อธิบายผลประโยชน์การประกันสุขภาพที่ได้รับคำสั่ง

ผลประโยชน์ที่ได้รับมอบอำนาจ (เรียกอีกอย่างว่า “ผลประโยชน์การประกันสุขภาพที่ได้รับคำสั่ง” และ “อาณัติ”) เป็นผลประโยชน์ที่จำเป็นเพื่อให้ครอบคลุมการรักษาภาวะสุขภาพเฉพาะ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพบางประเภท และผู้อยู่ในอุปการะบางประเภท เช่น เด็กที่รับเป็นบุตรบุญธรรม

สิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลจำนวนหนึ่งได้รับมอบอำนาจจากกฎหมายของรัฐ กฎหมายของรัฐบาลกลาง หรือทั้งสองกรณี ระหว่างรัฐบาลสหพันธรัฐและรัฐต่างๆ มีผลผูกพันการประกันสุขภาพหลายพันฉบับ

แม้ว่าอาณัติจะยังคงถูกเพิ่มเป็นข้อกำหนดในการประกันสุขภาพ แต่ก็มีข้อขัดแย้ง ผู้สนับสนุนผู้ป่วยอ้างว่าอาณัติช่วยให้แน่ใจว่าได้รับการคุ้มครองการประกันสุขภาพที่เพียงพอในขณะที่คนอื่นบ่นว่าอาณัติเพิ่มค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพและการประกันสุขภาพ

กฎหมายว่าด้วยผลประโยชน์ประกันสุขภาพที่ได้รับมอบอำนาจ

กฎหมายการประกันสุขภาพที่ได้รับมอบอำนาจที่ผ่านในระดับรัฐบาลกลางหรือระดับรัฐมักจะแบ่งออกเป็นหนึ่งในสามประเภท:

• ข้อกำหนดที่แผนสุขภาพครอบคลุมบริการหรือการรักษาสุขภาพต่างๆ เช่น การรักษาสารเสพติด การคุมกำเนิด การปฏิสนธินอกร่างกาย บริการคลอดบุตร ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ และการเลิกบุหรี่
• ข้อกำหนดที่แผนสุขภาพครอบคลุมถึงการรักษาโดยผู้ให้บริการอื่นที่ไม่ใช่แพทย์ เช่น นักฝังเข็ม หมอนวด พยาบาลผดุงครรภ์ นักกิจกรรมบำบัด และนักสังคมสงเคราะห์
• ข้อกำหนดที่แผนประกันสุขภาพครอบคลุมถึงผู้อยู่ในอุปการะและบุคคลที่เกี่ยวข้องอื่นๆ เช่น เด็กบุญธรรม นักเรียนที่อยู่ในอุปการะ หลาน และคู่ครองในบ้าน

กฎหมายว่าด้วยผลประโยชน์ที่ได้รับมอบอำนาจมักใช้กับการประกันสุขภาพที่เสนอโดยนายจ้างและการประกันสุขภาพส่วนตัวที่ซื้อโดยบุคคลไม่ว่าจะผ่านการแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพหรือการแลกเปลี่ยนนอกการแลกเปลี่ยน แต่ยังมีอาณัติที่ใช้กับความคุ้มครอง Medicare และ Medicaid/CHIP

อาณัติของรัฐใช้ไม่ได้กับแผนประกันสุขภาพแบบกลุ่มที่ประกันตนเองในรัฐนั้น เนื่องจากแผนประกันตนเองได้รับการควบคุมภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง (ERISA) มากกว่ากฎหมายของรัฐ

ตัวอย่างเช่น หากรัฐกำหนดให้แผนประกันสุขภาพครอบคลุมการทำหมัน (บางส่วนมี) นอกเหนือจากการครอบคลุมการคุมกำเนิดสำหรับสตรีซึ่งกำหนดภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง อาณัตินั้นจะนำไปใช้กับแผนการตลาดแต่ละรายการและแผนสนับสนุนโดยนายจ้างซึ่งนายจ้างซื้อ ความคุ้มครองจากบริษัทประกันภัย แต่จะใช้ไม่ได้กับแผนงานที่นายจ้างสนับสนุนซึ่งนายจ้างประกันตนเอง ซึ่งเป็นสิ่งที่นายจ้างรายใหญ่ส่วนใหญ่ทำ

