผนสุขภาพระดับบรอนซ์ เงิน ทอง และแพลตตินัม

หากคุณอยู่ในสหรัฐอเมริกาและซื้อแผนประกันสุขภาพของคุณเองหรือลงทะเบียนในการคุ้มครองสุขภาพแบบกลุ่มเล็กๆ คุณต้องเข้าใจระบบระดับโลหะ ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง แผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยทั้งหมดที่มีวันที่มีผลในปี 2014 หรือหลังจากนั้นจะต้องจัดเป็นหนึ่งในสี่ประเภท: บรอนซ์ เงิน ทอง หรือแพลตตินั่ม (มีข้อยกเว้นสำหรับแผนภัยพิบัติที่ขายในแต่ละตลาด) .

ระดับโลหะบอกคุณถึงมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยของแผนสุขภาพ เป็นวิธีง่ายๆ ในการเปรียบเทียบมูลค่าของแผนประกันสุขภาพฉบับหนึ่งกับอีกแผนหนึ่ง เพื่อให้คุณสามารถบอกได้ว่าแผนใดให้ผลตอบแทนคุ้มค่าที่สุด แผนสุขภาพทั้งหมดในระดับโลหะเดียวกันมีค่าประมาณตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยที่ใกล้เคียงกัน แม้ว่าจะเปลี่ยนแปลงได้ไม่กี่เปอร์เซ็นต์ก็ตาม

มูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยหมายถึงอะไร?

มูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยของแผนจะบอกคุณว่าเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลที่แผนประกันสุขภาพคาดว่าจะจ่ายให้กับผู้รับผลประโยชน์ แผนมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย 60% คาดว่าจะจ่ายประมาณ 60% ของค่ารักษาพยาบาลของผู้รับผลประโยชน์ ผู้รับผลประโยชน์ตามแผนจะจ่ายส่วนที่เหลืออีก 40% ของค่ารักษาพยาบาลในรูปของการหักลดหย่อน ประกันเหรียญ และ copayments

มูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยคำนวณสำหรับแผนสุขภาพโดยรวม (ตาม “ประชากรมาตรฐาน” ที่คาดการณ์ไว้) ไม่ใช่สำหรับสมาชิกรายบุคคล ดังนั้น โดยเฉลี่ยแล้วจากสมาชิกแผนประกันสุขภาพทั้งหมด มูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยจะอธิบายเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลที่จะจ่ายโดยแผน อย่างไรก็ตาม เปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลของคุณที่แผนจ่ายจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับว่าคุณใช้ประกันสุขภาพของคุณอย่างไร

ตัวอย่าง

ตัวอย่างเช่น สมมติว่าแผนสุขภาพของคุณมีมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัย 80% ซึ่งหมายความว่าเป็นแผนทอง หากคุณใช้ประกันสุขภาพเพียงปีละครั้ง บางทีอาจไปคลินิกดูแลผู้ป่วยอย่างเร่งด่วนสำหรับกรณีไข้หวัดใหญ่ คุณอาจพบว่าแผนประกันสุขภาพของคุณไม่ได้จ่ายอะไรเลยสำหรับค่ารักษาพยาบาลในปีนั้น หากแผนประกันสุขภาพของคุณนับการเข้ารับการรักษาอย่างเร่งด่วนเป็นการหักลดหย่อน คุณจะต้องชำระบิลค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินด้วยตนเอง โดยจำนวนเงินที่คุณจ่ายไปจะถูกนำไปหักลดหย่อนของคุณ (หากแผนของคุณมีเงินร่วมสำหรับการเข้ารับการรักษาอย่างเร่งด่วน คุณจะต้องจ่าย copay และแผนประกันสุขภาพจะจ่ายส่วนที่เหลือ แต่งานห้องปฏิบัติการอาจถูกนับรวมในการหักลดหย่อนของคุณแทน) ในกรณีนี้ แผนประกันสุขภาพของคุณไม่ได้จ่าย 80% ของค่ารักษาพยาบาลของคุณอย่างแน่นอน คุณจ่าย 100% ของค่ารักษาพยาบาลของคุณเอง

