แผนเกณฑ์มาตรฐานภายใต้ ACA คืออะไร?

ในช่วงหลายปีที่ผ่านมานับตั้งแต่มีการประกาศใช้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) คำว่า “แผนมาตรฐาน” ได้ถูกนำมาใช้อย่างกว้างขวาง แต่ใช้เพื่ออธิบายกฎข้อบังคับทางกฎหมายสองแง่มุมที่แตกต่างกันมาก ซึ่งอาจทำให้ผู้บริโภคสับสนได้ โดยทั่วไป บริบทจะช่วยให้คุณสามารถกำหนดคำจำกัดความที่จะอ้างอิงได้ ตราบใดที่คุณเข้าใจแผนเปรียบเทียบทั้งสองประเภท

แผนมาตรฐานหมายถึง:

• แผนเงินราคาต่ำสุดอันดับสองในการแลกเปลี่ยน (ตลาด) ในแต่ละพื้นที่ในตลาดประกันภัยบุคคล/ครอบครัว หรือ
• แผนงานที่แต่ละรัฐใช้เพื่อกำหนดประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นภายในรัฐนั้นสำหรับแผนรายบุคคล/ครอบครัวและกลุ่มย่อย

แนวคิดเหล่านี้เป็นแนวคิดที่แตกต่างกันมาก แต่ทั้งสองมีชื่อเดียวกัน ซึ่งอาจนำไปสู่ความสับสนได้ บทความนี้จะอธิบายวิธีการทำงานของแผนเปรียบเทียบแต่ละประเภท

แผนเงินต้นทุนต่ำอันดับสองในการแลกเปลี่ยน

สำหรับผู้ที่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนระดับพรีเมียมของ ACA (เครดิตภาษีพรีเมียม) จำนวนเงินอุดหนุนจะขึ้นอยู่กับการรักษาเบี้ยประกันภัยหลังเงินอุดหนุนของแผนเงินที่มีต้นทุนต่ำที่สุดเป็นอันดับสองในเปอร์เซ็นต์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าของรายได้ของผู้สมัคร แผนต้นทุนต่ำสุดอันดับสองนั้นเรียกว่าแผนมาตรฐาน

แผนเปรียบเทียบจะแตกต่างกันไปในแต่ละพื้นที่ และจากหนึ่งปีไปอีกปีหนึ่ง นั่นเป็นเพราะสถานะของแผนเป็นเกณฑ์เปรียบเทียบนั้นพิจารณาจากราคาทั้งหมดเมื่อเทียบกับแผนระดับเงินอื่น ๆ ที่มีอยู่ในพื้นที่นั้น

ดังนั้นภายในรัฐ อาจมีแผนเปรียบเทียบหลายแบบหากรัฐมีตลาดประกันภัยที่แข็งแกร่งซึ่งแตกต่างกันไปในแต่ละท้องที่ หรืออาจมีแผนเดียวที่มีจุดอ้างอิงทั่วทั้งรัฐ

ในระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิดสำหรับแต่ละตลาด (1 พฤศจิกายนถึง 15 มกราคมในรัฐส่วนใหญ่) ผู้บริโภคสามารถดูได้ว่าแผนเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายจะเป็นอย่างไรในปีหน้า พวกเขายังจะเห็นจำนวนเงิน—ถ้ามี—ผู้ลงทะเบียนจะได้รับเงินอุดหนุนแบบพรีเมียม

จำนวนเงินอุดหนุนจะพิจารณาจากแผนเกณฑ์มาตรฐานที่จะมีค่าใช้จ่ายสำหรับผู้สมัครรายนั้น ต้นทุนของแผนจริงที่ต้องการซื้อ รายได้ และเปอร์เซ็นต์ที่เกี่ยวข้องของรายได้ที่คาดว่าจะจ่ายสำหรับเกณฑ์เปรียบเทียบ แผน (โปรดทราบว่าเปอร์เซ็นต์นี้ลดลงอย่างมากสำหรับปี 2564 และ 2565 ภายใต้แผนกู้ภัยของอเมริกา ผลที่ได้คือเงินอุดหนุนเบี้ยประกันภัยที่ใหญ่ขึ้นและมีอยู่ทั่วไปมากขึ้น)

แต่คุณไม่จำเป็นต้องรู้จริงๆ ว่าส่วนต่างๆ เหล่านั้นทำงานร่วมกันอย่างไร เนื่องจากการแลกเปลี่ยนจะคำนวณให้คุณทั้งหมด (อย่างไรก็ตาม คุณจะกระทบยอดกับการคืนภาษีเงินได้ ดังนั้น การทำความเข้าใจพื้นฐานจะเป็นประโยชน์) .

