การซ้อมรบทางช่องคลอดสำหรับภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือหัวใจ

ชุดของเทคนิคสามารถทำได้โดยผู้ป่วยหรือแพทย์เพื่อบรรเทาความผิดปกติของหัวใจทั่วไป แต่ต้องระวังด้วย.

Supraventricular tachycardia (SVT) เป็นความผิดปกติของหัวใจทั่วไปที่แสดงเป็นอัตราการเต้นของหัวใจอย่างรวดเร็ว SVT เป็นคำทั่วไปที่ใช้กับอิศวรที่เกิดขึ้นเหนือโพรงและเกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่อหัวใจห้องบนหรือเนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลือง (AV) การรบกวนจังหวะการเต้นของหัวใจนี้สามารถเกิดขึ้นได้ในบุคคลที่มีสุขภาพดีและอาจรวมถึงอาการเช่นเจ็บหน้าอก ใจสั่น หายใจถี่ เหงื่อออก รู้สึกเป็นลม และแทบจะไม่เกิดขึ้นเลย อุบัติการณ์ของ SVT อยู่ที่ประมาณ 35 รายต่อผู้ป่วย 100,000 รายโดยมีความชุก 2.25 รายต่อ 1,000 ในประชากรทั่วไป

การรักษา SVT มักเกี่ยวข้องกับการใช้วากัลล์ประลองยุทธ์ (VM) การใช้ยา หรือการบำบัดด้วยไฟฟ้า การใช้ VM เป็นเครื่องมือจัดการบรรทัดแรกสำหรับการย้อนกลับของ SVT ทั้งในด้านการแพทย์ฉุกเฉินและการดูแลฉุกเฉินในโรงพยาบาลจำเป็นต้องมีการตรวจสอบอย่างต่อเนื่องและการปรับแต่งเพื่อกำหนดทั้งความเหมาะสมและประสิทธิผล

เพื่อให้เข้าใจว่าการซ้อมรบแบบเวกาลทำงานเพื่อชะลอหรือยุติอัตราการเต้นของหัวใจอย่างรวดเร็ว สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจพยาธิสรีรวิทยาที่เป็นสาเหตุของ SVT SVT เป็นการเต้นของหัวใจอย่างรวดเร็วซึ่งเกิดขึ้นในห้องเหนือโพรง SVT สามารถเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ เช่น ความผิดปกติของโครงสร้างและภาวะหัวใจล้มเหลว การใช้ VM สำหรับการจัดการ SVT ยังต้องการการกำหนดว่าอะไรคือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเหนือหัวใจเต้นผิดจังหวะ และวิธีที่จะหยุดสิ่งนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพผ่านการหักเหของกล้ามเนื้อหัวใจที่เพิ่มขึ้น SVT มีการจำแนกหลายประเภทตามทางเดินไฟฟ้าที่นำมาจาก atria:

Atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) – นี่คือ SVT paroxysmal ที่พบบ่อยที่สุด ผู้ป่วยที่มี AVNRT แสดงให้เห็นถึงอินพุตโหนด atrioventricular แบบคู่ที่มีคุณสมบัติอิเล็กโตรฟิสิกส์วิทยาที่แตกต่างกันซึ่งเป็นเส้นทางที่รวดเร็วและช้าซึ่งทำหน้าที่เป็นแขนขาทั้งสองของวงจร reentrant อินพุตเส้นทางเร็วใกล้กับโหนด AV ขนาดกะทัดรัด และอินพุตทางเดินช้าใกล้กับระบบปฏิบัติการของไซนัสหลอดเลือดหัวใจ

Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) – กลไกของ AVRT แตกต่างกันในการดำรงอยู่ของทางเดินเสริม (bundles of Kent) ทางเดินของอุปกรณ์เสริมที่นำไฟฟ้าเหล่านี้ผ่านผนังกั้น atrioventricular และทำให้มีวงจร re-entry ที่ใหญ่ขึ้น แม้ว่าจะผ่านโหนด AV และได้รับผลกระทบจากโทน vagal ที่เพิ่มขึ้นเช่นเดียวกัน

เส้นประสาทวากัสส่งเส้นใยมอเตอร์กระซิกไปยังกล้ามเนื้อหัวใจ VM เกี่ยวข้องกับเทคนิคต่างๆ ที่ใช้ในการกระตุ้น aortic baroreceptors ซึ่งอยู่ภายในผนังของ aortic arch และภายใน carotid body ตัวรับเหล่านี้กระตุ้นการเพิ่มขึ้นของ vagal tone ซึ่งกระตุ้นการตอบสนองของหัวใจเต้นช้าที่ระดับของ AV node ซึ่งจะทำหน้าที่ยืดอายุการหักเหของแสงของเนื้อเยื่อปมประสาทและขัดขวางวงจรการกลับเข้าใหม่

