การประกันสุขภาพ: ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม

ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นไปตามธรรมเนียมคือจำนวนเงินที่บริษัทประกันสุขภาพแห่งใดแห่งหนึ่ง (หรือแผนประกันสุขภาพแบบประกันตนเอง) กำหนดว่าเป็นช่วงการชำระเงินปกติหรือที่ยอมรับได้สำหรับบริการที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพหรือกระบวนการทางการแพทย์ที่เฉพาะเจาะจง ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมจะแตกต่างกันไปในแต่ละบริษัทประกัน และจากที่หนึ่งไปอีกที่หนึ่ง

บริษัทประกันจะพิจารณาค่าธรรมเนียมเฉลี่ยที่ผู้ให้บริการด้านสุขภาพทั้งหมดในพื้นที่ที่กำหนดเรียกเก็บสำหรับบริการใดบริการหนึ่ง และจะคิดค่าธรรมเนียมตามสมควรและตามธรรมเนียมตามจำนวนเงินนั้น โดยทั่วไปแล้ว บริษัทประกันจะไม่จ่ายเกินกว่าค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมสำหรับบริการใดบริการหนึ่ง ไม่ว่าผู้ให้บริการทางการแพทย์จะเรียกเก็บเงินเป็นจำนวนเท่าใด

แผนการดูแลที่มีการจัดการ: มีค่าธรรมเนียมที่เหมาะสมและเป็นไปตามธรรมเนียมสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย

แผนสุขภาพเกือบทั้งหมดในทุกวันนี้เป็นแผนการดูแลที่ได้รับการจัดการ (แผน HMO, PPO, EPO หรือ POS) ในแผนการดูแลที่ได้รับการจัดการ ตราบใดที่ผู้ป่วยยังคงอยู่ในเครือข่ายผู้ให้บริการของแผนประกันสุขภาพ พวกเขาไม่จำเป็นต้องกังวลว่าจำนวนเงินใดจะถือว่าสมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม แต่บริษัทประกันภัยจะเจรจาอัตรากับผู้ให้บริการแทน อัตราที่ต่อรองนี้คล้ายกับอัตราที่สมเหตุสมผลและเป็นอัตราปกติ ยกเว้นว่าจะแตกต่างกันไปตามผู้ให้บริการรายอื่น แม้จะอยู่ในพื้นที่เดียวกันและสำหรับบริษัทประกันภัยเดียวกัน นั่นเป็นเพราะว่ายังมีปัจจัยอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องในการกำหนดอัตราที่ตกลงกันไว้ ซึ่งรวมถึงสิ่งต่างๆ เช่น ปริมาณธุรกิจที่บริษัทประกันภัยคาดว่าจะส่งไปยังผู้ให้บริการและประวัติผลสำเร็จของผู้ให้บริการ

เมื่อผู้ป่วยในแผนการดูแลที่ได้รับการจัดการได้รับการรักษาจากผู้ให้บริการทางการแพทย์ในเครือข่าย จำนวนเงินที่ผู้ป่วยต้องจ่ายจะขึ้นอยู่กับอัตราที่ตกลงกันไว้และถูกจำกัดด้วยจำนวนเงินที่หักได้ ค่าคอมมิชชั่น ประกันเหรียญ หรือค่าเงินนอก กระเป๋าสูงสุด

แต่ถ้าแผนของผู้ป่วยครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่าย (โดยปกติเฉพาะแผน POS และ PPO) ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมจะมีผลเมื่อผู้ป่วยออกไปนอกเครือข่าย นั่นเป็นเพราะผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่ได้เซ็นสัญญาใดๆ กับบริษัทประกันภัย ดังนั้นจึงไม่มีอัตราต่อรอง

ตัวอย่างบางส่วนช่วยแสดงให้เห็นว่าสิ่งนี้ทำงานอย่างไร

Dinesh มีแผนประกันสุขภาพแบบหักลดหย่อนได้สูง (HDHP) โดยสามารถหักลดหย่อนได้ 5,000 ดอลลาร์ และสูงสุดไม่เกิน 7,000 ดอลลาร์ (สูงสุดที่อนุญาตสำหรับ HDHP ในปี 2564)) และเครือข่าย อปท. แผนประกันสุขภาพของเขาจะจ่ายเฉพาะค่ารักษาพยาบาลก่อนหักเท่านั้น เขาไปหาหมอในเครือข่ายซึ่งเรียกเก็บเงิน 300 ดอลลาร์สำหรับการดูแลที่ไดเนชได้รับ แต่บริษัทประกันสุขภาพของ Dinesh และแพทย์ของเขาได้กำหนดราคาที่ตกลงกันไว้ที่ 220 ดอลลาร์สำหรับบริการดังกล่าว ดังนั้น แพทย์จึงตัดเงินอีก 80 ดอลลาร์ออก และดิเนชต้องจ่าย 220 ดอลลาร์ ซึ่งจะนำไปหักลดหย่อนของเขา

