Upcoding ในการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์คืออะไร?

การอัปโค้ดคือการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์ที่เป็นการฉ้อโกง ซึ่งการเรียกเก็บเงินที่ส่งไปสำหรับบริการด้านสุขภาพนั้นมีราคาแพงกว่าที่ควรจะเป็นตามบริการที่ดำเนินการ สามารถส่งใบเรียกเก็บเงินที่เข้ารหัสไปยังผู้ชำระเงินได้ ไม่ว่าจะเป็นบริษัทประกันสุขภาพเอกชน Medicaid, Medicare หรือผู้ป่วย

แม้ว่าจะไม่ใช่เรื่องปกติ แต่อย่างใด การอัปโค้ดอาจเกิดขึ้นได้เมื่อคุณได้รับบริการตรวจวินิจฉัย หัตถการทางการแพทย์ หรือไปพบผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณ ผลที่ตามมาของการเข้ารหัสคือต้นทุนการดูแลสุขภาพที่เพิ่มขึ้นสำหรับทุกคน เนื่องจากผู้จ่ายเงินภาครัฐและเอกชนจะกระจายค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลให้กับทุกคน

รหัสการเรียกเก็บเงิน

การทดสอบวินิจฉัย การเยี่ยมชมสำนักงาน หรือขั้นตอนทางการแพทย์แต่ละครั้งที่ดำเนินการโดยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพมีรหัสคำศัพท์ขั้นตอนปัจจุบัน (CPT) ที่สอดคล้องกันซึ่งกำหนดโดย American Medical Association (AMA)

เมื่อโรงพยาบาลของคุณส่งใบเรียกเก็บเงินไปยังผู้ชำระเงินของคุณ รหัส CPT นั้นสอดคล้องกับขั้นตอน และขั้นตอนและบริการที่แตกต่างกันจะมีต้นทุนที่สูงขึ้นหรือต่ำลง แม้ว่ารหัสจะไม่แปลโดยตรงไปยังการชำระเงิน แต่การชำระเงินของโรงพยาบาลควรจะถูกต้องตราบเท่าที่ใบเรียกเก็บเงินมีรหัสที่ถูกต้อง

วิธี Upcoding เกิดขึ้น

เมื่อโรงพยาบาลอัพโค้ด หมายความว่าผู้เรียกเก็บเงินกำหนดรหัสสำหรับบริการหรือขั้นตอนที่มีราคาแพงกว่ารหัสที่ดำเนินการ

ตัวอย่างเช่น การเอ็กซ์เรย์ธรรมดาอาจถูกเรียกเก็บเงินเป็นเอ็กซ์เรย์ที่ซับซ้อนกว่า รวมถึงการดูมากกว่าที่เคยทำจริง การระงับความรู้สึกอาจถูกเรียกเก็บเงินเนื่องจากการดมยาสลบที่ซับซ้อนมากขึ้น หรือขั้นตอนที่ผู้ช่วยหรือพยาบาลทำอาจถูกเรียกเก็บเงินราวกับว่าแพทย์เป็นผู้ทำ

ทำไม Upcoding เกิดขึ้น

การเข้ารหัสเป็นสิ่งผิดกฎหมาย แต่มีโรงพยาบาลและผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่ถูกจับได้ว่าทำ ผู้ดูแลระบบที่ใช้ระบบการดูแลสุขภาพสามารถได้รับประโยชน์อย่างมืออาชีพเมื่อผลกำไรของพวกเขาน่าประทับใจ และการเข้ารหัสเป็นวิธีหนึ่งที่จะทำให้สิ่งนี้เกิดขึ้นได้โดยการโกงระบบ

แนวปฏิบัติทางการแพทย์บางอย่างแอบเข้ารหัส เก็บเกี่ยวเงินได้หลายแสน หรือแม้แต่หลายล้านดอลลาร์ บางครั้ง แพทย์ พยาบาล และผู้ให้บริการฝึกหัดขั้นสูงที่ได้รับการว่าจ้างไม่ทราบว่าบริการของตนเองกำลังถูกเข้ารหัสหากนายจ้างที่ประสงค์ร้ายมีความลับเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงิน

