สมาคมรับประกันการประกันสุขภาพคืออะไร?

จะเกิดอะไรขึ้นกับผู้ถือกรมธรรม์และผู้ให้บริการทางการแพทย์เมื่อบริษัทประกันสุขภาพล้มละลายและไม่สามารถจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้อีกต่อไป ในกรณีส่วนใหญ่ สมาคมค้ำประกันการประกันสุขภาพ—หรือที่เรียกอีกอย่างว่ากองทุนค้ำประกันการประกันสุขภาพ—จะก้าวเข้ามาเพื่อให้การคุ้มครองในระดับหนึ่งเป็นอย่างน้อย

มันทำงานอย่างไร

การประกันสุขภาพมีการควบคุมในระดับรัฐ ดังนั้นสมาคมการค้ำประกันจึงดำเนินการโดยแต่ละรัฐและแตกต่างกันบ้างจากรัฐหนึ่งไปอีกรัฐหนึ่ง แต่ได้จำลองตาม National Association of Insurance Commissioners’ (NAIC) Life and Health Insurance Guaranty Association Model Act .

พระราชบัญญัติแบบจำลองมีมาเป็นเวลาห้าทศวรรษแล้วและได้รับการแก้ไขหลายครั้งในช่วงหลายปีที่ผ่านมาจะใช้รูปแบบการดำเนินการตามที่เขียนไว้ แต่รัฐส่วนใหญ่ได้ทำการปรับปรุงเฉพาะของรัฐ

ตราบใดที่ผู้ถือกรมธรรม์ยังคงจ่ายเบี้ยประกันภัยรายเดือนเมื่อถึงกำหนด สมาคมรับประกันจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ครอบคลุมตลอดระยะเวลาที่เหลือของปีแผน สูงสุดที่รัฐกำหนด

เมื่อสิ้นปีแผน กรมธรรม์จะไม่ต่ออายุ (เนื่องจากผู้ประกันตนล้มละลาย) และบุคคลหรือเจ้าของธุรกิจจะสามารถเปลี่ยนไปใช้แผนที่เสนอโดยผู้ประกันตนรายอื่นได้

หากไม่มีสมาคมค้ำประกัน ผู้ประกันตนและผู้ให้บริการทางการแพทย์จะต้องรอจนกว่ากระบวนการชำระบัญชีจะแล้วเสร็จ และต้องจัดสรรทรัพย์สิน (หากมี) โดยทั่วไปจะเกี่ยวข้องกับการรอเป็นเวลานาน และขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางการเงินของผู้ประกันตน อาจส่งผลให้มีการจ่ายเงินเพียงเล็กน้อย

สมาคมการรับประกันถูกสร้างขึ้นเพื่อบรรเทาปัญหาเหล่านี้และเพื่อให้มั่นใจว่าการเรียกร้องยังคงได้รับการชำระเงินในเวลาที่เหมาะสมเมื่อบริษัทประกันภัยกลายเป็นบุคคลล้มละลาย

ครอบคลุมมากแค่ไหน

รัฐกำหนดขอบเขตของตนเองสำหรับความคุ้มครองสมาคมค้ำประกัน ในรัฐส่วนใหญ่ ค่ารักษาพยาบาลหลักคือ 500,000 ดอลลาร์ แม้ว่าบางรัฐจะจำกัดไว้ที่ 300,000 ดอลลาร์ และนิวเจอร์ซีย์ไม่ได้กำหนดวงเงินสูงสุด

สมาคมการรับประกันของรัฐนิวเจอร์ซีย์จะปฏิบัติตามข้อ จำกัด ของนโยบายที่ผู้ประกันตนได้รับจากผู้ประกันตนที่มีหนี้สินล้นพ้นตัว แต่การจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการทางการแพทย์นั้น จำกัด อยู่ที่ 80% ของผลประโยชน์ที่ผู้ประกันตนจะจ่าย

ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง แผนประกันสุขภาพที่สำคัญไม่สามารถกำหนดวงเงินสูงสุดตลอดชีพสำหรับจำนวนเงินที่พวกเขาจะจ่ายสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นที่ครอบคลุม ยกเว้นแผนการตลาดส่วนบุคคลที่ปู่ย่าตายาย พวกเขายังไม่สามารถกำหนดขีดจำกัดผลประโยชน์ประจำปีได้