บริษัทประกันอื่นสามารถเสนอแผนเปรียบเทียบได้ตั้งแต่หนึ่งปีไปจนถึงปีถัดไป เนื่องจากบริษัทประกันจะเปลี่ยนราคาในแต่ละปี จากนั้นกำหนดราคาสำหรับปี ดังนั้นแผนมาตรฐานในพื้นที่ที่กำหนดจะไม่เปลี่ยนแปลงจนกว่าจะถึงปีหน้า เว้นแต่ผู้ประกันตนออกจากตลาดในช่วงกลางปี ​​(ซึ่งหายาก แต่บางครั้งก็เกิดขึ้นตามที่เราเห็นกับบางบริษัท CO-OPs ของ ACA ในปี 2558 และ 2559)

อย่างไรก็ตาม สำหรับปีถัดไป การจัดอันดับของผู้ประกันตนในระดับราคาอาจเปลี่ยนไป เนื่องจากบริษัทประกันบางแห่งขึ้นอัตรามากกว่าบริษัทอื่น และบางบริษัทลดอัตราจากหนึ่งปีเป็นปีถัดไป ราคาของแผนมาตรฐานอาจได้รับผลกระทบเช่นกันหากผู้ประกันตนรายใหม่เข้าสู่ตลาดและเข้ายึดจุดอ้างอิง สิ่งนี้ได้เกิดขึ้นในหลายพื้นที่ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา เนื่องจากบริษัทประกันได้เข้าร่วมหรือกลับเข้าร่วมตลาดในหลายรัฐ

แต่ประเด็นที่ต้องเข้าใจคือเงินอุดหนุนระดับพรีเมียมของคุณขึ้นอยู่กับจำนวนเงินที่คุณจะต้องจ่ายในการซื้อแผนเปรียบเทียบ คุณสามารถใช้เงินอุดหนุนนั้นเพื่อซื้อแผนระดับโลหะใดก็ได้ในการแลกเปลี่ยน คุณไม่จำเป็นต้องซื้อแผนเกณฑ์เปรียบเทียบ แต่เงินอุดหนุนพรีเมียมของคุณจะเท่ากัน ไม่ว่าคุณจะเลือกแผนไหน (จำนวนเบี้ยประกันภัยหลังการอุดหนุนของคุณจะแตกต่างกันมาก ขึ้นอยู่กับแผนที่คุณเลือก และหากคุณซื้อแผน แผนค่าใช้จ่ายที่น้อยกว่าจำนวนเงินอุดหนุนของคุณ คุณจะไม่ได้รับเงินพิเศษ—คุณเพียงแค่จ่าย $0 หรือเกือบ $0 สำหรับความคุ้มครองของคุณ)

สำหรับปี 2565 เบี้ยเกณฑ์มาตรฐานเฉลี่ยใน 33 รัฐที่ใช้ HealthCare.gov นั้นต่ำกว่าเบี้ยประกันภัยมาตรฐานเฉลี่ยสำหรับปี 2564 3% หลังจากตกลงมาในปริมาณที่เท่ากันในปี 2564 มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากจากรัฐหนึ่งไปอีกรัฐหนึ่ง แต่ราคาแผนเปรียบเทียบมาตรฐานโดยรวมลดลงในปี 2019, 2020, 2021 และอีกครั้งในปี 2022 หลังจากเพิ่มขึ้นค่อนข้างมากในปี 2017 และ 2018

เนื่องจากจำนวนเงินอุดหนุนเบี้ยประกันภัยผูกกับเบี้ยประกัน ซึ่งหมายความว่าเงินอุดหนุนเบี้ยประกันเฉลี่ยในขั้นต้นมีขนาดเล็กกว่าในปี 2564 ในปี 2564 เมื่อเทียบกับปี 2563 สำหรับผู้ที่มีรายได้ยังคงเท่าเดิม (อีกครั้งโดยมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญจากรัฐหนึ่งไปอีกรัฐหนึ่ง ทั้งในแง่ของ จำนวนเงินอุดหนุนที่แท้จริงตลอดจนการเปลี่ยนแปลงเมื่อเทียบปีต่อปี)

เงินอุดหนุนแบบพรีเมียมเพิ่มเติมเหล่านี้ยังคงมีอยู่จนถึงสิ้นปี 2022 และพระราชบัญญัติ Build Back Better Act (ภายใต้การพิจารณาของสภาคองเกรสในช่วงปลายปี 2021) จะขยายเวลาออกไปจนถึงปี 2025

