ความหมายของความจำเป็นทางการแพทย์ในการประกันสุขภาพ

แผนประกันสุขภาพให้ความคุ้มครองเฉพาะบริการที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพที่พวกเขากำหนดหรือพิจารณาว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์

ตัวอย่างเช่น Medicare กำหนดความจำเป็นทางการแพทย์ว่า: “บริการหรือเวชภัณฑ์ที่จำเป็นในการวินิจฉัยหรือรักษาสภาพทางการแพทย์ของคุณและเป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ที่ยอมรับ” ความจำเป็นทางการแพทย์ หมายถึง การตัดสินใจโดยแผนสุขภาพของคุณว่าการรักษา การทดสอบ หรือขั้นตอนของคุณมีความจำเป็นต่อสุขภาพของคุณ หรือเพื่อรักษาปัญหาทางการแพทย์ที่ได้รับการวินิจฉัย

แผนสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่จ่ายค่าบริการด้านสุขภาพที่เห็นว่าไม่จำเป็นทางการแพทย์ ตัวอย่างที่พบบ่อยที่สุดคือขั้นตอนเครื่องสำอาง เช่น การฉีดยา (เช่น โบท็อกซ์) เพื่อลดริ้วรอยบนใบหน้าหรือการผ่าตัดหน้าท้อง บริษัทประกันสุขภาพหลายแห่งจะไม่ครอบคลุมถึงขั้นตอนที่พวกเขาพิจารณาว่าเป็นการทดลองหรือไม่ได้รับการพิสูจน์ว่าได้ผล

แต่ขั้นตอนการ “เครื่องสำอาง” ที่ทำขึ้นเพื่อวัตถุประสงค์ในการฟื้นฟูนั้น โดยทั่วไปแล้วจะได้รับการคุ้มครองโดยการประกันสุขภาพ เช่น การสร้างเต้านมขึ้นใหม่หลังการตัดเต้านมออก การทำศัลยกรรมพลาสติกหลังจากได้รับบาดเจ็บ หรือการซ่อมแซมข้อบกพร่องที่มีมาแต่กำเนิด เช่น เพดานโหว่

คนไข้ยื่นบัตรประกัน — รูปภาพ Alto / Frederic Cirou / Getty

หลักเกณฑ์การพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์

Medicare และ บริษัท ประกันเอกชนมีเกณฑ์ที่แตกต่างกันในการพิจารณาว่าขั้นตอนที่กำหนดมีความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ตามสถานการณ์ของผู้ป่วย Medicare ใช้ National Coverage Determinations และแผนประกันสุขภาพของรัฐบาลเอกชน (เช่น Medicare Advantage) ใช้การกำหนดความครอบคลุมในพื้นที่ เพื่อให้เป็นไปตามเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์

บริษัทประกันเอกชนที่เสนอแผนประกันสุขภาพที่ไม่ใช่ของ Medicare สามารถกำหนดเกณฑ์ของตนเองได้ (ซึ่งอาจหรือไม่สะท้อนเกณฑ์ของ Medicare) แม้ว่าพวกเขาจะต้องให้ความคุ้มครองที่สอดคล้องกับอาณัติสวัสดิการของรัฐและรัฐบาลกลาง

สำหรับแผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยซึ่งมีผลตั้งแต่เดือนมกราคม 2014 หรือหลังจากนั้น ซึ่งรวมถึงความคุ้มครองสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นซึ่งกำหนดโดยพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง แต่รัฐกำหนดแผนมาตรฐานที่แน่นอนที่จะต้องปฏิบัติตามเพื่อให้เป็นไปตามข้อกำหนดด้านผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น