อย่างไรก็ตาม ในการเป็นสมาชิกแผนทั้งหมด แต่ละกรณีเช่นตัวอย่างข้างต้นจะสมดุลโดยกรณีที่แผนประกันสุขภาพจ่ายเงินส่วนใหญ่ของสมาชิกทั้งหมด ตัวอย่างเช่น ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งและลงเอยด้วยค่ารักษาพยาบาล 400,000 ดอลลาร์สำหรับปีนั้น จะจ่ายสูงสุดเพียง 8,550 ดอลลาร์สำหรับการดูแลในเครือข่ายในปี 2564 (นั่นคือขีดจำกัดสูงสุดสำหรับค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองทั้งหมดสำหรับผู้ที่ไม่ใช่ แผนปู่ที่ไม่ใช่ย่าในปี 2564) แผนประกันสุขภาพจะจ่ายส่วนที่เหลือซึ่งจะมีมูลค่าอย่างน้อย 98% ของบิล

และสมาชิกบางคนที่ไม่ป่วยเลยในระหว่างปีจะได้รับประโยชน์จากข้อเท็จจริงที่ว่าแผนรองรับ ACA จะจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายสำหรับบริการดูแลป้องกันบางอย่าง เช่น การตรวจร่างกายประจำปีและการคุมกำเนิด คนเหล่านั้นไม่ได้จ่ายอะไรเลยสำหรับค่ารักษาพยาบาลของตนเองในปีนั้น

เมื่อค่าใช้จ่ายของสมาชิกแผนทั้งหมดรวมกัน ณ สิ้นปี แผนงานที่มีมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัย 80% จะจ่ายประมาณ 80% ของค่ารักษาพยาบาลของผู้รับผลประโยชน์ทั้งหมดรวมกัน

การคำนวณมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยไม่รวมถึงเบี้ยประกันสุขภาพ ค่ารักษาพยาบาลนอกเครือข่าย หรือสิ่งที่แผนประกันสุขภาพไม่ครอบคลุม ตัวอย่างเช่น หากประกันสุขภาพของคุณไม่ครอบคลุมการผ่าตัดลดน้ำหนัก ค่าใช้จ่ายของการผ่าตัดลดน้ำหนักจะไม่ถูกนำมารวมกับมูลค่าของแผนสุขภาพ

ระดับโลหะสัมพันธ์กับมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยอย่างไร?

• แผนสุขภาพระดับบรอนซ์มีมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยประมาณ 60%
• แผนสุขภาพระดับซิลเวอร์มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยประมาณ 70% (สำหรับผู้ที่มีคุณสมบัติในการลดต้นทุนการแบ่งปันต้นทุนและเลือกแผนระดับซิลเวอร์ มูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยของแผนระดับซิลเวอร์จะสูงกว่า 70% และใน บางกรณี สูงกว่าแผนโกลด์หรือแพลตตินัม)
• แผนสุขภาพระดับโกลด์มีมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยประมาณ 80%
• แผนสุขภาพระดับแพลตตินัมมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยประมาณ 90%

โดยใช้ระบบระดับโลหะ ผู้ที่ไม่เข้าใจว่ามูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยทำงานอย่างไรยังคงเข้าใจโดยสัญชาตญาณว่าแผนระดับทองให้ประโยชน์มากกว่าแผนระดับบรอนซ์ แต่ตามที่อธิบายไว้ด้านล่าง ผู้ที่มีรายได้เพียงเล็กน้อยซึ่งเลือกแผนระดับเงินอาจได้รับผลประโยชน์ระดับทองหรือแพลตตินั่ม อันเป็นผลมาจากเงินช่วยเหลือของ ACA ที่ช่วยลดต้นทุนที่ต้องจ่ายเองและเพิ่มมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัย

ฉันควรเลือกบรอนซ์ เงิน ทอง หรือแพลตตินั่ม?

เลือกระดับโลหะที่คุณเลือกโดยพิจารณาจากจำนวนเงินที่คุณยินดีจ่ายเป็นเบี้ยประกันภัยพร้อมความคุ้มครองที่คุณต้องการ แผนมูลค่าที่สูงกว่าจะมีเบี้ยประกันที่สูงกว่า แต่จะจ่ายในเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลของคุณที่สูงกว่าแผนต้นทุนต่ำและมีมูลค่าต่ำกว่า (แต่การประกันสุขภาพไม่เคยเป็นเรื่องง่าย: ในบางกรณีแผนเงินมีราคาแพงกว่าแผนทองเนื่องจาก วิธีที่บริษัทประกันจัดการกับข้อเท็จจริงที่ว่ารัฐบาลกลางจะไม่ชดใช้ค่าเสียหายส่วนต่างต้นทุนให้กับพวกเขาอีกต่อไป)

