การอนุญาตล่วงหน้าทำงานอย่างไร

การอนุญาตล่วงหน้าเป็นข้อกำหนดที่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพหรือโรงพยาบาลของคุณต้องได้รับการอนุมัติจากบริษัทประกันสุขภาพของคุณก่อนที่จะสั่งจ่ายยาเฉพาะสำหรับคุณหรือดำเนินการตามขั้นตอนทางการแพทย์เฉพาะ หากไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้า แผนประกันสุขภาพของคุณอาจไม่จ่ายค่ารักษา ทำให้คุณเป็นหนี้แทน

เหตุใด บริษัท ประกันสุขภาพจึงต้องมีการอนุมัติล่วงหน้า

มีสาเหตุหลายประการที่ผู้ให้บริการประกันสุขภาพต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้า บริษัทประกันสุขภาพของคุณใช้ข้อกำหนดการอนุญาตก่อนหน้าเป็นวิธีการรักษาค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล ต้องการให้แน่ใจว่า:

• บริการหรือยาที่คุณร้องขอมีความจำเป็นทางการแพทย์อย่างแท้จริง
• บริการหรือยาจะปฏิบัติตามคำแนะนำที่ทันสมัยสำหรับปัญหาทางการแพทย์ที่คุณกำลังเผชิญอยู่
• ยานี้เป็นทางเลือกในการรักษาที่ประหยัดที่สุดสำหรับสภาพของคุณ ตัวอย่างเช่น ยา C (ถูก) และยา E (แพง) ต่างก็รักษาสภาพของคุณ หากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณกำหนดให้ยา E แผนสุขภาพของคุณอาจต้องการทราบสาเหตุที่ยา C ไม่ทำงานเช่นกัน หากคุณสามารถแสดงว่ายา E เป็นตัวเลือกที่ดีกว่า ยาดังกล่าวอาจได้รับการอนุมัติล่วงหน้า หากไม่มีเหตุผลทางการแพทย์ที่ว่าทำไม Drug E ถึงได้รับเลือกมากกว่า Drug C ที่ราคาถูกกว่า แผนสุขภาพของคุณอาจปฏิเสธที่จะอนุมัติ Drug E บริษัทประกันภัยบางแห่งต้องการการรักษาแบบเป็นขั้นๆ ในสถานการณ์เช่นนี้ ซึ่งหมายความว่าพวกเขาจะยอมจ่ายสำหรับ Drug E เท่านั้นหลังจาก คุณได้ลอง Drug C แล้วไม่ประสบความสำเร็จ
• บริการจะไม่ถูกทำซ้ำ นี่เป็นข้อกังวลเมื่อมีผู้เชี่ยวชาญหลายคนเข้ามาเกี่ยวข้องในการดูแลของคุณ ตัวอย่างเช่น แพทย์โรคปอดของคุณอาจสั่งสแกนทรวงอก CT scan โดยไม่ทราบว่าเมื่อสองสัปดาห์ก่อน คุณได้รับคำสั่ง CT ทรวงอกโดยแพทย์มะเร็งของคุณ ในกรณีนี้ บริษัทประกันของคุณจะไม่อนุญาตให้สแกนครั้งที่สอง จนกว่าจะแน่ใจว่าแพทย์ปอดของคุณเห็นการสแกนที่คุณมีเมื่อสองสัปดาห์ก่อน และเชื่อว่าจำเป็นต้องมีการสแกนเพิ่มเติม
• การบริการที่ต่อเนื่องหรือเกิดขึ้นซ้ำๆ ช่วยคุณได้จริง ตัวอย่างเช่น หากคุณทำกายภาพบำบัดมาเป็นเวลาสามเดือนแล้วและกำลังขออนุญาตอีกสามเดือน การทำกายภาพบำบัดช่วยได้จริงหรือ หากคุณกำลังดำเนินการช้าและสามารถวัดผลได้ อีกสามเดือนอาจได้รับการอนุมัติล่วงหน้า หากคุณไม่คืบหน้าเลย หรือถ้า PT ทำให้คุณรู้สึกแย่ลงจริง แผนสุขภาพของคุณอาจไม่อนุญาตเซสชั่น PT เพิ่มเติมใดๆ จนกว่าจะพูดคุยกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเพื่อทำความเข้าใจให้ดียิ่งขึ้นว่าทำไมเขาหรือเธอถึงคิดอีกสามเดือน ของ ปตท. ช่วยคุณได้

