Intrahepatic Cholestasis ของการตั้งครรภ์

Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) เป็นสาเหตุอันดับสองของโรคดีซ่านในการตั้งครรภ์ อาจเรียกอีกอย่างว่า cholestasis ทางสูติกรรม

ภาวะนี้เกี่ยวข้องกับการสะสมของกรดน้ำดีในกระแสเลือดและผิวหนังซึ่งทำให้เกิดอาการคันอย่างรุนแรง เชื่อกันว่าเกิดจากปัจจัยทางฮอร์โมน พันธุกรรม และสิ่งแวดล้อมร่วมกัน และมักเกิดขึ้นในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์

ความชุก

ความชุกของ ICP แตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ เป็นเรื่องธรรมดามากในหมู่คนที่มีภูมิหลังทางชาติพันธุ์ ในประชากรชิลีโดยรวม อุบัติการณ์คือ 16% ในบรรดาประชากรชาวอาราคูคาโนในอินเดีย มีมากถึง 28%

อาการนี้ยังพบได้บ่อยในเอเชียใต้ ส่วนอื่นๆ ของอเมริกาใต้ และประเทศแถบสแกนดิเนเวียมากกว่าในสหรัฐอเมริกา

รูปร่าง

อาการที่พบบ่อยที่สุดของภาวะน้ำมูกไหลในช่องท้องของการตั้งครรภ์คืออาการคัน ซึ่งมักเกิดขึ้นในช่วงไตรมาสที่ 3 อาการคันมักรุนแรงและรุนแรงที่สุดในเวลากลางคืน มักเริ่มที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า แล้วกระจายไปทั่วร่างกาย

ผื่น ICP เกิดจากการเกาผิวหนังที่คันอย่างรุนแรง โดยทั่วไปมักปรากฏหลังจากเริ่มมีอาการคันสองถึงสี่สัปดาห์ อาการตัวเหลือง การเปลี่ยนสีผิวเป็นสีเหลืองและตาขาวเกิดขึ้นใน 10% ถึง 15% ของผู้หญิงที่เป็นโรค หลังคลอด อาการคันและดีซ่านจะหายไปเองตามธรรมชาติ

อาการและอาการแสดงที่เกี่ยวข้อง

นอกจากอาการคันรุนแรงแล้ว อาการและอาการแสดงอื่นๆ ของภาวะน้ำมูกไหลในช่องท้องของการตั้งครรภ์ ได้แก่:

• ดีซ่าน
• ผื่นเนื่องจากการเกา (excoriation)
• สูญเสียความกระหาย (อาการเบื่ออาหาร)
• ความเหนื่อยล้า
• อุจจาระสีอ่อนและมันเยิ้มที่ลอยได้ (steatorrhea)
• ปัสสาวะสีเข้ม
• ปวดบริเวณด้านบนขวาและตรงกลางของช่องท้อง
• ภาวะซึมเศร้า
• คลื่นไส้

สาเหตุ

ภาวะน้ำมูกไหลในช่องท้องของการตั้งครรภ์เกิดจากสาเหตุต่างๆ ของฮอร์โมน สิ่งแวดล้อม และพันธุกรรมร่วมกัน

ฮอร์โมน

ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนสูงที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์เป็นสาเหตุสำคัญอย่างหนึ่ง intrahepatic cholestasis ของการตั้งครรภ์เกิดจากการด้อยค่าของการหลั่งน้ำดีในตับ

ฮอร์โมนที่ผลิตในระหว่างตั้งครรภ์ส่งผลต่อถุงน้ำดี (เช่น ความเสี่ยงของการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีจะเพิ่มขึ้นโดยการตั้งครรภ์) หน้าที่ของถุงน้ำดีคือทำหน้าที่เป็นที่เก็บน้ำดีที่ผลิตในตับ ในทางกลับกัน น้ำดีถูกใช้เพื่อสลายไขมันในทางเดินอาหาร

เมื่อท่อน้ำดีอุดตัน กรดน้ำดีจะสำรองในตับ เมื่อระดับน้ำดีในตับเพิ่มขึ้น น้ำดีจะไหลเข้าสู่กระแสเลือด เป็นกรดน้ำดีที่เข้าสู่กระแสเลือดและสะสมอยู่ในผิวหนังที่ทำให้เกิดอาการคันรุนแรง

เอสโตรเจนขัดขวางการขจัดน้ำดีออกจากตับและฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนขัดขวางการกวาดล้างเอสโตรเจนออกจากตับ