บทความแต่ละบทความด้านล่างประกอบด้วยส่วนที่ควรพิจารณาและใครควรหลีกเลี่ยงระดับโลหะนั้น หากคุณกำลังเลือกแผนประกันสุขภาพ เมื่อคุณกำหนดระดับโลหะของแผนแล้ว ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณไม่อยู่ในรายชื่อผู้ที่ควรหลีกเลี่ยงระดับนั้น

• แผนบรอนซ์
• แผนเงิน
• แผนทอง

• แพลตตินัมแพลน (โปรดทราบว่าหลายพื้นที่ไม่มีแพลตตินั่มแพลนสำหรับผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพของตนเองในแต่ละตลาด)

การมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนจากรัฐบาลอาจส่งผลต่อการเลือกระดับโลหะของคุณ หากคุณมีสิทธิ์ได้รับเงินช่วยเหลือสำหรับการแบ่งปันต้นทุนจากรัฐบาล (หรือที่รู้จักว่า การลดต้นทุนการแบ่งปัน หรือ CSR) เพื่อช่วยคุณชำระเงินค่าเสียหายส่วนแรก ค่าคอมมิชชั่น และประกันเหรียญ คุณจะไม่ได้รับเงินอุดหนุนหากคุณไม่ซื้อ แผนสุขภาพระดับเงินโดยใช้การแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพของรัฐ

หากคุณมีสิทธิ์ได้รับเงินช่วยเหลือจากการแบ่งปันต้นทุนและซื้อแผนระดับ Silver คุณอาจได้รับความคุ้มครองที่เทียบเท่ากับแผนระดับ Gold หรือ Platinum สำหรับราคาแผนระดับ Silver ดังนั้นสิ่งสำคัญคือต้องใส่ใจกับรายละเอียดของแต่ละแผนที่มีอยู่ แทนที่จะสมมติว่าระดับโลหะหนึ่งจะเป็นตัวเลือกที่ดีกว่าแผนอื่น

และในอีกแง่หนึ่ง เบี้ยประกันภัยสำหรับแผนทองในบางพื้นที่ สำหรับผู้สมัครบางคน จริงๆ แล้วต่ำกว่าพรีเมียมสำหรับแผนระดับเงิน ทั้งนี้เนื่องจากการบริหารของทรัมป์หยุดการชดใช้ค่าเสียหายให้กับบริษัทประกันภัยสำหรับ CSR ในปลายปี 2560 และผู้ประกันตนในรัฐส่วนใหญ่ได้เพิ่มต้นทุน CSR ให้กับเบี้ยประกันภัยระดับซิลเวอร์ ส่งผลให้มีการอุดหนุนระดับพรีเมียมมากขึ้นมากในบางพื้นที่ และการกำหนดราคาระดับโลหะที่ไม่เป็นไปตามรูปแบบที่คาดไว้ (กล่าวคือ ระดับโลหะที่สูงขึ้นจะมีราคาแพงกว่า) หากคุณได้รับเงินอุดหนุนแบบพรีเมียม คุณอาจพบว่าแผนทองคำมีราคาถูกกว่าแผนระดับเงิน และคุณอาจพบว่าแผนทองสัมฤทธิ์มีราคาไม่แพงหรือฟรีด้วยซ้ำ

American Rescue Plan ช่วยให้ผู้มีสิทธิ์ได้รับ CSR เลือกแผน Silver ได้ง่ายขึ้น แทนที่จะใช้แผน Bronze ที่มีราคาไม่แพง (บางครั้งก็ฟรี) กฎหมายดังกล่าวได้ปรับปรุงการอุดหนุนระดับพรีเมียมสำหรับปี 2564 และ 2565 ในทุกแผนระดับโลหะ และยังช่วยให้แน่ใจว่าผู้ที่ได้รับเงินชดเชยการว่างงาน ณ จุดใด ๆ ในปี 2564 สามารถลงทะเบียนในแผนระดับเงินปลอดพรีเมียมพร้อมสิทธิประโยชน์ CSR เต็มรูปแบบ

ทำไมไม่เพียงแค่เลือกที่ถูกที่สุด?