(โปรดทราบว่าโดยทั่วไปแล้วนายจ้างที่ประกันตนเองจะทำสัญญากับบริษัทประกันเพื่อบริหารจัดการผลประโยชน์ ดังนั้น พนักงานจะมีบัตรประจำตัวที่มีชื่อบริษัทประกันอยู่ แต่นายจ้างจะรับเงินค่ารักษาพยาบาลจากผู้ประกันตนแทน ทำให้เกิดความแตกต่างอย่างมากในแง่ของวิธีการควบคุมแผน)

ในบรรดาคนงานที่มีประกันสุขภาพโดยนายจ้างนั้น 67% ได้รับการคุ้มครองโดยแผนประกันตนเองในปี 2020 ดังนั้นผลประโยชน์ที่ได้รับมอบอำนาจจากรัฐจึงใช้ไม่ได้กับคนส่วนใหญ่ที่ได้รับการประกันจากแผนงานที่นายจ้างสนับสนุน

ผลประโยชน์การประกันภัยที่ได้รับอาณัติและต้นทุนของการประกันสุขภาพ

คนส่วนใหญ่—ไม่ว่าจะเพื่อหรือต่อต้านอาณัติ—ตกลงว่าผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่ได้รับมอบอำนาจจะเพิ่มเบี้ยประกันสุขภาพ ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นของเบี้ยประกันภัยรายเดือนอาจเพิ่มขึ้นจากน้อยกว่า 1% เป็นมากกว่า 5% ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับผลประโยชน์ที่ได้รับมอบอำนาจและการกำหนดผลประโยชน์นั้น

การพยายามค้นหาว่าผลประโยชน์ที่ได้รับมอบอำนาจจะส่งผลต่อเบี้ยประกันอย่างไรนั้นซับซ้อนมาก กฎหมายอาณัติแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐและแม้กระทั่งสำหรับอาณัติเดียวกัน กฎและข้อบังคับอาจแตกต่างกันไป

ตัวอย่างเช่น รัฐส่วนใหญ่มอบอำนาจให้ความคุ้มครองสำหรับหมอนวด แต่จำนวนการเข้าชมที่อนุญาตอาจแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ รัฐหนึ่งอาจจำกัดจำนวนการเข้าชมหมอนวดเป็นสี่ครั้งในแต่ละปีในขณะที่อีกรัฐหนึ่งอาจกำหนดให้ บริษัท ประกันต้องครอบคลุมการเข้าชมหมอนวดมากถึง 12 ครั้งในแต่ละปี เนื่องจากบริการหมอนวดอาจมีค่าใช้จ่ายสูง ผลกระทบต่อเบี้ยประกันสุขภาพอาจมากขึ้นในรัฐด้วยผลประโยชน์ที่เอื้อเฟื้อเผื่อแผ่มากขึ้น

อีกตัวอย่างหนึ่งคือความคุ้มครองภาวะมีบุตรยากซึ่งไม่จำเป็นภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง แต่เป็นสิ่งจำเป็นในหลายรัฐ ในรัฐเหล่านั้น มีความหลากหลายในแง่ของสิ่งที่ต้องครอบคลุมในแง่ของการรักษาภาวะมีบุตรยาก ซึ่งหมายความว่าผลกระทบต่อเบี้ยประกันแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละรัฐ

นอกจากนี้ การขาดอาณัติอาจเพิ่มต้นทุนค่ารักษาพยาบาลและค่าเบี้ยประกันสุขภาพ ถ้าคนที่มีปัญหาทางการแพทย์ไปโดยไม่มีการรักษาพยาบาลที่จำเป็นเพราะประกันของเธอไม่ครอบคลุม เธออาจป่วยและต้องการบริการที่มีราคาแพงกว่าในอนาคต