ดังนั้นความครอบคลุมของสมาคมค้ำประกันโดยทั่วไปจะน้อยกว่าที่ผู้ประกันตนล้มละลายจะครอบคลุมเสมอ แต่หากค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยเกินความคุ้มครองที่สมาคมการค้ำประกันกำหนด ผู้เอาประกันภัยสามารถยื่นคำร้องต่อทรัพย์สินที่เหลืออยู่ของผู้เอาประกันภัยได้ ซึ่งจะนำไปแจกจ่ายระหว่างกระบวนการชำระบัญชี

ในการประกันสุขภาพ ประกันชีวิต และเงินรายปี สมาคมการค้ำประกันได้ให้ความคุ้มครองแก่ผู้คนมากกว่า 2.6 ล้านคนตั้งแต่ต้นทศวรรษ 1980 โดยจ่ายค่าสินไหมทดแทน 6.9 พันล้านดอลลาร์

ประเภทของประกันสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครอง

กองทุนค้ำประกันของรัฐให้ความคุ้มครองแก่บุคคลที่ผู้ประกันตนเป็นส่วนหนึ่งของสมาคมค้ำประกัน ซึ่งหมายความว่าผู้ประกันตนได้จ่ายค่าประเมินเพื่อช่วยกองทุนสมาคมค้ำประกัน รัฐกำหนดให้ผู้ประกันตนที่ได้รับความคุ้มครองเข้าร่วมสมาคม มันไม่ใช่ความสมัครใจ

แต่รัฐมีกฎเกณฑ์ที่แตกต่างกันในแง่ของการที่ผู้ประกันตนต้องมีส่วนร่วม บางรัฐไม่รวม HMOs เป็นสมาชิกของสมาคมการรับประกันเป็นต้น

สมาคมการรับประกันในบางรัฐ เช่น นิวยอร์กและเคนตักกี้ ครอบคลุมเฉพาะแผนที่ออกโดยบริษัทประกันชีวิต ซึ่งรวมถึงแผนสุขภาพที่ออกโดยบริษัทประกันชีวิต และไม่ใช่แผนสุขภาพที่ออกโดยบริษัทประกันสุขภาพ

ฝ่ายนิติบัญญัติในนิวยอร์กพยายามสร้างสมาคมประกันการประกันสุขภาพมาหลายปีแล้ว แต่ไม่ประสบความสำเร็จ>ว่ากฎหมายในการดำเนินการนี้ในนิวยอร์กในปี 2021 ในนิวยอร์ก

ค่อนข้างหายากสำหรับบริษัทประกันสุขภาพที่จะล้มละลาย และบริษัทที่ล้มละลายมักจะเป็นบริษัทขนาดเล็กที่มีสมาชิกค่อนข้างน้อย แต่ระหว่างปี 2015 ถึง 2017 CO-OP ที่สร้างโดย ACA ส่วนใหญ่ล้มเหลว ทำให้เกิดหัวข้อข่าวทั่วประเทศ

CO-OP เหล่านี้บางส่วนอยู่ในรัฐที่สมาคมการรับประกันได้เข้ามาช่วยครอบคลุมการเรียกร้องที่ยังไม่ได้ชำระเงิน แต่บางส่วนไม่ได้อยู่ในรัฐ (และในบางกรณี CO-OPs สามารถปฏิบัติตามภาระผูกพันการเรียกร้องของพวกเขาทั้งหมดก่อนที่จะยุติการดำเนินงาน) .

ตัวอย่างเช่น ในนิวยอร์กและเคนตักกี้ ความคุ้มครองของสมาคมค้ำประกันไม่มีผลบังคับใช้ เนื่องจาก CO-OP ไม่ใช่บริษัทประกันชีวิต​บาง​คน​คน​นี้​เป็น​ส่วน​หนึ่ง​ของ​แรง​ผลักดัน​ให้​กฎหมาย​ที่​ฝ่าย​นิติบัญญัติ​ได้​พิจารณา​ใน​นิวยอร์ก​นับ​แต่​นั้น​มา เพื่อ​พยายาม​สร้าง​กองทุน​ค้ำประกัน​สำหรับ​ผู้​ประกัน​สุขภาพ​ใน​รัฐ.