ผลก็คือ ข้อกำหนดการอนุมัติล่วงหน้าเป็นวิธีหนึ่งในการปันส่วนการดูแลสุขภาพ แผนสุขภาพของคุณกำลังปันส่วนการเข้าถึงยาและบริการที่มีราคาแพง โดยต้องเสียค่าใช้จ่าย ตรวจสอบให้แน่ใจว่าเฉพาะผู้ที่ได้รับยาหรือบริการเหล่านี้เท่านั้นคือผู้ที่เหมาะสมกับยาหรือบริการ แนวคิดคือเพื่อให้แน่ใจว่าการดูแลสุขภาพมีความคุ้มค่า ปลอดภัย จำเป็น และเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

แต่ข้อกำหนดการอนุญาตก่อนหน้านี้ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ เนื่องจากบ่อยครั้งอาจนำไปสู่ความล่าช้าในการรักษา และสามารถเป็นอุปสรรคระหว่างผู้ป่วยกับการดูแลที่พวกเขาต้องการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะที่ซับซ้อนและต่อเนื่องซึ่งต้องได้รับการรักษาอย่างกว้างขวางและ/หรือยาที่มีค่าใช้จ่ายสูง ข้อกำหนดการอนุญาตล่วงหน้าอย่างต่อเนื่องอาจขัดขวางความก้าวหน้าของผู้ป่วย และสร้างภาระการบริหารเพิ่มเติมให้กับแพทย์และเจ้าหน้าที่ของพวกเขา

ACA (Obamacare) และการอนุญาตล่วงหน้า

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงซึ่งลงนามในกฎหมายในปี 2553 ส่วนใหญ่อนุญาตให้ผู้ประกันตนใช้การอนุญาตล่วงหน้าต่อไปเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายและดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ

แต่ห้ามไม่ให้แผนสุขภาพที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าเพื่อดู OB-GYN และอนุญาตให้ผู้ป่วยเลือกแพทย์ดูแลหลักของตนเอง (รวมถึงกุมารแพทย์หรือ OB-GYNs) นอกจากนี้ยังห้ามไม่ให้แผนสุขภาพต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าสำหรับการดูแลฉุกเฉินที่โรงพยาบาลนอกเครือข่าย

ACA ยังให้สิทธิ์ผู้ลงทะเบียนในแผนสุขภาพที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายเข้าถึงกระบวนการอุทธรณ์ภายในและภายนอก ผู้ประกันตนมีเวลา 15 วัน (หรือน้อยกว่านั้น ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของรัฐ) เพื่อตอบสนองต่อการร้องขอการอนุญาตล่วงหน้าที่ไม่เร่งด่วน หากผู้ประกันตนปฏิเสธคำขอ ผู้ป่วย (โดยปกติทำงานร่วมกับผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลของตน) สามารถยื่นอุทธรณ์ได้ และผู้ประกันตนมีเวลา 30 วันในการอุทธรณ์

นอกจากนี้ พระราชบัญญัติความเท่าเทียมด้านสุขภาพจิตและความเท่าเทียมด้านการเสพติด พ.ศ. 2551 ซึ่งขยายออกภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ได้ห้ามแผนสุขภาพจากการใช้ข้อกำหนดการให้สิทธิ์ก่อนหน้าในการดูแลสุขภาพจิตอย่างไม่เป็นสัดส่วน เมื่อเทียบกับข้อกำหนดสำหรับผลประโยชน์ทางการแพทย์/การผ่าตัด

หลายรัฐยังได้กำหนดกฎหมายของตนเองที่จำกัดระยะเวลาที่ผู้ประกันตนต้องตรวจสอบการอนุมัติล่วงหน้าให้เสร็จสิ้น และบางรัฐมีข้อกำหนดการอนุญาตทางอิเล็กทรอนิกส์ล่วงหน้าสำหรับยา โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้กระบวนการนี้รวดเร็วและมีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่ระเบียบการประกันสุขภาพของรัฐใช้ไม่ได้กับแผนประกันตนเองที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้าง เนื่องจากแผนดังกล่าวได้รับการควบคุมในระดับรัฐบาลกลางภายใต้ ERISA แทน