พันธุกรรม

พันธุศาสตร์ก็มีบทบาทเช่นกัน และโรคนี้มักเกิดขึ้นในครอบครัว การกลายพันธุ์ของยีนบางอย่างก็เชื่อมโยงกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นเช่นกัน

ผู้หญิงประมาณ 15% ที่มี ICP ดูเหมือนจะมีการกลายพันธุ์ (จริงๆ แล้วมีการกลายพันธุ์ที่แตกต่างกันหลายอย่าง) ในยีนที่ยึดจับอะดีโนซีน ไตรฟอสเฟต อนุวงศ์ B สมาชิก 4 (ABCB4/abcb4) ยีน (เรียกอีกอย่างว่าโปรตีนที่ดื้อต่อยาหลายชนิด 3 (MDR3)

ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมก็ดูเหมือนจะมีบทบาทบางอย่างเช่นกัน โดยภาวะนี้จะพบได้บ่อยในฤดูหนาวและยังเกี่ยวข้องกับการขาดแร่ธาตุซีลีเนียม

ปัจจัยเสี่ยง

มีเงื่อนไขหลายประการที่เพิ่มความเสี่ยงในการพัฒนา ICP สิ่งสำคัญคือต้องสังเกตว่าสิ่งเหล่านี้ไม่จำเป็นต้องเป็นสาเหตุ แต่มีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะดังกล่าว ปัจจัยเสี่ยงบางประการ ได้แก่ :

• ประวัติส่วนตัวของ ICP: ภาวะนี้เกิดขึ้นอีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปประมาณครึ่งหนึ่ง

• ประวัติครอบครัวของ ICP: ผู้หญิงที่มีแม่หรือน้องสาวที่มี ICP มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคนี้มากขึ้น

• ประวัติครอบครัวมีการพัฒนานิ่วในถุงน้ำดีขณะรับประทานยาคุมกำเนิด

• ภูมิหลังทางชาติพันธุ์: ภาวะนี้พบได้บ่อยในบางส่วนของโลก เช่น ชิลี

• อายุแม่ที่มากกว่า

• Multiparity (มีลูกมากขึ้น)

• ทวีคูณ: ICP พบได้บ่อยในการตั้งครรภ์แฝดประมาณห้าเท่ามากกว่าในการตั้งครรภ์ลูกคนเดียว

• ประวัติการใช้ยาคุมกำเนิด

• ความไวต่อฮอร์โมนเอสโตรเจน: ผู้หญิงที่เคยมีปัญหากับการรับประทานยาคุมกำเนิดในอดีตมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น

• ฤดูกาล: ICP พบได้ทั่วไปในฤดูหนาว

การวินิจฉัย

การวินิจฉัย ICP มักจะขึ้นอยู่กับประวัติและร่างกายที่ระมัดระวัง รวมทั้งการตรวจเลือดพบว่ามีเกลือน้ำดีและเอนไซม์ตับเพิ่มขึ้น (การทดสอบการทำงานของตับ) การมีอาการคันโดยไม่มีผื่นหลักยังช่วยยืนยันการวินิจฉัย

เมื่อพิจารณาจากการทดสอบในห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะ กรดน้ำดีในซีรัมมักจะมากกว่า 10 (และอาจสูงถึง 40) แทบไม่จำเป็นต้องมีการตรวจชิ้นเนื้อตับหรืออัลตราซาวนด์ในการวินิจฉัย การทดสอบการทำงานของตับมักจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก

ระดับบิลิรูบินในซีรัมมักจะสูงขึ้น แต่มักจะน้อยกว่าห้า ห้องทดลองอาจแสดงระดับกรด cholic กรด chenoeoxycholic และอัลคาไลน์ฟอสฟาเตสที่เพิ่มขึ้น

สาเหตุอื่นของโรคดีซ่านในการตั้งครรภ์

ICP ส่วนใหญ่เป็นการยกเว้นการวินิจฉัย ซึ่งหมายความว่าการวินิจฉัยส่วนหนึ่งเกิดจากการยกเว้นสาเหตุอื่นๆ ที่เป็นไปได้ของโรคดีซ่านและอาการคัน เงื่อนไขที่สามารถเลียนแบบอาการของ ICP ได้แก่:

• ตับไขมันเฉียบพลันของการตั้งครรภ์

• โรค HELLP และโรคตับก่อนคลอด

• โรคผิวหนังอื่น ๆ ของการตั้งครรภ์ (ซึ่งอาจทำให้เกิดผื่นและคัน แต่ไม่ใช่การทดสอบตับผิดปกติหรือโรคดีซ่าน)
• โรคนิ่ว
• ภาวะตับที่ไม่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ เช่น ไวรัสตับอักเสบ ตับอักเสบจากภูมิต้านตนเอง และโรคตับเรื้อรัง

