ความเสี่ยงของการพิการแต่กำเนิดจากยาเอชไอวี

มีความกังวลมานานแล้วว่าสตรีที่ติดเชื้อเอชไอวีซึ่งกินยาต้านไวรัสบางชนิดในระหว่างตั้งครรภ์อาจเสี่ยงต่อการเกิดความพิการแต่กำเนิด การวิจัยมักขัดแย้งกัน และความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นบางครั้งอาจทำให้การรับรู้ของเราเกี่ยวกับความปลอดภัยที่แท้จริงของยาบิดเบือนไป

พื้นหลัง

ยาต้านไวรัส Sustiva (efavirenz) เป็นจุดสนใจมานานแล้ว โดยแนวทางการรักษาก่อนหน้านี้ไม่แนะนำให้ใช้ อย่างน้อยก็ในช่วงไตรมาสแรก เนื่องจากอาจเสี่ยงต่อการก่อมะเร็ง

คำแนะนำมีการเปลี่ยนแปลงตั้งแต่นั้นมา และขณะนี้อนุญาตให้ใช้ Sustiva ได้ แม้ว่าจะเป็นทางเลือกแทนสารที่ต้องการ เช่น Descovy (emtricitabine + tenofovir AF), Prezista (darunavir) และ Isentress (raltegravir)

ในการตอบสนองต่อรายงานก่อนหน้านี้ กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐฯ (DHHS) ได้ย้าย Tivicay ไปที่ “สถานะทางเลือก” ซึ่งเป็นการตัดสินใจที่ถูกยกเลิกตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา ในเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2564 หลังจากการสอบสวนอย่างกว้างขวาง Tivicay ได้รับ “สถานะที่ต้องการ” อีกครั้งสำหรับผู้ที่พยายามตั้งครรภ์แล้วแล้ว

คำเตือนเหล่านี้ทำให้หลายคนสับสนว่ายาต้านไวรัสเหล่านี้ก่อให้เกิดความเสี่ยงจริง ๆ ต่อทารกในครรภ์หรือไม่ และถ้าเป็นเช่นนั้น มากน้อยเพียงใด?

Sustiva

ในการประเมินความเสี่ยงที่แท้จริงของความพิการแต่กำเนิดที่เกี่ยวข้องกับยาต้านไวรัส หลักฐานในปัจจุบันส่วนใหญ่มาจากการศึกษาในสัตว์ทดลองและบันทึกการตั้งครรภ์ด้วยยาต้านไวรัส

ในกรณีส่วนใหญ่ การศึกษาในสัตว์ทดลองมีส่วนรับผิดชอบในการส่งเสียงเตือน ทำให้ DHHS และหน่วยงานอื่นๆ ดำเนินมาตรการเชิงรุกเพื่อตรวจสอบข้อเรียกร้อง (บางครั้งในช่วงหลายปีที่ผ่านมา) และ “ระงับ” ยาไว้จนกว่าจะถึงเวลานั้น

นั่นเป็นกรณีของ Sustiva

สัตว์ศึกษา

ความกังวลเกี่ยวกับการก่อมะเร็งในช่องท้องที่เกิดจาก Sustiva เกิดขึ้นครั้งแรกในปี 2541 เมื่อลิงแสม 3 ใน 20 ตัวที่ได้รับยาดังกล่าวมีลูกที่มีเพดานโหว่และท่อประสาทผิดปกติ สิ่งที่ค้นพบเกี่ยวกับความเข้มข้นของยาสัมพัทธ์นั้นสูงกว่าที่ใช้ในมนุษย์เพียง 1.3 เท่าแล้วแล้ว

การศึกษาอื่น ๆ รายงานว่าหนูที่ได้รับ Sustiva มีประสบการณ์การสลายของทารกในครรภ์ ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่พี่น้องที่เหลือในครรภ์ที่เสียชีวิตระหว่างตั้งครรภ์จะถูกดูดกลับคืนมาแล้วแล้ว

แม้จะมีความถูกต้องของการศึกษาเหล่านี้ แต่ผลการวิจัยโดยรวมไม่สอดคล้องกัน โดยบางงานวิจัยพบว่าไม่มีความเชื่อมโยงระหว่าง Sustiva กับความพิการแต่กำเนิดในหนูและกระต่ายแล้วแล้ว

การวิจัยทางระบาดวิทยา

การค้นพบนี้ไม่ได้รับการยืนยันในมนุษย์ แม้ว่าการตรวจทาน Antiretroviral Pregnancy Registry (APR) ในขั้นต้นจะระบุข้อบกพร่องที่เกิดในเด็ก 27 คนจาก 1,142 คนที่ได้รับ Sustiva ในช่วงไตรมาสแรก แต่อุบัติการณ์ที่ต่ำของข้อบกพร่องของท่อประสาท ซึ่งเป็นข้อบกพร่องที่พบได้บ่อยในการศึกษาในสัตว์ทดลอง ทำให้เกิดข้อสงสัยเกี่ยวกับ ไม่ว่ายาจะก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ของมนุษย์หรือไม่

