การประกันสุขภาพให้มูลค่าขั้นต่ำหมายความว่าอย่างไร

มูลค่าขั้นต่ำคือเงื่อนไขการประกันสุขภาพที่มาพร้อมกับพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงและใช้เพื่อวัดว่าแผนงานที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างให้ความคุ้มครองสุขภาพที่ครอบคลุมหรือไม่รายละเอียดได้ประมวลเป็นกฎหมายในมาตรา 26 US Code 36B ซึ่งกำหนดพารามิเตอร์สำหรับการมีสิทธิ์ได้รับเครดิตภาษีพรีเมียม (เงินอุดหนุนแบบพรีเมียม) พร้อมกับระเบียบเพิ่มเติมของ IRS ที่เผยแพร่ในปี 2014

มูลค่าขั้นต่ำเป็นแนวคิดที่ใช้กับการประกันสุขภาพที่นายจ้างสนับสนุน และเครดิตภาษีพรีเมียมจะใช้เพื่อชดเชยค่าใช้จ่ายของการคุ้มครองสุขภาพที่ซื้อเป็นรายบุคคล (เรียกอีกอย่างว่าไม่ใช่นายจ้างสนับสนุนหรือไม่ใช่กลุ่ม) แต่บุคคลที่มีคุณสมบัติเหมาะสมสำหรับการประกันสุขภาพที่มีมูลค่าขั้นต่ำและราคาไม่แพงที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างจะไม่มีสิทธิ์ได้รับเครดิตภาษีพรีเมี่ยมในแต่ละตลาดซึ่งเป็นวิธีที่แนวคิดทั้งสองเชื่อมโยงกันและนายจ้างรายใหญ่อาจถูกลงโทษทางการเงินหากความคุ้มครองสุขภาพที่พวกเขาเสนอไม่ได้ให้มูลค่าขั้นต่ำ

ประการแรก การล้างคำศัพท์ ACA ที่มักสับสนมักจะเป็นประโยชน์: ค่าต่ำสุด ความครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำ และประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นเป็นแนวคิดที่แตกต่างกันสามประการ คำสามคำนี้ใช้แทนกันไม่ได้—ทุกคำมีคำจำกัดความและหน้าที่เฉพาะภายใต้ ACA

ความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำเทียบกับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญ

ความครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำหมายถึงความคุ้มครองที่บุคคลจำเป็นต้องมีเพื่อหลีกเลี่ยงบทลงโทษตามอาณัติส่วนบุคคลของ ACA วอชิงตัน ดี.ซี. แมสซาชูเซตส์ นิวเจอร์ซีย์ แคลิฟอร์เนีย และโรดไอแลนด์มีอำนาจหน้าที่ของตนเองและบทลงโทษที่เกี่ยวข้อง แต่บทลงโทษของรัฐบาลกลางลดลงเหลือ 0 ดอลลาร์ ณ ปี 2019

ความครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำไม่จำเป็นต้องเป็นไปตามข้อกำหนด ACA ตัวอย่างเช่น แผนประกันสุขภาพของคุณปู่และย่าไม่จำเป็นต้องเป็นไปตาม ACA อย่างสมบูรณ์ แต่ถือว่าแผนความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำ และตามคำจำกัดความแล้ว แผนประกันสุขภาพทั้งหมดที่นายจ้างสนับสนุนถือเป็นความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำ แม้ว่าจะมีผลประโยชน์จำกัดและไม่ได้ให้มูลค่าขั้นต่ำก็ตาม

ในทางกลับกัน ประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นคือชุดผลประโยชน์พื้นฐาน 10 ประการที่แผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยทั้งหมดต้องครอบคลุมหากมีวันที่มีผลบังคับใช้ในเดือนมกราคม 2014 หรือหลังจากนั้น (ในรัฐส่วนใหญ่ “กลุ่มเล็ก” หมายถึงพนักงานน้อยกว่า 50 คน แต่ในแคลิฟอร์เนีย โคโลราโด นิวยอร์ก และเวอร์มอนต์ มีพนักงานไม่ถึง 100 คน) ความเฉพาะเจาะจงของสิ่งที่ต้องครอบคลุมภายใต้ผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นแต่ละรายการนั้นถูกกำหนดในระดับรัฐ ตามแผนมาตรฐานของแต่ละรัฐ