เงินอุดหนุนพิเศษเพิ่มเติมเกิดจากการยกเลิก “หน้าผาเงินอุดหนุน” ชั่วคราว รวมทั้งการลดเปอร์เซ็นต์ของรายได้ที่ผู้คนคาดว่าจะจ่ายสำหรับแผนมาตรฐาน

มาตรฐานของรัฐเพื่อประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น

แผนเปรียบเทียบประเภทอื่นคือแผนอ้างอิงในแต่ละรัฐเพื่อกำหนดผลประโยชน์ที่ครอบคลุมโดยแผนรายบุคคลและกลุ่มย่อยในรัฐ

แผนรายบุคคล/ครอบครัวและกลุ่มย่อยทั้งหมด—โดยมีผลใช้บังคับในปี 2557 หรือหลังจากนั้น—ต้องครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญสิบประการของ ACA (มีทางที่เพียงพอสำหรับความคุ้มครองทันตกรรม/การมองเห็นในเด็ก แต่ประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นอีกเก้าประการจะต้องถูกรวมเข้าไว้ด้วยกันทั้งหมด แผนรายบุคคลและกลุ่มย่อยที่สอดคล้องกับ ACA) และในขณะที่แผนกลุ่มใหญ่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น แต่ก็ไม่สามารถกำหนดวงเงินดอลลาร์ (รายปีหรือตลอดอายุ) เกี่ยวกับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นที่แผนจะครอบคลุม

ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องชี้แจงให้กระจ่างว่าอะไรคือประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น ACA กำหนดพวกเขาด้วยจังหวะที่กว้างโดยเจตนาโดยรักษาโครงร่างของประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นสิบประการสำหรับหัวข้อย่อยที่จะพอดีกับครึ่งหน้า กฎหมายยังระบุด้วยว่า Department of Health and Human Services (HHS) จะได้รับมอบหมายให้ดูแลให้ความคุ้มครองจะ “เท่ากับขอบเขตของผลประโยชน์ที่จัดให้ภายใต้แผนนายจ้างทั่วไป”

จากที่นั่น รัฐบาลกลางปล่อยให้ HHS จัดการรายละเอียด ในทางกลับกัน HHS มอบหมายให้แต่ละรัฐกำหนดแผนมาตรฐานที่จะใช้เป็นแผนอ้างอิงสำหรับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยใหม่ในรัฐนั้น

ในปี 2555 HHS ได้เผยแพร่รายการคำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับแผนเปรียบเทียบ เพื่อช่วยให้รัฐปฏิบัติตามกระบวนการ และมีการเผยแพร่คำแนะนำเพิ่มเติมในปี 2558 รัฐได้รับอนุญาตให้เลือกแผนเกณฑ์มาตรฐานจากหนึ่งในสี่ตัวเลือกต่อไปนี้ (กำหนด “ที่ใหญ่ที่สุด” ขึ้นอยู่กับการลงทะเบียน):

• หนึ่งในสามแผนกลุ่มย่อยที่ใหญ่ที่สุดในรัฐ
• หนึ่งในสามแผนสวัสดิการพนักงานของรัฐที่ใหญ่ที่สุด (ครอบคลุมให้กับพนักงานของรัฐ)
• หนึ่งในสามแผนสวัสดิการด้านสุขภาพของพนักงานของรัฐบาลกลางที่ใหญ่ที่สุด (ตัวเลือก FEHBP ที่มอบให้กับพนักงานของรัฐบาลกลาง)
• แผน HMO ที่ไม่ใช่ Medicaid ที่ใหญ่ที่สุดที่นำเสนอในตลาดการค้าของรัฐ

แนวคิดก็คือว่าตัวเลือกใด ๆ เหล่านี้จะให้ความคุ้มครองที่แข็งแกร่งและไม่น่าจะให้ความคุ้มครองแบบ “กระดูกเปล่า” เนื่องจากได้รับการเสนอให้กับเจ้าหน้าที่ของรัฐหรือได้รับการคัดเลือกจากธุรกิจจำนวนมากเพื่อประกันพนักงานของตน

สำหรับปี 2557 ถึงปี 2559 แผนเปรียบเทียบเป็นแผนที่เสนอในปี 2555 (เนื่องจากเป็นช่วงเวลาที่รัฐกำหนดแผนเกณฑ์มาตรฐานของตน) บางส่วนต้องได้รับการเสริมเพื่อให้แน่ใจว่าครอบคลุม EHBs ทั้งหมดเนื่องจากแผนยังไม่ต้องเป็นไปตามข้อกำหนด ACA ในปี 2555 สำหรับปี 2560 ถึง 2562 แผนเปรียบเทียบเป็นแผนที่เสนอในปี 2557