เทคนิคการหลบหลีก

VM หลายรูปแบบถูกนำมาใช้ในการแพทย์ เทคนิคเหล่านี้รวมถึง:

• การไอ: การไอจะสร้างการตอบสนองทางสรีรวิทยาเช่นเดียวกับการไอ (ดูด้านล่าง) แต่สามารถทำได้ง่ายกว่า อาการไอจะต้องรุนแรงและคงอยู่ต่อไป (กล่าวคือ การไอเพียงครั้งเดียวอาจไม่ได้ผลในการยุติภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ)
• การกระตุ้นด้วยความเย็นที่ใบหน้า: เทคนิคนี้เกี่ยวข้องกับการนำใบหน้าของผู้ป่วยจุ่มลงในน้ำเย็นจัด วิธีอื่น ได้แก่ การวางถุงน้ำแข็งไว้บนใบหน้าหรือผ้าชุบน้ำเย็นจัด สิ่งเร้าเย็นที่ใบหน้าควรใช้เวลาประมาณ 10 วินาที การกระทำนี้สร้างการตอบสนองทางสรีรวิทยาคล้ายกับบุคคลที่จมอยู่ในน้ำเย็น (Diver’s Reflex)
• การนวด carotid: เทคนิคนี้ทำโดยให้คอของผู้ป่วยอยู่ในตำแหน่งที่ยืดออก ศีรษะหันไปทางด้านข้างที่กำลังนวดอยู่ ควรนวดครั้งละด้านเท่านั้น ใช้แรงกดใต้มุมกรามในลักษณะเป็นวงกลมเบาๆ ประมาณ 10 วินาที ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจสอบตลอด โปรดทราบว่าเทคนิคนี้ไม่แนะนำสำหรับทุกคน ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงตีบและมีประวัติการสูบบุหรี่ อาจไม่ใช่ผู้ที่เหมาะสมในการทำหัตถการ
• Gagging: Gagging ช่วยกระตุ้นเส้นประสาท vagus และสามารถหยุดตอนของ SVT ได้ เครื่องกดลิ้นถูกใส่เข้าไปในปากของผู้ป่วยเป็นเวลาสั้น ๆ โดยแตะที่ด้านหลังลำคอ ซึ่งทำให้บุคคลนั้นปิดปากโดยสะท้อนกลับ การสะท้อนปิดปากช่วยกระตุ้นเส้นประสาทเวกัส
• แบกลง: ในทางการแพทย์เรียกว่าการซ้อมรบ valsalva เทคนิคนี้เป็นหนึ่งในวิธีที่พบบ่อยที่สุดในการกระตุ้นเส้นประสาทเวกัส ผู้ป่วยได้รับคำสั่งให้แบกรับราวกับว่าพวกเขากำลังมีการเคลื่อนไหวของลำไส้ ผลที่ตามมาคือ ผู้ป่วยกำลังจะหมดอายุจากช่องสายเสียงแบบปิด อีกวิธีหนึ่งในการทำ valsalva maneuver คือการบอกให้ผู้ป่วยเป่าหลอดหรือกระบอกฉีดยาขนาด 10 มล. ที่ปิดฝาไว้เป็นเวลา 15-20 วินาที การซ้อมรบเหล่านี้เพิ่มความดันในทรวงอกและกระตุ้นเส้นประสาทเวกัส

สี่ขั้นตอนของการซ้อมรบ valsalva

คำอธิบายแรกเบื้องหลังกระบวนการใช้การซ้อมรบ valsalva อธิบายไว้ในปี 1936 โดย Hamilton et al และยังคงเป็นที่ยอมรับในความถูกต้องมาจนถึงปัจจุบัน พวกเขาอธิบายสี่ขั้นตอนที่เกิดขึ้นเมื่อพยายามซ้อมรบ:

1. ความดันเอออร์ตาเพิ่มขึ้นชั่วคราวและอัตราการเต้นของหัวใจลดลงโดยชดเชยเนื่องจากความดันภายในทรวงอกที่เพิ่มขึ้นซึ่งเกิดขึ้นระหว่างการกลั้นหายใจก่อนกำหนดและการออกแรงต้านตามที่กำหนด
2. สิ้นสุดระยะเวลาชั่วคราว โดยมีความดันเอออร์ตาลดลง (และการกระตุ้นด้วย baroreceptor) และเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ
3. สิ้นสุดระยะความเครียดของการซ้อมรบ โดยมีความดันหลอดเลือดลดลงและอัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นโดยชดเชย (ช่วงท้ายของระยะที่ 3)
4. การกลับคืนของหลอดเลือดดำที่เพิ่มขึ้นทำให้ความดันหลอดเลือดแดงเอออร์ตาเพิ่มขึ้นและการชดเชยอัตราการเต้นของหัวใจลดลง (กลับสู่อัตราการเต้นของหัวใจขณะพักในช่วงหลัง)