ยกเว้นการดูแลป้องกัน แผนกลุ่มใหญ่ (ซึ่งหมายถึงพนักงาน 50 คนขึ้นไปในรัฐส่วนใหญ่ หรือพนักงาน 100 คนขึ้นไปในแคลิฟอร์เนีย โคโลราโด นิวยอร์ก และเวอร์มอนต์) ไม่จำเป็นต้องให้ความคุ้มครองสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น เนื่องจากมี กฎเกณฑ์ต่างๆ ในการปฏิบัติตาม ACA ขึ้นอยู่กับขนาดของธุรกิจ แต่ถ้าแผนกลุ่มใหญ่ (มีผลตั้งแต่มกราคม 2014 หรือหลังจากนั้น) ครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น จะไม่มีวงเงินตลอดชีวิตหรือรายปีสำหรับจำนวนเงินที่แผนจะจ่ายสำหรับผลประโยชน์นั้น

อย่างไรก็ตาม มีความเป็นไปได้ที่จะมีแผนสนับสนุนโดยนายจ้างซึ่งถือเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น แต่ไม่ได้ให้มูลค่าขั้นต่ำและ/หรือไม่ครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นบางประการ

มูลค่าขั้นต่ำ

สำหรับแผนประกันสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนเพื่อให้มูลค่าขั้นต่ำ จะต้องจ่ายอย่างน้อย 60% ของค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุมทั้งหมดภายใต้แผน และจะต้องจัดให้มี “ความคุ้มครองที่สำคัญ” สำหรับการดูแลผู้ป่วยในและบริการแพทย์

ข้อกำหนด ACA

ภายใต้เงื่อนไขของ ACA—ภายใต้มาตรา 36B(c)(2)(C)(ii)—แผนจะให้มูลค่าขั้นต่ำตราบเท่าที่จ่ายอย่างน้อย 60% ของต้นทุนที่ครอบคลุมทั้งหมดโดยไม่มีข้อกำหนดอื่นใด อย่างไรก็ตาม มีความกังวลว่านายจ้างรายใหญ่บางรายกำลังจัดทำแผน “ผอมบาง” ที่ไม่ครอบคลุมมาก แต่ก็ยังเหมาะสมกับคำจำกัดความของการให้มูลค่าขั้นต่ำ

ดังนั้นในเดือนพฤศจิกายน 2014 กรมสรรพากรจึงเผยแพร่ประกาศ 2014-69 ซึ่งเพิ่มข้อกำหนดว่าแผนสนับสนุนโดยนายจ้างจะต้องครอบคลุมบริการแพทย์และการดูแลผู้ป่วยในเพื่อให้มูลค่าขั้นต่ำ

ตลาดกลุ่มเล็ก

แผนสุขภาพทั้งหมด (มีผลตั้งแต่มกราคม 2014 หรือหลังจากนั้น) ที่จำหน่ายในตลาดกลุ่มเล็ก ๆ ให้มูลค่าขั้นต่ำเนื่องจากต้องมีผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น (การดูแลผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกถือเป็นประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น) และตั้งแต่แผนกลุ่มเล็ก ต้องมีมูลค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัยอย่างน้อยประมาณ 60%

ตลาดกลุ่มใหญ่

ในตลาดกลุ่มใหญ่ นายจ้างสามารถใช้เครื่องคำนวณมูลค่าขั้นต่ำที่พัฒนาโดย HHS เพื่อให้แน่ใจว่าความครอบคลุมที่พวกเขาเสนอนั้นให้มูลค่าขั้นต่ำจริง