คนส่วนใหญ่ที่มีประกันสุขภาพโดยนายจ้างจะได้รับการคุ้มครองภายใต้แผนประกันตนเอง—นี่หมายความว่าเงินของนายจ้าง—ซึ่งตรงข้ามกับเงินของบริษัทประกันสุขภาพ—ถูกใช้เพื่อจ่ายค่าสินไหมทดแทน แม้ว่าธุรกิจที่ประกันตนเองส่วนใหญ่จะทำสัญญากับบริษัทประกันสุขภาพเพื่อดำเนินการตามแผน

หากนายจ้างของคุณประกันความคุ้มครองของคุณด้วยตัวเอง และจากนั้นนายจ้างล้มละลาย สมาคมค้ำประกันของรัฐจะไม่สามารถเข้ามามีส่วนร่วมได้ เนื่องจากความครอบคลุมของคุณไม่ได้มาจากบริษัทประกันที่ได้รับใบอนุญาตซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของสมาคมค้ำประกัน

ข่าวดีก็คือถ้าความคุ้มครองของนายจ้างของคุณสิ้นสุดลงในสถานการณ์นั้น การสูญเสียความคุ้มครองจะทำให้เกิดระยะเวลาการลงทะเบียนพิเศษซึ่งคุณสามารถลงทะเบียนสำหรับประกันสุขภาพอื่นๆ ได้ การดำเนินการนี้ไม่ได้ช่วยครอบคลุมการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่คงค้างก่อนที่การประกันภัยใหม่จะมีผลบังคับใช้ แต่จะช่วยป้องกันไม่ให้คุณติดอยู่กับการคุ้มครองหนี้สินล้นพ้นตัวตลอดระยะเวลาที่เหลือของปีแผน

สมาคมประกันได้รับทุนสนับสนุนอย่างไร?

สมาคมการค้ำประกันการประกันสุขภาพได้รับทุนจากการประเมินบริษัทประกันสุขภาพทั้งหมดในรัฐ—และบริษัทประกันชีวิต เนื่องจากสมาคมการค้ำประกันมักจะใช้สำหรับความคุ้มครองชีวิตและสุขภาพ พระราชบัญญัติแบบจำลอง NAIC ระบุว่าการประเมินไม่ควรเกิน 2% ของรายได้พรีเมียม แต่รัฐสามารถเลือกที่จะกำหนดระดับการประเมินที่ต่ำกว่าได้

ในรัฐส่วนใหญ่ บริษัทประกันชีวิตและสุขภาพสามารถชดเชยการประเมินบางส่วนกับภาษีพรีเมียมที่พวกเขาต้องจ่ายได้ ซึ่งจะช่วยลดภาระในการประเมินได้

ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ สมาคมรับประกันยังสามารถชดใช้ส่วนหนึ่งของทรัพย์สินของผู้ประกันตนที่มีหนี้สินล้นพ้นตัวในระหว่างกระบวนการชำระบัญชี และใช้เงินเหล่านั้นเพื่อชดเชยภาระผูกพันในการเรียกร้องของผู้ประกันตน

ฉันจะค้นหามันในรัฐของฉันได้อย่างไร

สมาคมประกันชีวิตและสุขภาพแห่งชาติมีหน้าเว็บที่คุณสามารถเลือกรัฐของคุณและไปที่เว็บไซต์ของสมาคมการค้ำประกันที่ดำเนินการในรัฐของคุณ

คุณจะสามารถดูข้อมูลเกี่ยวกับประเภทของความคุ้มครองที่ได้รับการคุ้มครองโดยสมาคมการรับประกัน ตลอดจนรายละเอียดของบริษัทประกันที่ล้มละลายในช่วงหลายปีที่ผ่านมา โปรดทราบว่ารัฐส่วนใหญ่มีสมาคมการค้ำประกันแยกต่างหากสำหรับความคุ้มครองชีวิต/สุขภาพ/เงินรายปีกับความคุ้มครองทรัพย์สิน/อุบัติเหตุ (สำหรับสิ่งต่างๆ เช่น ความคุ้มครองของเจ้าของบ้านและการประกันภัยรถยนต์)

กองทุนค้ำประกันการประกันสุขภาพนั้นดูแลโดยเจ้าหน้าที่ประกันของแต่ละรัฐ ดังนั้นคุณจึงติดต่อแผนกประกันของรัฐของคุณได้หากมีคำถามเกี่ยวกับสมาคมการค้ำประกัน

สมาคมผู้รับประกันการประกันชีวิตและสุขภาพแห่งชาติมีหน้าคำถามที่พบบ่อยซึ่งมีคำตอบสำหรับคำถามทั่วไปมากมายเกี่ยวกับสมาคมการค้ำประกันและวิธีการทำงาน