แม้ว่าแผนทั้งหมดในระดับหนึ่งจะมีมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยเท่ากัน แต่จะแตกต่างกันในทางอื่นๆ พิจารณาความแตกต่างเหล่านั้นเมื่อเลือกแผน เลือกแผนที่เหมาะกับสถานการณ์ของคุณ

ตัวอย่างเช่น แผนทองคำหนึ่งแผนอาจมีการหักลดหย่อน $1,500 และ coinsurance ที่ 15% แผนทองคำอื่นอาจมีการหักลดหย่อนต่ำเมื่อจับคู่กับ coinsurance และ copays ตามใบสั่งแพทย์ที่สูงขึ้น หากคุณไม่สามารถจ่ายค่าลดหย่อนส่วนแรกได้ก่อนที่ประกันสุขภาพจะเริ่มขึ้น คุณอาจเลือกแผนลดหย่อนภาษีได้แม้ว่าจะมีค่าเบี้ยประกันที่สูงกว่าเล็กน้อยก็ตาม คุณทราบดีว่ามูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยของแผนทองคำทั้งหมดนั้นใกล้เคียงกัน ดังนั้นตัวเลือกของคุณจึงถูกสร้างขึ้นโดยพิจารณาจากรายละเอียดเพิ่มเติมว่าคุณมีแนวโน้มที่จะใช้แผนดังกล่าวอย่างไรในระหว่างปี

จุดเปรียบเทียบอีกประการหนึ่งคือเครือข่ายแผนสุขภาพ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณอยู่ในเครือข่ายกับแผนสุขภาพทั้งหมดที่คุณกำลังเปรียบเทียบหรือไม่? เครือข่ายผู้ให้บริการแต่ละแผนมีขนาดใหญ่พอที่จะให้คุณมีทางเลือกที่ดีของผู้ให้บริการหรือไม่ หากคุณตัดสินใจว่าคุณไม่ชอบผู้ประกอบโรคศิลปะหรือโรงพยาบาลแห่งใดแห่งหนึ่งและต้องการเปลี่ยนไปใช้ที่อื่น

สูตรยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ (รายชื่อยาที่ครอบคลุม) จะแตกต่างกันไปในแต่ละบริษัทประกัน ดังนั้น คุณอาจกำลังดูแผนระดับเงินที่แตกต่างกันสามแผน แต่มีเพียงหนึ่งแผนเท่านั้นที่ครอบคลุมยาเฉพาะที่คุณกำลังใช้

แผนหนึ่งให้คุณมีอิสระในการเลือกมากกว่าแผนอื่นหรือไม่? โดยทั่วไป HMO จะไม่จ่ายเงินสำหรับการดูแลที่คุณได้รับนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตาม PPO จะจ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย แต่ในอัตราที่ต่ำกว่าถ้าคุณอยู่ในเครือข่าย PPO นั้นไม่มีให้บริการในทุกพื้นที่ แต่เมื่อมีจำหน่าย ก็มักจะเป็นตัวเลือกที่มีราคาแพงกว่า คุณยินดีจ่ายเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นสำหรับแผนที่ให้การดูแลนอกเครือข่ายหากต้องการหรือไม่ หรือคุณอยากจะละทิ้งอิสระในการเลือกนั้น แต่จ่ายเบี้ยประกันภัยที่ต่ำกว่านั้น?

คะแนนคุณภาพของแผนเดียวดีกว่าแผนคู่แข่งหรือไม่ เบี้ยประกันภัยสำหรับแผนเดียวต่ำกว่าแผนแข่งขันที่มีคะแนนคุณภาพใกล้เคียงกันอย่างมากหรือไม่

หากคุณวางแผนที่จะใช้ประกันสุขภาพของคุณเป็นจำนวนมาก ให้เปรียบเทียบจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากแผน หากแผนหนึ่งมีค่าสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าที่ต่ำกว่าแผนอื่นๆ ในระดับเดียวกันอย่างมาก คุณอาจประหยัดเงินในการเลือกแผนโดยมีค่าสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าที่ต่ำกว่า

และหากคุณสนใจที่จะประหยัดเงินในบัญชีออมทรัพย์เพื่อสุขภาพ (HSA) อย่าลืมเลือกแผนประกันสุขภาพที่มีการหักลดหย่อนสูงที่ผ่านการรับรองจาก HSA (HDHP) คุณจะต้องลงทะเบียนใน HDHP เพื่อมีส่วนร่วมใน HSA