สมมติว่า Dinesh มีการเรียกร้องจำนวนมากในปลายปีนี้และได้หักลดหย่อนทั้งหมดของเขา ณ จุดนี้ แผนประกันสุขภาพของเขาเริ่มจ่าย 80% ของค่าใช้จ่ายในเครือข่าย และ 60% ของค่าใช้จ่ายนอกเครือข่าย (โปรดทราบว่าเฉพาะค่าใช้จ่ายที่จ่ายออกจากกระเป๋าในเครือข่ายเท่านั้นที่จะนับรวมเป็น 2,000 ดอลลาร์เพิ่มเติม เขาต้องจ่ายเพื่อให้ได้เงินที่จ่ายออกจากกระเป๋าสูงสุด 7,000 ดอลลาร์ แผนน่าจะมีวงเงินคงเหลือที่สูงกว่าหรืออาจไม่มีขีดจำกัดเลยสำหรับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นนอกเครือข่าย)

จากนั้นเขาก็ตัดสินใจไปพบแพทย์ที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายแผนสุขภาพของเขา ผู้ประกันตนจะจ่าย 60% แต่นั่นไม่ได้หมายความว่าพวกเขาจะจ่าย 60% ของค่าใช้จ่ายของแพทย์นอกเครือข่าย แต่พวกเขาจะจ่าย 60% ของจำนวนเงินที่เหมาะสมและตามธรรมเนียม

ดังนั้น หากแพทย์เรียกเก็บเงิน 500 ดอลลาร์ แต่บริษัทประกันของ Dinesh พิจารณาว่าจำนวนเงินที่เหมาะสมและเป็นไปตามปกติคือ 350 ดอลลาร์ แผนประกันสุขภาพของเขาจะจ่าย 210 ดอลลาร์ ซึ่งเท่ากับ 60% ของ 350 ดอลลาร์ แต่แพทย์ยังคงคาดหวังว่าจะได้เงินเต็มจำนวน 500 ดอลลาร์ เนื่องจากเธอไม่ได้เซ็นสัญญาตกลงราคาที่ต่ำกว่า ดังนั้น หลังจากที่บริษัทประกันของ Dinesh จ่ายเงิน 210 เหรียญ แพทย์สามารถเรียกเก็บเงิน Dinesh เป็นเงินอีก 290 เหรียญได้ ต่างจากแพทย์ในเครือข่ายที่ต้องตัดยอดค่าบริการที่สูงกว่าอัตราต่อรองของเครือข่าย ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่มีภาระผูกพันในการตัดจำนวนเงินใดๆ ที่เกินจำนวนที่เหมาะสมและเป็นไปตามปกติ

[Note that some states have implemented rules to protect consumers from what’s considered “surprise” balance billing, which occurs in emergency situations or when a patient goes to an in-network hospital but then receives treatment from an out-of-network provider while at the in-network facility. And a new federal law will take effect in 2022, prohibiting surprise balance billing nationwide, with the exception of ground ambulance charges.]

แผนการชดใช้ค่าเสียหาย: มีค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม แต่มีเพียงไม่กี่คนที่มีแผนเหล่านี้

จากการวิเคราะห์ของ Kaiser Family Foundation ในปี 2020 เกี่ยวกับแผนประกันสุขภาพที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้าง มีเพียง 1% ของพนักงานที่ได้รับความคุ้มครองเท่านั้นที่มีแผนชดใช้ค่าเสียหายแบบเดิม—เกือบทุกคนมีการจัดการความคุ้มครองแทน (สิ่งนี้เปลี่ยนไปในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา การประกันค่าสินไหมทดแทนลดลงเนื่องจาก บริษัท ประกันสุขภาพหันไปใช้การดูแลที่มีการจัดการเพื่อลดค่าใช้จ่ายและปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วย)

แต่แผนการชดใช้ค่าเสียหายแบบเดิมทำงานแตกต่างกัน พวกเขาไม่มีเครือข่ายผู้ให้บริการ ดังนั้นจึงไม่มีราคาเครือข่ายที่ต่อรองไว้เช่นกัน ผู้สมัครสามารถไปพบแพทย์ที่ตนเลือกได้ และหลังจากที่ผู้ป่วยชำระเงินส่วนแรกแล้ว แผนการชดใช้ค่าเสียหายมักจะจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่าย แต่แผนการชดใช้ค่าเสียหายจะจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม แทนที่จะเป็นเปอร์เซ็นต์ของจำนวนเงินที่ผู้ให้บริการทางการแพทย์เรียกเก็บ คุณอาจคิดว่าสิ่งนี้คล้ายกับสถานการณ์นอกเครือข่ายที่อธิบายไว้ข้างต้น เนื่องจากแพทย์ทุกคนไม่อยู่ในเครือข่ายที่มีแผนชดใช้ค่าเสียหาย