ภาวะแทรกซ้อนสำหรับคุณแม่

ยกเว้นอาการคัน ซึ่งอาจรุนแรงมาก ภาวะแทรกซ้อนของ ICP มักจะร้ายแรงสำหรับแม่น้อยกว่าสำหรับทารกมาก

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะพบได้บ่อยในสตรีที่มี ICP มากกว่าสตรีมีครรภ์ที่ไม่ได้รับผลกระทบ นอกจากนี้ การขาดวิตามินเคอาจส่งผลให้ ICP เป็นเวลานาน ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดปัญหาเลือดออกได้

ภาวะแทรกซ้อนสำหรับทารก

ตับของทารกในครรภ์ที่มีสุขภาพดีมีความสามารถจำกัดในการกำจัดกรดน้ำดีออกจากเลือด โดยปกติทารกในครรภ์ต้องอาศัยตับของมารดาเพื่อทำหน้าที่นี้ ดังนั้นระดับน้ำดีของมารดาที่เพิ่มขึ้นทำให้เกิดความเครียดในตับของทารกในครรภ์

ICP อาจร้ายแรงมากสำหรับทารก ส่งผลให้คลอดก่อนกำหนดและเสียชีวิตในครรภ์ (คลอดก่อนกำหนด) โชคดีที่การรักษาแบบใหม่สำหรับมารดาที่มี ICP และการเฝ้าสังเกตอย่างระมัดระวังมากขึ้นส่งผลให้ทารกเกิดโรคแทรกซ้อนน้อยลงกว่าในอดีต

ผู้หญิงที่มี ICP ควรได้รับการตรวจสอบอย่างใกล้ชิด และควรพิจารณาอย่างจริงจังในการชักนำให้เกิดการใช้แรงงานทันทีที่ยืนยันวุฒิภาวะปอดของทารกในครรภ์ได้รับการยืนยัน

การรักษา

เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับทารก การรักษา ICP ควรเริ่มทันทีหลังจากวินิจฉัยโรคแล้ว วิธีการรักษามีทั้งวิธีที่ออกแบบมาเพื่อกำจัดกรดน้ำดีและวิธีสนับสนุนเพื่อควบคุมอาการ นอกจากนี้ การเฝ้าสังเกตทารกอย่างใกล้ชิดเป็นสิ่งสำคัญ

การรักษาที่ดีที่สุดในปัจจุบันและมาตรฐานการดูแล cholestasis ในช่องท้องของการตั้งครรภ์คือกรด ursodeoxycholic หรือ UDCA ยานี้มักจะเริ่มต้นทันทีและดำเนินการต่อไปผ่านการคลอด

ตรงกันข้ามกับการรักษาก่อนหน้านี้ UDCA ดูเหมือนจะปรับปรุงผลลัพธ์สำหรับทั้งแม่และลูกด้วย ICP อย่างมีนัยสำคัญ ไม่แน่ใจว่ายานี้ทำงานอย่างไร

เนื่องจากคุณแม่มักจะกังวลเรื่องลูกมากกว่าตัวเอง ผลลัพธ์จากการใช้การรักษานี้จึงสร้างความมั่นใจได้

สตรีมีครรภ์ที่รักษาด้วย UDCA มีการคลอดก่อนกำหนดน้อยกว่า ทารกมักไม่ค่อยประสบกับความทุกข์ของทารกในครรภ์หรือกลุ่มอาการหายใจลำบาก และมีโอกาสน้อยที่จะต้องเข้ารับการรักษาในหออภิบาลทารกแรกเกิด

ทารกที่มารดาได้รับการรักษาด้วย UDCA ก็มีแนวโน้มที่จะเกิดช้าเช่นกัน ในวัยตั้งครรภ์ที่ก้าวหน้ากว่าทารกที่มีมารดาที่ไม่ได้รับการรักษา

ยาอื่นๆ ที่เคยใช้เนื่องจากมีผลต่อการหลั่งน้ำดี แม้ว่าจะได้ผลน้อยกว่า เช่น S-adenosylmethionine (SAMe) และ cholestyramine

ดูเหมือนว่าโคเลสไทรามีนจะขาดประสิทธิภาพ และอาจทำให้ระดับวิตามินเคต่ำลงได้ ยาสเตียรอยด์ในขนาดสูงเช่น dexamethasone อาจเป็นวิธีการรักษา ICP ได้