พื้นฐานทางพยาธิสรีรวิทยาของการกระทำของสี่ขั้นตอนของการซ้อมรบนั้นขึ้นอยู่กับลักษณะของการหักเหที่เพิ่มขึ้นของเนื้อเยื่อ AV nodal โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับผลของกิจกรรมทางช่องคลอด ผลกระทบนี้เกิดขึ้นจากความดันภายในทรวงอกที่เพิ่มขึ้นซึ่งนำไปสู่การกระตุ้น baroreceptor ดังที่แสดงผ่านอัตราการเต้นของหัวใจและการตอบสนองของความดันโลหิต

หลักฐานที่ดีที่สุดที่มีอยู่ในปัจจุบัน โดยเฉพาะผลงานของ Taylor และ Wong (2004) สนับสนุนเกณฑ์สามข้อต่อไปนี้ในรูปแบบตามหลักฐานของการปฏิบัติการซ้อมรบ valsalva สำหรับการพลิกกลับของ SVT ในสภาพแวดล้อมการดูแลฉุกเฉิน:

1. ท่านอนหงาย – ความไวของ baroreflex สูงสุดทำได้ในท่าหงาย โดยมีอาการเป็นลมหมดสติและผลข้างเคียงอื่นๆ ที่มักพบในผู้ป่วยนั่งหรือยืน
2. ระยะเวลาตึงเครียด 15 วินาที – ระยะเวลาที่ใช้โดยทั่วไปคือ 15 และ 20 วินาที โดยช่วงแรกแนะนำสำหรับการตั้งค่าฉุกเฉินและระยะเวลาที่นานกว่าที่แนะนำสำหรับการตั้งค่าการวินิจฉัย โดยรวมแล้ว ระยะเวลาต้องเพิ่มการตอบสนองอัตโนมัติให้สูงสุดและผู้ป่วยสามารถทนได้จึงจะได้ผล
3. ความดันในช่องปาก/ช่องปาก (open glottis) ที่ 40mmHg – การศึกษาแนะนำว่าระดับความดัน 30mmHg หรือต่ำกว่านั้นไม่ได้ผลในการสร้างการตอบสนองของ vagal ที่เหมาะสม หรือระดับความดันที่สูงกว่า 50mmHg มีแนวโน้มที่จะส่งผลให้เกิดผลข้างเคียง เช่น เลือดออกในจอประสาทตา หรือ จังหวะ รองรับการใช้ 40mmHg เป็นแรงดันที่ปลอดภัย

ข้อควรระวัง

ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการดำเนินการ VM อย่างถูกต้องก่อนที่จะพยายามทำ นอกจากนี้ การนวด carotid ยังแนะนำสำหรับผู้ป่วยบางรายเท่านั้น และอาจทำโดยแพทย์เท่านั้น

จำเป็นต้องเข้าใจว่าการพยายาม VM ของผู้ป่วยนั้นไม่เหมาะสมเสมอไป ตัวอย่างเช่น หากผู้ป่วยมี SVT และไม่เสถียร VM อาจชะลอการรักษาขั้นสุดท้าย เช่น การทำ cardioversion ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ อาการวิงเวียนศีรษะและภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เกิดจากโพรง

ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถสอนวิธีการทำ VM ได้อย่างง่ายดายและสามารถทำได้เกือบทุกที่ หากแพทย์รับรองว่าผู้ป่วยเป็นผู้ที่เหมาะสมสำหรับ VM ผู้ป่วยสามารถได้รับคำแนะนำให้ทำการซ้อมรบที่บ้านได้ในบางสถานการณ์

การจัดการ SVT โดยใช้ VM อาศัยขั้นตอนที่มีอายุหลายศตวรรษ ซึ่งผ่านการปรับเปลี่ยนเพียงเล็กน้อยเมื่อเวลาผ่านไป การระบุประเภทเฉพาะของอิศวร re-entrant สำคัญอาจด้วยการวิจัยเพิ่มเติมระบุจังหวะ SVT ที่อาจเปลี่ยนกลับได้ดีที่สุดโดยใช้ VM ในระยะเริ่มต้นของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ การวิจัยเพิ่มเติมในแผนกก่อนโรงพยาบาลและแผนกฉุกเฉินอาจให้ประโยชน์แก่การปฏิบัติของ VM โดยการตรวจสอบระยะเวลาของอาการและความสำเร็จในการพลิกกลับ เวลาการชดใช้ที่เหมาะสมระหว่างความพยายามของ VM และจำนวนความพยายามของ VM ที่ก่อให้เกิดผลการพลิกกลับสูงสุดก่อนการแทรกแซงการรักษาอื่นๆ