การอัปโค้ดทำให้ผู้บริโภคเสียเงิน

ผลกระทบที่สำคัญที่สุดของการอัพเกรดคือต้นทุนที่เพิ่มขึ้นสำหรับผู้จ่ายด้านสุขภาพ—ซึ่งส่งต่อไปยังผู้บริโภค

เมื่อผู้จ่ายเงินของรัฐบาลต้องจ่ายเงินมากเกินไปสำหรับการรักษาพยาบาล สิ่งนี้จะสะท้อนให้เห็นในภาษีและงบประมาณของรัฐบาล เมื่อบริษัทประกันสุขภาพจ่ายเงินมากเกินไป พวกเขาจะเพิ่มค่าเบี้ยประกันสุขภาพให้กับผู้บริโภคเพื่อชดเชยการสูญเสียทางการเงิน

จะทำอย่างไรถ้าคุณสงสัยว่ามีการเข้ารหัส

หากคุณกังวลว่าโรงพยาบาลที่คุณได้รับการดูแลทางการแพทย์มีความผิดในการเข้ารหัส มีขั้นตอนบางอย่างที่คุณสามารถทำได้เพื่อให้แน่ใจว่าผู้ชำระเงินของคุณไม่ถูกเรียกเก็บเงินโดยฉ้อฉล คุณสามารถเริ่มต้นด้วยการตรวจสอบ Estimate of Benefit (EOB) เพื่อดูว่าผู้จ่ายเงินด้านสุขภาพของคุณถูกเรียกเก็บเงินสำหรับบริการใดและตรงกับบริการที่คุณจำได้ว่าได้รับหรือไม่

หากคุณคิดว่าใบเรียกเก็บเงินของคุณมีปัญหา คุณสามารถดำเนินการ:

• ขั้นแรก ติดต่อผู้ให้บริการของคุณและสอบถามเกี่ยวกับเรื่องนี้ พวกเขาสามารถอธิบายให้คุณฟังว่าเหตุใดจึงถูกต้อง พวกเขาอาจเสนอให้แก้ไข หรืออาจถูกรบกวนจากความคลาดเคลื่อนเช่นเดียวกับคุณ
• โปรดทราบว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณไม่ได้รับผิดชอบการเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับบริการที่คุณได้รับการอ้างอิง—หากห้องปฏิบัติการหรือสถานตรวจวินิจฉัยเรียกเก็บเงินคุณสำหรับบริการที่ไม่เหมือนกับบริการที่คุณได้รับ โปรดแจ้งให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณทราบ รู้ดีเพราะเขาหรือเธออาจเลิกพูดถึงสิ่งอำนวยความสะดวกนั้น
• ลองโทรหาศูนย์วินิจฉัยหรือห้องปฏิบัติการที่คุณทำการทดสอบเพื่อดูว่ามีคำอธิบายที่สมเหตุสมผลสำหรับใบเรียกเก็บเงินของคุณหรือไม่
• หาก EOB ของคุณดูไม่น่าเชื่อถือ และคุณเชื่อว่าการฉ้อโกงกำลังเกิดขึ้น โปรดแจ้งผู้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเกี่ยวกับข้อกังวลของคุณ

น่าเสียดายที่โรงพยาบาล ผู้ให้บริการด้านสุขภาพ และสิ่งอำนวยความสะดวกในการวินิจฉัยได้รับการตรวจพบว่ามีการอัพโค้ด ซึ่งอาจส่งผลให้ผู้บริหารไล่ออกหรือแม้แต่จำคุก อย่างไรก็ตาม บ่อยครั้งผู้ที่มีทักษะสูงสุดในกิจกรรมที่ผิดกฎหมายประเภทนี้สามารถซ่อนอยู่เบื้องหลังการทำงานผิดพลาดของระบบหรือระบบราชการเพื่อหลีกเลี่ยงการถูกตำหนิสำหรับปัญหาดังกล่าว