อาการคันของ ICP สามารถรักษาได้ด้วยสารทำให้ผิวนวล ยาแก้แพ้ การอาบน้ำเพื่อผ่อนคลาย น้ำมันพริมโรส และผลิตภัณฑ์ป้องกันอาการคัน เช่น ซาร์นา ผู้ที่ไม่ได้รับมือกับโรคนี้ควรตระหนักว่าอาการคันที่เกิดจากภาวะนี้ไม่ใช่อาการคันธรรมดา

หากคนที่คุณรักกำลังรับมือกับ ICP ให้สนับสนุนเธอในทุกวิถีทางที่คุณทำได้ ผู้หญิงที่มี ICP กล่าวว่าพวกเขาค่อนข้างจะรับมือกับความเจ็บปวดมากกว่าอาการคันแบบนี้ บางคนมีความคิดฆ่าตัวตายด้วยซ้ำ

การจัดการการตั้งครรภ์

การจัดการทารกที่มารดามี ICP มักจะเกี่ยวข้องกับการวางแผนที่จะคลอดทันทีที่ปอดของทารกในครรภ์โตเต็มที่ ในอดีต การพิจารณานี้เป็นเวลา 37 สัปดาห์ แต่ด้วยความพร้อมของ UDCA การตั้งครรภ์บางอย่างจึงได้รับอนุญาตให้ดำเนินไปได้นานกว่า

ก่อนคลอด มารดาอาจได้รับการทดสอบแบบไม่เครียดของทารกในครรภ์สัปดาห์ละสองครั้ง การได้ยินเกี่ยวกับความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนดอาจทำให้เกิดความวิตกกังวลสำหรับผู้หญิงที่ต้องรับมือกับอาการดังกล่าว โชคดีที่พวกเขาสามารถให้ความมั่นใจได้ว่าการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับ ICP นั้นเกิดขึ้นได้ยากก่อนตั้งครรภ์ 36 สัปดาห์

ในการศึกษาบางกรณี อุบัติการณ์ของการย้อมสีเมโคเนียมในระหว่างการคลอดได้สูงขึ้น ดังนั้นการคลอดควรเกิดขึ้นในสถานที่ที่สูติแพทย์สามารถเข้าถึงเสบียงที่จำเป็นเพื่อป้องกันการสำลัก (ป้องกันไม่ให้ทารกสูดดม meconium) ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการสำลักเมโคเนียมได้

ICP และไวรัสตับอักเสบซี

นักวิทยาศาสตร์ไม่แน่ใจในความสำคัญที่แน่นอน แต่ผู้หญิงที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังมีแนวโน้มที่จะพัฒนา ICP และผู้หญิงที่มีประสบการณ์ ICP มักจะพบว่ามีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง

อยู่กับ ICP

หากคุณเคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ICP คุณน่าจะหวาดกลัว—ทั้งเพื่อตัวคุณเองและเพื่อลูกของคุณ โชคดีที่การรักษาภาวะนี้ดีขึ้นอย่างมาก ลดความเสี่ยงต่อทั้งแม่และลูก

นอกจากนี้ การเฝ้าสังเกตทารกอย่างระมัดระวังช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้หัวใจสลาย เช่น การตายคลอด โดยผลการศึกษาในปี 2559 พบว่าไม่มีการคลอดบุตรในกลุ่มสตรีที่ได้รับการรักษาและเฝ้าติดตามอย่างระมัดระวังหลังการวินิจฉัย การรักษายังทำให้สามารถชะลอการคลอดได้จนกว่าทารกจะโตเต็มที่จนถึงจุดที่ไม่มีปัญหาเรื่องการหายใจ

อย่างไรก็ตาม พึงระลึกไว้เสมอว่าภาวะแทรกซ้อนใดๆ ของการตั้งครรภ์นั้นเป็นเรื่องที่กระทบกระเทือนจิตใจ ขอและยอมรับความช่วยเหลือ บางคนพบว่ามีประโยชน์ในการเข้าถึงกลุ่มสนับสนุนและพูดคุยกับผู้หญิงคนอื่นๆ ที่มีอาการดังกล่าว

คำเตือนอยู่ในลำดับถ้าคุณทำเช่นนี้อย่างไรก็ตาม ความสำเร็จและความก้าวหน้าในการรักษาเมื่อเร็วๆ นี้ส่วนใหญ่เกิดขึ้นไม่นาน และผู้ที่คุณอาจพูดคุยกับผู้ที่รับมือกับโรคนี้เมื่อประมาณ 1 ปีที่แล้วอาจต้องเผชิญกับผลลัพธ์ที่แตกต่างกันมาก