ตัวเลือกหากประกันไม่ครอบคลุมขั้นตอนประจำ

คุณจะแน่ใจได้อย่างไรว่าการรักษาที่คุณต้องการนั้นได้รับการคุ้มครองโดยประกันสุขภาพของคุณ? รู้นโยบายการประกันของคุณ เข้าใจทางเลือกของคุณ และพูดคุยกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณ JP Wieske แห่งสภาเพื่อการคุ้มครองสุขภาพราคาไม่แพง กลุ่มล็อบบี้ในอุตสาหกรรมประกันภัยกล่าวว่า “ผู้คนมักตั้งสมมติฐานว่าหากแพทย์สั่ง แพทย์จะคุ้มครอง

ผู้ให้บริการด้านสุขภาพมองสภาพของคุณผ่านมุมมองทางการแพทย์ ไม่ใช่จากมุมมองด้านการประกัน เนื่องจากพวกเขาพบผู้ป่วยที่มีผู้ให้บริการประกันภัยหลายราย พวกเขาจึงมักไม่ตระหนักถึงความคุ้มครองที่บริษัทหรือแผนให้บริการใด ๆ มอบให้เหมือนที่ผู้ป่วยเป็น – หรือควรจะเป็น

กรมธรรม์ประกันภัยมุ่งเน้นไปที่ประชากรในวงกว้าง ดังนั้นรายการที่ครอบคลุมจึงอิงตามขั้นตอนทางการแพทย์มาตรฐานสำหรับผู้ป่วยโดยเฉลี่ย แม้ว่าผู้ป่วยจะมีทางเลือกอื่น – และประสบความสำเร็จมากกว่า – ในการเจรจาเรื่องค่าใช้จ่ายและผลประโยชน์ด้านการดูแลสุขภาพมากกว่าที่หลายคนคิด

ผลกระทบของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงต่อความคุ้มครอง

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงซึ่งประกาศใช้ในปี 2010 (แต่ส่วนใหญ่มีผลบังคับใช้ในปี 2014) ได้ทำการเปลี่ยนแปลงกฎระเบียบที่เกี่ยวข้องกับการประกันสุขภาพโดยเฉพาะอย่างยิ่งในตลาดบุคคลและกลุ่มย่อย

ภายใต้กฎใหม่ แผนสุขภาพไม่สามารถยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหรือใช้ระยะเวลารอเงื่อนไขที่มีอยู่ (โปรดทราบว่ากฎนี้ใช้ไม่ได้กับแผนการตลาดส่วนบุคคลที่ปู่ย่าตายายหรือปู่ย่าตายาย – ประเภทที่คุณซื้อด้วยตัวเองซึ่งต่างจากการซื้อ นายจ้าง – แต่ไม่มีใครสามารถลงทะเบียนในแผนการตลาดส่วนบุคคลแบบปู่ทวดตั้งแต่เดือนมีนาคม 2010 หรือในแผนการตลาดส่วนบุคคลแบบยายตั้งแต่สิ้นปี 2013)

ดังนั้น หากคุณกำลังลงทะเบียนในแผนนายจ้างของคุณหรือซื้อแผนใหม่ในแต่ละตลาด คุณไม่จำเป็นต้องกังวลอีกต่อไปว่าจะมีระยะเวลารอหรือการยกเว้นสำหรับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนของคุณ

นอกจากนี้ แผนบริการที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายทั้งหมดจะต้องครอบคลุมรายการการดูแลป้องกันที่ครอบคลุม (แต่เฉพาะเจาะจง) โดยไม่มีการแบ่งปันต้นทุน (กล่าวคือ คุณไม่ต้องจ่ายสิ่งอื่นใดนอกจากค่าเบี้ยประกันภัยของคุณ) และทั้งหมดที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายาย ไม่ใช่ แผนรายบุคคลและแบบกลุ่มย่อยต้องครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญของ ACA โดยไม่จำกัดเงินดอลลาร์สำหรับความคุ้มครอง

แผนทั้งหมดรวมถึงแผนปู่ย่าตายายถูกห้ามไม่ให้ใช้ผลประโยชน์สูงสุดตลอดชีวิตกับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น แผนกลุ่มใหญ่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมถึงประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น และแผนรายบุคคลและกลุ่มเล็กที่มีปู่ย่าตายายก็เช่นกัน แต่ในขอบเขตที่ครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น พวกเขาไม่สามารถตัดความคุ้มครองของคุณ ณ จุดใดจุดหนึ่งอันเป็นผลมาจากขีดจำกัดของผลประโยชน์ตลอดชีวิต