เริ่มต้นในปี 2020 ภายใต้ข้อบังคับที่รวมอยู่ในพารามิเตอร์ผลประโยชน์และการชำระเงินปี 2019 CMS ให้ความยืดหยุ่นแก่รัฐในการออกแบบแผนเกณฑ์มาตรฐาน EHB รัฐสามารถเลือกที่จะใช้แผนเปรียบเทียบของรัฐอื่นเป็นของตนเอง หรือรวมส่วนต่างๆ ของแผนเกณฑ์มาตรฐานของรัฐต่างๆ เข้าด้วยกันเพื่อสร้างแผนเปรียบเทียบเปรียบเทียบของตนเอง นอกจากนี้ รัฐสามารถเลือกหรือออกแบบแผนเกณฑ์มาตรฐานใหม่ทุกปี แทนที่จะต้องใช้แผนเกณฑ์มาตรฐานที่สรุปผลสำหรับปี 2560 ต่อไป

อิลลินอยส์แก้ไขแผนเกณฑ์มาตรฐานสำหรับปี 2020 ภายใต้กฎใหม่ และเซาท์ดาโคตาทำเช่นนั้นในปี 2564 CMS อนุมัติการแก้ไขแผนเกณฑ์มาตรฐานสำหรับปี 2022 ในมิชิแกน นิวเม็กซิโก และโอเรกอน และในปี 2023 CMS ได้อนุมัติการปรับเปลี่ยนแผนเกณฑ์มาตรฐานของโคโลราโด จนถึงขณะนี้ รัฐอื่น ๆ ได้เลือกที่จะใช้แผนเปรียบเทียบที่ใช้สำหรับปี 2560-2562 ต่อไป

เกือบทุกรัฐใช้แผนกลุ่มย่อยเป็นเกณฑ์มาตรฐาน

แผนการตลาดรายบุคคลและแบบกลุ่มย่อยที่เสนอในรัฐต้องมีความครอบคลุมที่ “เท่าเทียมกันอย่างมาก” กับผลประโยชน์ที่เสนอโดยแผนเปรียบเทียบที่รัฐเลือก

มีความต่อเนื่องจากสถานะหนึ่งไปอีกสถานะหนึ่ง เนื่องจาก ACA กำหนดพารามิเตอร์ทั่วไปสำหรับ EHB แต่ความผันแปรในแผนเกณฑ์มาตรฐานของรัฐคือสาเหตุที่คุณจะเห็นบริการบางอย่าง เช่น การรักษาภาวะมีบุตรยาก ซึ่งครอบคลุมแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ โดยขึ้นอยู่กับข้อบังคับที่ใช้ในรัฐ หรือความแตกต่างจากแผนมาตรฐานของรัฐหนึ่งไปอีกรัฐหนึ่ง

สรุป

ACA มีคำจำกัดความที่แตกต่างกันสองคำสำหรับคำว่า “แผนมาตรฐาน” และมีการใช้ในรูปแบบที่แตกต่างกันมาก แผนเปรียบเทียบอาจหมายถึง:

• แผนเงินราคาต่ำสุดเป็นอันดับสองในพื้นที่ที่กำหนด (ใช้เพื่อกำหนดเงินอุดหนุนพรีเมี่ยมของตลาดในพื้นที่นั้น) หรือ
• แผนงานที่รัฐเลือกเพื่อกำหนดว่าผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นจะครอบคลุมอย่างไรภายใต้แผนรายบุคคลและกลุ่มย่อยในรัฐ

เมื่อคุณได้ยินคนพูดถึงแผนเกณฑ์มาตรฐานที่เกี่ยวข้องกับ ACA บริบทจะช่วยให้คุณกำหนดประเภทของแผนเปรียบเทียบที่จะมีการหารือ

พวกเขากำลังพูดถึงแผนเงินต้นทุนต่ำอันดับสองที่เสนอในตลาดแต่ละแห่งในการแลกเปลี่ยน (ตามจำนวนเงินอุดหนุน) หรือเกี่ยวกับแผนงานที่รัฐกำหนดให้เลือกใช้เป็นแพ็คเกจผลประโยชน์พื้นฐานที่ ACA ทั้งหมด -สอดคล้องกับแผนรายบุคคลและกลุ่มย่อยในรัฐหรือไม่ เมื่อคุณแน่ใจแล้ว รายละเอียดข้างต้นจะช่วยให้คุณเข้าใจการสนทนาได้