บทลงโทษ

ทำไมเรื่องทั้งหมดนี้ถึงสำคัญ? เป็นเรื่องสำคัญสำหรับนายจ้างรายใหญ่ เนื่องจากเพื่อหลีกเลี่ยงบทลงโทษสำหรับนายจ้างของ ACA พวกเขาต้องเสนอความคุ้มครองที่เหมาะสมและให้มูลค่าขั้นต่ำ นอกจากนี้ยังมีความสำคัญสำหรับบุคคล—หากพวกเขามีสิทธิ์เข้าถึงแผนงานที่นายจ้างสนับสนุนซึ่งมีราคาไม่แพงและมีมูลค่าขั้นต่ำ พวกเขาจะไม่ได้รับเงินอุดหนุนเบี้ยประกันภัยในการแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพ แต่สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจความผิดพลาดของครอบครัวในแง่ของวิธีการกำหนดความสามารถในการจ่าย

สำหรับนายจ้างรายใหญ่ มีบทลงโทษสำหรับนายจ้างที่แตกต่างกันสองแบบ ข้อแรกใช้กับนายจ้างรายใหญ่ที่ไม่ได้ให้ความคุ้มครองสุขภาพอย่างน้อย 95% ของพนักงานเต็มเวลาของพวกเขาและอย่างน้อยหนึ่งในพนักงานเต็มเวลาเหล่านั้นจบลงด้วยการซื้อแผนใน แลกเปลี่ยนและมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษ

บทลงโทษอื่นๆ จะมีผลบังคับใช้หากนายจ้างเสนอความคุ้มครองแต่ไม่สามารถจ่ายได้ และ/หรือไม่ได้ระบุมูลค่าขั้นต่ำ และพนักงานเต็มเวลาอย่างน้อยหนึ่งคนได้รับเงินอุดหนุนพิเศษจากการแลกเปลี่ยน จำนวนเงินค่าปรับอาณัติของนายจ้างได้รับการจัดทำดัชนี ดังนั้นพวกเขาจึงเพิ่มขึ้นทุกปี

มูลค่าขั้นต่ำและความครอบคลุมของคุณ

หากคุณได้รับความคุ้มครองสุขภาพจากนายจ้าง โอกาสที่ดีที่จะให้มูลค่าขั้นต่ำ และหากนายจ้างของคุณเสนอความคุ้มครอง แต่คุณไม่ได้เลือกที่จะไม่เข้าร่วมในแผน โอกาสก็ยังดีที่แผนที่นายจ้างของคุณเสนอจะมีมูลค่าขั้นต่ำ

แผนกลุ่มย่อย (เว้นแต่พวกเขาจะปู่หรือย่าซึ่งหายากมากขึ้นเรื่อย ๆ ) ทั้งหมดให้มูลค่าขั้นต่ำเนื่องจากวิธีที่ต้องได้รับการออกแบบเพื่อให้สอดคล้องกับพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง

คุณสามารถตรวจสอบกับนายจ้างของคุณเพื่อพิจารณาว่าแผนสุขภาพที่พวกเขาเสนอให้คุณนั้นมีมูลค่าขั้นต่ำหรือไม่ หากปรากฎว่าไม่ใช่ คุณมีทางเลือกที่จะปฏิเสธและสมัครขอความคุ้มครองในการแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพในรัฐของคุณ และคุณจะได้รับเงินอุดหนุนเบี้ยประกันภัย (และเงินอุดหนุนการแบ่งปันต้นทุน) หากรายได้ของคุณทำให้คุณมีสิทธิ์ได้รับ พวกเขา.

เพื่อความชัดเจน คุณสามารถปฏิเสธแผนของนายจ้างและลงทะเบียนในแผนผ่านการแลกเปลี่ยน ไม่ว่าแผนของนายจ้างของคุณจะมีมูลค่าขั้นต่ำหรือไม่ แต่ถ้าแผนของนายจ้างของคุณมีมูลค่าขั้นต่ำและถือว่าไม่แพง คุณจะไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนจากการแลกเปลี่ยนโดยไม่คำนึงถึงรายได้ของคุณ)