ตัวอย่างของกรณีนี้คือความจริงที่ว่าการดูแลทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่ไม่ใช่หนึ่งในผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นภายใต้ ACA และการดูแลทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่ไม่จำเป็นต้องได้รับการคุ้มครองภายใต้ Medicaid (บางรัฐจะรวมความคุ้มครองทันตกรรมในโปรแกรม Medicaid ในขณะที่บางแห่งไม่ ‘NS). ผลที่ตามมาคือการขาดการเข้าถึงการรักษาทางทันตกรรมราคาไม่แพงอาจส่งผลให้เกิดโรคแทรกซ้อนร้ายแรงในระยะยาว

ประโยชน์ด้านสุขภาพที่ได้รับคำสั่งจากรัฐบาลกลาง

กฎหมายของรัฐบาลกลางรวมถึงอาณัติที่เกี่ยวข้องกับการประกันภัยจำนวนหนึ่ง:

ประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นของ ACA (EHBs)
พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงเป็นการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญในแง่ของผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่ได้รับคำสั่ง สร้างพื้นที่สากลในแง่ของผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นซึ่งจะต้องรวมอยู่ในแผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยทุกรายในทุกรัฐ

ข้อกำหนดในการรวม EHBs นั้นมีผลกับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยทั้งหมด โดยมีผลตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2014 หรือหลังจากนั้น รายชื่อ EHBs ประกอบด้วย:

• บริการผู้ป่วยนอก (ผู้ป่วยนอก)
• บริการฉุกเฉิน
• การรักษาในโรงพยาบาล (การดูแลผู้ป่วยใน)
• การดูแลแม่และเด็กแรกเกิด
• บริการสุขภาพจิตและการใช้สารเสพติด
• ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์
• บริการและอุปกรณ์การฟื้นฟูสมรรถภาพและพักฟื้น
• บริการห้องปฏิบัติการ
• การดูแลป้องกันและการจัดการโรคเรื้อรัง (การดูแลป้องกันเฉพาะบางแผนฟรีสำหรับแผนใหม่ทั้งหมด โดยไม่คำนึงว่าสมาชิกในแผนจะมีคุณสมบัติตรงตามการหักลดหย่อนหรือไม่)
• บริการสำหรับเด็ก รวมถึงการดูแลช่องปากและการมองเห็น (ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมทันตกรรมและการมองเห็นสำหรับผู้ใหญ่ และมีความยืดหยุ่นบางประการในแง่ของข้อบังคับสำหรับทันตกรรมสำหรับเด็ก)

ภายในพารามิเตอร์ของหมวดหมู่ EHB ทั่วไปเหล่านั้น แต่ละรัฐกำหนดแผนเกณฑ์มาตรฐานของตนเอง โดยบริษัทประกันจะสร้างแบบจำลองแผนรายบุคคลและกลุ่มย่อยของตนบนแผนเกณฑ์มาตรฐาน EHB ของรัฐ ดังนั้นแม้ว่าแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยใหม่ทั้งหมดจะต้องครอบคลุม EHBs ทั้งหมด แต่ความครอบคลุมเฉพาะเจาะจงจะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ และจะขึ้นอยู่กับอาณัติความคุ้มครองต่างๆ ที่แต่ละรัฐกำหนด

ยกเว้นการดูแลป้องกัน และบริการการรักษาในโรงพยาบาล EHBs ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมโดยแผนกลุ่มใหญ่ (“กลุ่มใหญ่” โดยทั่วไปหมายถึงแผนงานที่นายจ้างเสนอโดยมีพนักงานมากกว่า 50 คนแม้ว่าจะมีสี่รัฐที่ “กลุ่มเล็ก” รวมนายจ้างที่มีพนักงานไม่เกิน 100 คน) หรือตามแผนประกันตนเองทุกขนาด