เช่นเดียวกับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเมื่อผู้ป่วยมีการจัดการแผนการดูแล ผู้ป่วยที่มีความคุ้มครองการชดใช้ค่าเสียหายจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายของแพทย์ที่สูงกว่าจำนวนเงินที่บริษัทประกันจ่าย ผู้ให้บริการทางการแพทย์ไม่มีภาระผูกพันที่จะต้องยอมรับค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน และสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินสำหรับสิ่งที่เหลืออยู่ให้ผู้ป่วยหลังจากที่แผนการชดใช้ค่าเสียหายชำระส่วนของตนแล้ว ในกรณีนี้ ผู้ป่วยสามารถเจรจาโดยตรงกับผู้ให้บริการทางการแพทย์ได้—บางรายจะลดยอดเรียกเก็บเงินทั้งหมดหากผู้ป่วยจ่ายเงินสด เช่น หรือตกลงที่จะตั้งค่าการชำระเงิน

ขั้นตอนทางทันตกรรม

แผนการชดใช้ค่าเสียหายเป็นเรื่องปกติสำหรับการประกันทันตกรรมมากกว่าการประกันสุขภาพ แต่ปัจจุบัน บริษัท ประกันทันตกรรมส่วนใหญ่ใช้เครือข่ายการดูแลที่ได้รับการจัดการและแผนการชดใช้ค่าเสียหายเป็นส่วนเล็ก ๆ ของทั้งหมด

เช่นเดียวกับแผนประกันสุขภาพการชดใช้ค่าเสียหายหรือการดูแลนอกเครือข่ายในแผนประกันสุขภาพของ PPO หรือ POS ความคุ้มครองการชดใช้ค่าทันตกรรมจะดำเนินการตามค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม แผนโดยทั่วไปจะมีการหักลดหย่อนได้ และจะจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมสำหรับบริการทันตกรรมบางประเภท ผู้ป่วยจะต้องชำระค่าธรรมเนียมทันตแพทย์ส่วนที่เหลือ

เมื่อใช้ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม คุณอาจจะต้องขอเงินคืนจากบริษัทประกันของคุณ

เมื่อแผนประกันสุขภาพของคุณใช้ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม (ซึ่งต่างจากอัตราที่ต่อรองกับเครือข่าย) หมายความว่าไม่มีข้อตกลงเครือข่ายระหว่างแผนประกันสุขภาพของคุณและผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่คุณใช้อยู่ อาจเป็นเพราะคุณกำลังออกนอกเครือข่ายของแผนหรือเพราะคุณมีแผนชดใช้ค่าเสียหาย จำไว้ว่าหากคุณมีแผนสุขภาพที่ไม่ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายเลย ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะเป็นกรณีของ HMO และ EPO คุณจะต้องจ่ายเงินเต็มจำนวนหากคุณออกไป ของเครือข่าย; ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมจะไม่เป็นส่วนหนึ่งของสมการ เนื่องจากบริษัทประกันของคุณจะไม่จ่ายอะไรเลย (ยกเว้นการดูแลฉุกเฉิน และสถานการณ์การเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือที่คาดไม่ถึงที่อธิบายข้างต้น ภายใต้กฎของรัฐหรือรัฐบาลกลางที่ออกแบบมาเพื่อปกป้องผู้บริโภคใน สถานการณ์เหล่านี้)

เมื่อผู้ให้บริการทางการแพทย์ไม่มีข้อตกลงกับบริษัทประกันของคุณ พวกเขาอาจไม่ต้องการส่งใบเรียกเก็บเงินไปให้บริษัทประกันของคุณ แต่พวกเขาอาจคาดหวังให้คุณชำระเงินเต็มจำนวน (โปรดทราบว่านี่จะเป็นสิ่งที่พวกเขาเรียกเก็บ—ไม่ใช่ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม) จากนั้นจึงขอเงินคืนจากบริษัทประกันภัยของคุณ

หากคุณได้รับการดูแลทางการแพทย์กับผู้ให้บริการที่ไม่มีข้อตกลงตามสัญญากับบริษัทประกันของคุณ โปรดทำความเข้าใจล่วงหน้าว่าการเรียกเก็บเงินจะดำเนินการอย่างไร หากคุณจะต้องชำระเงินเต็มจำนวนแล้วจึงขอคืนเงินบางส่วนจากบริษัทประกันของคุณ แพทย์อาจให้คุณชำระเงินบางส่วนล่วงหน้าแล้วรอชำระเงินส่วนที่เหลือจนกว่าคุณจะได้รับเงินคืนจากบริษัทประกันของคุณ แต่อีกครั้ง นี่คือสิ่งที่คุณต้องการจะจัดการล่วงหน้า เพื่อให้คุณและผู้ให้บริการทางการแพทย์เข้าใจตรงกัน

หรือที่เรียกว่า

ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมมักเรียกอีกอย่างว่าค่าธรรมเนียมปกติ ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผล และค่าธรรมเนียมตามธรรมเนียม