การใช้กัญชาทางการแพทย์

การใช้กัญชาด้วยเหตุผลทางการแพทย์ถือเป็นกรณี ‘ความจำเป็นทางการแพทย์’ ที่เด่นชัด กัญชาเป็นพืชที่มีส่วนผสมออกฤทธิ์ซึ่งรายงานโดยผู้ป่วยอย่างกว้างขวางว่ามีประสิทธิภาพในการควบคุมความเจ็บปวดในสภาวะต่างๆ ซึ่งมักจะเป็นอาการทางระบบประสาท ซึ่งยาแก้ปวดทั่วไปไม่ได้ผล

กัญชาทางการแพทย์เริ่มถูกกฎหมายภายใต้กฎหมายของรัฐโดยผ่านข้อเสนอ 215 ของแคลิฟอร์เนียในปี 2539 เมื่อกลางปี 2564 การใช้กัญชาทางการแพทย์นั้นถูกกฎหมายใน 36 รัฐและดิสตริกต์ออฟโคลัมเบีย รวมถึงสี่ในห้าเขตแดนของสหรัฐฯ

อย่างไรก็ตาม กัญชาถือเป็นสิ่งผิดกฎหมายภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลางในฐานะยา Schedule I ภายใต้พระราชบัญญัติควบคุมสาร ยาตารางที่ 1 ถูกกำหนดโดยสำนักงานปราบปรามยาเสพติดว่า “ไม่มีการใช้ทางการแพทย์ที่เป็นที่ยอมรับในปัจจุบันและมีศักยภาพในการละเมิดสูง” ที่น่าสนใจคือทั้งโคเคนและยาบ้าจัดอยู่ในประเภทยากลุ่มที่ 2 ซึ่งทำให้ระบบของ DEA อยู่ในอันดับที่ต่ำกว่าหนึ่งสำหรับการจัดประเภท “การใช้ทางการแพทย์ที่ยอมรับได้และการใช้ยาในทางที่ผิดหรือศักยภาพในการพึ่งพายา”

กัญชายังไม่ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยา (FDA) ส่วนหนึ่งเนื่องจากการจำแนกประเภทตามตารางที่ 1 ทำให้ยากสำหรับองค์การอาหารและยาในการดำเนินการทดลองที่เพียงพอเพื่อกำหนดความปลอดภัยและประสิทธิภาพ ในช่วงสี่ทศวรรษที่ผ่านมา มีข้อเสนอซ้ำหลายครั้งเพื่อเปลี่ยนการจัดหมวดหมู่ตามกำหนดการ 1 สำหรับกัญชา และถึงแม้ว่า DEA จะปฏิเสธที่จะเปลี่ยนการจำแนกประเภทของกัญชาจนถึงตอนนี้ แต่หน่วยงานได้ปรับลดรุ่นผลิตภัณฑ์ CBD ที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA (ที่มีเนื้อหา THC ต่ำกว่า 0.1%) จากตารางที่ 1 เป็นตารางที่ 5 ในปี 2018

DEA ยังได้ตกลงในปี 2559 เพื่อเพิ่มจำนวนโรงงานที่ได้รับอนุมัติจาก DEA เพื่อปลูกกัญชาเพื่อวัตถุประสงค์ในการวิจัย ในปี 2564 ยังคงมีโรงงานเพียงแห่งเดียว (ที่มหาวิทยาลัยมิสซิสซิปปี้) แต่ DEA ตั้งข้อสังเกตในปี 2019 ว่าพวกเขากำลัง “มีความคืบหน้าในโครงการเพื่อลงทะเบียนผู้ปลูกกัญชาเพิ่มเติมสำหรับการวิจัยที่ได้รับอนุญาตจากรัฐบาลกลาง และจะทำงานร่วมกับหน่วยงานอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง หน่วยงานของรัฐบาลกลางเพื่อเร่งดำเนินการขั้นตอนต่อไปที่จำเป็น”