อย่างไรก็ตาม แผนสำหรับกลุ่มใหญ่ (หลายแผนประกันตนเอง) มีแนวโน้มค่อนข้างแข็งแกร่ง และข้อบังคับอื่นๆ (เช่น ข้อกำหนด—อธิบายไว้ด้านล่าง—ที่แผนทั้งหมดที่เสนอโดยนายจ้างที่มีพนักงานตั้งแต่ 15 คนขึ้นไปครอบคลุมการดูแลการคลอดบุตร) นำไปใช้กับตลาดกลุ่มใหญ่

ความคุ้มครองต่อเนื่องของงูเห่า
COBRA เป็นกฎหมายของรัฐบาลกลางที่กำหนดให้อดีตพนักงานบางคนและผู้ที่อยู่ในความอุปการะมีสิทธิที่จะได้รับความคุ้มครองต่อไปเป็นเวลาสูงสุด 18 ถึง 36 เดือน (งูเห่าใช้เฉพาะกับนายจ้างที่มีพนักงานตั้งแต่ 20 คนขึ้นไป แต่หลายรัฐมีกฎหมายว่าด้วยการต่อเนื่องของรัฐที่อนุญาตให้พนักงานดำเนินการคุ้มครองต่อไปได้หลังจากที่ไม่สามารถเข้าถึงแผนของนายจ้างที่มีขนาดเล็กกว่าได้)

ความครอบคลุมของเด็กบุญธรรม
แผนประกันสุขภาพบางแผนต้องให้ความคุ้มครองแก่เด็กที่อยู่กับครอบครัวเพื่อรับบุตรบุญธรรมภายใต้เงื่อนไขเดียวกันกับที่ใช้กับเด็กโดยทางสายเลือดหรือบุตรบุญธรรมแล้ว ไม่ว่าการรับเลี้ยงบุตรบุญธรรมจะสิ้นสุดหรือไม่ก็ตาม

ประโยชน์ด้านสุขภาพจิต
หากแผนประกันสุขภาพครอบคลุมบริการด้านสุขภาพจิต วงเงินรายปีหรือตลอดชีพจะต้องเท่ากันหรือสูงกว่าขีดจำกัดสำหรับสวัสดิการทางการแพทย์ทั่วไป สิ่งนี้เรียกว่าความเท่าเทียมกันของสุขภาพจิตและเกิดจากกฎหมายของรัฐบาลกลางที่ตราขึ้นในปี 2539

การพักรักษาตัวในโรงพยาบาลขั้นต่ำสำหรับทารกแรกเกิดและมารดา
ภายใต้พระราชบัญญัติคุ้มครองสุขภาพของทารกแรกเกิดและมารดา พ.ศ. 2539 แผนประกันสุขภาพไม่อาจจำกัดผลประโยชน์สำหรับระยะเวลาอยู่โรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการคลอดบุตรสำหรับมารดาหรือเด็กแรกเกิดได้

การผ่าตัดแก้ไขหลังตัดเต้านม
แผนสุขภาพต้องจัดให้มีผู้ที่ได้รับผลประโยชน์ที่เกี่ยวข้องกับการตัดเต้านมออกโดยครอบคลุมการสร้างเต้านมขึ้นใหม่ซึ่งได้ทำการผ่าตัดตัดเต้านม

พระราชบัญญัติชาวอเมริกันที่มีความพิการ (ADA)
บุคคลที่มีความพิการและไม่ทุพพลภาพต้องได้รับผลประโยชน์เช่นเดียวกันกับเบี้ยประกันภัย ค่าลดหย่อน ข้อจำกัดความคุ้มครอง และระยะเวลารอเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

พระราชบัญญัติการลาครอบครัวและการรักษาพยาบาล (FMLA)
กำหนดให้นายจ้างต้องรักษาหลักประกันสุขภาพไว้ตลอดระยะเวลาลาจาก FMLA

พระราชบัญญัติการจ้างงานและสิทธิการจ้างงานบริการในเครื่องแบบ (USERRA)
ให้สิทธิลูกจ้างได้รับความคุ้มครองสุขภาพต่อไปตามแผนประกันสุขภาพของนายจ้าง ในระหว่างที่ขาดงานเนื่องจากบริการในเครื่องแบบ