อย่างไรก็ตาม ไม่มีนโยบายใดที่ครอบคลุมทุกอย่าง ผู้ประกันตนยังคงปฏิเสธคำขออนุมัติก่อนหน้านี้และการเรียกร้องยังคงถูกปฏิเสธ ท้ายที่สุดแล้ว ความรับผิดชอบของเราแต่ละคนคือเพื่อให้แน่ใจว่าเราเข้าใจว่านโยบายของเราครอบคลุมอะไรบ้าง ไม่ครอบคลุมอะไรบ้าง และวิธีอุทธรณ์เมื่อผู้ประกันตนไม่ครอบคลุมบางสิ่ง

จะทำอย่างไรเมื่อไม่ครอบคลุมขั้นตอนหรือการทดสอบ

• ถามเกี่ยวกับทางเลือกอื่น: การทดสอบหรือการรักษาที่คล้ายคลึงกันซึ่งครอบคลุมโดยประกันของคุณจะมีผลเท่ากับการทดสอบที่ไม่ผ่านหรือไม่

• พูดคุยกับสำนักงานผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณ: หากคุณจะต้องจ่ายเงินออกจากกระเป๋าเพราะขั้นตอนนั้นไม่ครอบคลุมโดยผู้ประกันตนของคุณ พูดคุยกับสำนักงานผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเพื่อดูว่าคุณจะได้รับส่วนลดหรือไม่ คุณมักจะดีกว่าที่จะพูดคุยกับผู้จัดการสำนักงานหรือนักสังคมสงเคราะห์มากกว่าผู้ให้บริการทางการแพทย์ ลองคุยกับใครสักคนโดยตรง แทนที่จะคุยทางโทรศัพท์ และอย่าปฏิเสธคำตอบในรอบแรก

• อุทธรณ์ไปยังผู้ให้บริการประกันภัย: สอบถามผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลของคุณเกี่ยวกับรหัสการรักษาตามขั้นตอนที่แนะนำ และตรวจสอบกระบวนการอุทธรณ์ของบริษัทประกันภัยของคุณ หากแผนประกันสุขภาพของคุณไม่มีแผน (เช่น มีผลบังคับใช้หลังวันที่ 23 มีนาคม 2010) พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงกำหนดให้ต้องปฏิบัติตามกฎใหม่สำหรับกระบวนการตรวจสอบภายในและภายนอก

• ตรวจสอบการทดลองทางคลินิก: หากคุณเป็นผู้สมัครสำหรับการทดลองทางคลินิก ผู้สนับสนุนอาจครอบคลุมค่าใช้จ่ายของการทดสอบ หัตถการ ใบสั่งยา และการเข้ารับการตรวจของผู้ให้บริการด้านการแพทย์จำนวนมาก บริษัทประกันของคุณสามารถปฏิเสธความคุ้มครองของการทดลองทางคลินิกได้เอง แต่ไม่สามารถเลือกปฏิบัติต่อคุณสำหรับการเข้าร่วมในการทดลองทางคลินิกได้ และจะต้องครอบคลุมการดูแลตามปกติในเครือข่ายต่อไป (เช่น การดูแลที่ไม่ได้ทดลอง) ในขณะที่คุณเข้าร่วมในคลินิก การทดลอง. ข้อกำหนดเหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ก่อนปี 2014 เมื่อ ACA เปลี่ยนกฎ บริษัทประกันในหลายรัฐสามารถปฏิเสธความคุ้มครองทั้งหมดได้ในขณะที่ผู้ป่วยเข้าร่วมการทดลองทางคลินิก ที่ไม่ได้รับอนุญาตอีกต่อไปต้องขอบคุณ ACA

• รับความคิดเห็นที่สอง: ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่นอาจแนะนำการรักษาทางเลือกอื่น หรือเขาหรือเธออาจยืนยันคำแนะนำของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพหลักของคุณ ผู้ให้บริการประกันภัยหลายรายจ่ายสำหรับความคิดเห็นที่สอง แต่ตรวจสอบกับคุณเพื่อดูว่าควรปฏิบัติตามขั้นตอนพิเศษใดๆ หรือไม่ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ เพื่อนหรือญาติที่ไว้ใจได้ โรงพยาบาลที่สอนในมหาวิทยาลัย และสมาคมการแพทย์สามารถให้ชื่อผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์แก่คุณได้

• แนะนำแผนการชำระเงิน: หากการรักษาจำเป็นและไม่ได้รับการคุ้มครองโดยประกัน ให้ขอให้สำนักงานผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณทำงานร่วมกับคุณเพื่อชำระค่าใช้จ่ายในช่วงระยะเวลาหนึ่ง