อย่างไรก็ตาม ในขณะนี้ เนื่องจากการจัดประเภทของกัญชาเป็นยาประเภทที่ 1 (โดยที่ “ไม่มีการใช้ทางการแพทย์ที่ยอมรับในปัจจุบัน”) ความผิดกฎหมายภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง และการขาดการอนุมัติจาก FDA แผนประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมถึงกัญชาทางการแพทย์ ไม่ว่ากฎหมายของรัฐจะถือว่าถูกกฎหมายหรือไม่ และไม่ว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะเห็นว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ แต่ THC สังเคราะห์ที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA สามารถรวมอยู่ในรายการยาที่ครอบคลุมของแผนประกันสุขภาพได้

การอนุญาตล่วงหน้า การอ้างอิง และกฎของเครือข่าย: ตรวจสอบกับแผนสุขภาพของคุณ

สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าสิ่งที่คุณหรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณกำหนดว่าจำเป็นทางการแพทย์อาจไม่สอดคล้องกับกฎความครอบคลุมของแผนประกันสุขภาพของคุณ ก่อนที่คุณจะมีขั้นตอนใดๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งขั้นตอนที่อาจมีราคาแพง ให้ทบทวนคู่มือสิทธิประโยชน์ของคุณเพื่อให้แน่ใจว่าครอบคลุม หากคุณไม่แน่ใจ โปรดติดต่อตัวแทนฝ่ายบริการลูกค้าของแผนประกันสุขภาพ

สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจกฎเกณฑ์ใดๆ ที่แผนประกันสุขภาพของคุณอาจมีเกี่ยวกับการขออนุมัติล่วงหน้า แผนของคุณอาจต้องการให้คุณและผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพต้องได้รับการอนุมัติจากแผนสุขภาพก่อนที่จะดำเนินการตามขั้นตอนที่ไม่ฉุกเฉิน แม้ว่าจะถือว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์และอยู่ภายใต้แผนก็ตาม—ไม่เช่นนั้น แผนอาจปฏิเสธการเรียกร้องได้

และขึ้นอยู่กับกฎของแผนประกันสุขภาพของคุณ คุณอาจต้องขอรับการส่งต่อจากผู้ให้บริการดูแลสุขภาพหลักของคุณและ/หรือรับการรักษาจากผู้ให้บริการทางการแพทย์ภายในเครือข่ายของแผนสุขภาพ หากคุณไม่ปฏิบัติตามกฎที่แผนของคุณมี พวกเขาสามารถปฏิเสธการเรียกร้องได้แม้ว่าการรักษาจะมีความจำเป็นทางการแพทย์ก็ตาม

สำหรับใบสั่งยาราคาแพงบางอย่าง แผนสุขภาพของคุณอาจมีโปรโตคอลการรักษาแบบเป็นขั้นเป็นตอน นี่หมายความว่าคุณต้องลองใช้ยาที่มีราคาต่ำกว่าก่อน และแผนประกันสุขภาพจะจ่ายเฉพาะค่ายาที่มีราคาแพงกว่าเท่านั้นหากตัวเลือกอื่นๆ ไม่ได้ผลและเมื่อไร

ทำความเข้าใจสิทธิ์ในการอุทธรณ์ของคุณ

แผนสุขภาพมีกระบวนการอุทธรณ์ (ทำให้แข็งแกร่งยิ่งขึ้นภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง) ที่อนุญาตให้ผู้ป่วยและผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพสามารถอุทธรณ์ได้เมื่อคำขออนุมัติล่วงหน้าถูกปฏิเสธหรือปฏิเสธการเรียกร้อง

แม้ว่าจะไม่มีการรับประกันว่าการอุทธรณ์จะประสบความสำเร็จ แต่ ACA รับประกันสิทธิ์ของคุณในการตรวจสอบจากภายนอก หากการอุทธรณ์ของคุณไม่ประสบความสำเร็จผ่านกระบวนการตรวจสอบภายในของบริษัทประกันสุขภาพของคุณ โดยถือว่าคุณไม่มีแผนสุขภาพแบบปู่ทวด