พระราชบัญญัติการเลือกปฏิบัติการตั้งครรภ์
แผนประกันสุขภาพที่จัดทำโดยนายจ้างที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 15 คนขึ้นไป จะต้องให้ความคุ้มครองสำหรับการตั้งครรภ์ในระดับเดียวกันกับเงื่อนไขอื่นๆ นี่เป็นกฎหมายของรัฐบาลกลางตั้งแต่ปลายทศวรรษ 1970

แต่สำหรับผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพในแต่ละตลาด แผนส่วนใหญ่ที่มีให้ซื้อไม่ได้รวมผลประโยชน์การคลอดบุตรเลยจนถึงปี 2014 บางรัฐได้กำหนดความคุ้มครองการคลอดบุตรสำหรับตลาดแต่ละแห่งก่อนปี 2014 แต่ไม่มีข้อกำหนดของรัฐบาลกลางจนกว่าจะถึง ACA รวมความคุ้มครองการคลอดบุตรเป็นผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น

สวัสดิการด้านสุขภาพที่ได้รับคำสั่งจากรัฐ

รัฐแตกต่างกันอย่างมากในจำนวนและประเภทของผลประโยชน์ที่ได้รับมอบอำนาจ แต่ทั่วทั้ง 50 รัฐ มีอำนาจหน้าที่ประมาณ 2,000 รายการที่มีการกำหนดไว้ในช่วง 30 ปีที่ผ่านมา

คุณสามารถค้นหาข้อมูลเกี่ยวกับอาณัติของรัฐแต่ละแห่งได้จากหลายแหล่ง:

• แผนกประกันของรัฐ ซึ่งคุณสามารถเข้าถึงได้จากเว็บไซต์ของ National Association of Insurance Commissioners
• การประชุมสภานิติบัญญัติแห่งชาติ (NCSL)
• การรวบรวมข้อเท็จจริงด้านสุขภาพของรัฐโดย Kaiser Family Foundation

ภายใต้ ACA แผนรายบุคคลและแบบกลุ่มย่อยใหม่ทั้งหมด (มีผลตั้งแต่ปี 2014) ในทุกรัฐจะต้องครอบคลุมถึง EHBs ต้องมีเครือข่ายผู้ให้บริการที่เพียงพอ และต้องครอบคลุมเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้ว และออกโดยไม่คำนึงถึงประวัติทางการแพทย์

นั่นคือมาตรฐานขั้นต่ำที่แผนต้องปฏิบัติตาม แต่รัฐสามารถก้าวข้ามข้อกำหนดของ ACA ได้ ตัวอย่างบางส่วนของอาณัติสวัสดิการเฉพาะเพิ่มเติมของรัฐ ได้แก่ ความคุ้มครองภาวะมีบุตรยาก ครอบคลุมออทิสติก, ความคุ้มครองการทำหมันชาย, และการจำกัดค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียในกระเป๋าสำหรับใบสั่งยา

แต่มีกฎเกณฑ์ที่กำหนดให้รัฐต่างๆ—แทนที่จะเป็นผู้ประกันตน—ต้องครอบคลุมค่าใช้จ่ายของข้อบังคับด้านสวัสดิการใหม่ที่นอกเหนือไปจากข้อกำหนดของ ACA ด้วยเหตุนี้ บางรัฐจึงเลือกใช้อาณัติใหม่เฉพาะกับแผนกลุ่มใหญ่เท่านั้น ซึ่งไม่อยู่ภายใต้ข้อกำหนดด้านผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA

แต่ตามที่อธิบายไว้ข้างต้น แผนประกันตนเองได้รับการควบคุมภายใต้กฎของรัฐบาลกลางมากกว่าการกำกับดูแลของรัฐ ดังนั้นพวกเขาจึงไม่อยู่ภายใต้ข้อกำหนดใหม่ที่รัฐกำหนด และแผนกลุ่มขนาดใหญ่มากส่วนใหญ่จะประกันตนเอง