การวิเคราะห์ที่ตามมาในประเทศที่มีรายได้ต่ำถึงปานกลางได้ผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกัน โดยในเด็กจำนวน 2,026 คนที่ได้รับ Sustiva ระหว่างตั้งครรภ์พบว่ามีความพิการแต่กำเนิด 44 ข้อ

การวิจัยที่คล้ายคลึงกันจากฝรั่งเศสได้คั่นการค้นพบด้วยข้อบกพร่องที่เกิดเพียง 372 ครั้งจากการเกิดมีชีพ 13,124 ครั้ง ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับข้อบกพร่องของท่อประสาทที่พบในสัตว์

ถึงกระนั้น สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ยังคงแนะนำให้สตรีหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ขณะรับประทานยา Sustiva และแนะนำให้ผู้ให้บริการด้านสุขภาพหลีกเลี่ยงการสั่งจ่ายยาในช่วงไตรมาสแรก

Tivicay

ต่างจาก Sustiva ความกังวลส่วนใหญ่เกี่ยวกับ Tivicay และความเสี่ยงของการพิการแต่กำเนิดนั้นเกิดขึ้นจากรายงานที่แยกออกมาของการทำให้ทารกอวัยวะพิการในแอฟริกา

ในบอตสวานา เสียงกริ่งเตือนดังขึ้นเมื่อผลการศึกษาในปี 2019 ซึ่งได้รับทุนสนับสนุนจากสถาบันสุขภาพแห่งชาติ (National Institutes of Health) เปิดเผยว่า อัตราความบกพร่องของท่อประสาทนั้นสูงขึ้นในสตรีที่รับประทาน Tivicay เมื่อเทียบกับยาต้านไวรัสชนิดอื่น (0.3% ถึง 0.1%)

อย่างไรก็ตาม เมื่อขยายขอบเขตของการศึกษาวิจัย ทีมนักวิจัยกลุ่มเดียวกันพบว่า 0.19% ของเด็กที่ได้รับเชื้อ Tivicay ระหว่างตั้งครรภ์มีข้อบกพร่องของท่อประสาท เทียบกับ 0.2% กับยาต้านรีโทรไวรัสอื่นๆ ทั้งหมด ซึ่งมีความแตกต่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

ในสหรัฐอเมริกาและประเทศที่พัฒนาแล้วอื่นๆ แนะนำให้เสริมโฟเลตเพื่อลดความเสี่ยงของความบกพร่องของท่อประสาท เช่น กระดูกสันหลังส่วนกระดูกสันหลังและ anencephaly ประเทศในแอฟริกาอย่างบอตสวานายังขาดอยู่เช่นเดียวกัน

จากข้อมูลล่าสุดจาก APR (ซึ่งอัตราการเกิดความพิการจากการสัมผัส Tivicay ก่อนคลอดไม่แตกต่างจากประชากรทั่วไป) DHHS ได้คืนสถานะ Tivicay เป็นตัวแทนที่ต้องการในระหว่างตั้งครรภ์

ยาต้านไวรัสอื่นๆ

ในปี 2014 นักวิจัยจาก French Perinatal Cohort ได้ตีพิมพ์ผลการศึกษาที่ตรวจสอบจำนวนความพิการแต่กำเนิดที่พบในเด็กที่ได้รับยาต้านไวรัสหลายชนิดในระหว่างตั้งครรภ์ การศึกษาข้ามชาติเกี่ยวข้องกับเด็กจำนวน 13,124 คนที่เกิดจากสตรีที่ติดเชื้อเอชไอวีตั้งแต่ปี 2537 ถึง พ.ศ. 2553

ในขณะที่ความพิการแต่กำเนิดที่เพิ่มขึ้นมีความเกี่ยวข้องกับยาต้านไวรัสบางชนิด เช่น Crixivan (indinavir) ซึ่งเป็นยาที่เลิกใช้ในสหรัฐอเมริกาแล้ว แต่อัตราก็ยังคงไม่ต่างจากประชากรทั่วไป นอกจากนี้ยังไม่พบรูปแบบเฉพาะในประเภทหรือความรุนแรงของความพิการแต่กำเนิด

นั่นไม่ได้หมายความว่ายาไม่มีความเสี่ยง นักวิจัยชาวฝรั่งเศสสังเกตเห็นความบกพร่องของหัวใจที่เพิ่มขึ้นสองเท่าในทารกที่ได้รับ zidovudine (AZT) ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับข้อบกพร่องของผนังกั้นห้องล่าง ซึ่งเป็นข้อบกพร่องที่มีมา แต่กำเนิดทั่วไปซึ่งมีรูเกิดขึ้นระหว่างห้องล่างทั้งสองของหัวใจ

การวิจัยจาก Harvard School of Public Health ที่ตีพิมพ์ในปี 2014 ได้ยืนยันผลการวิจัยของฝรั่งเศสจำนวนมาก อย่างไรก็ตาม ในบรรดาเด็ก 2,580 คนที่ได้รับยาต้านไวรัสในช่วงไตรมาสแรก ไม่มียาประเภทใดที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่จะเกิดความพิการแต่กำเนิดขึ้นเมื่อเทียบกับที่พบในบุคคลทั่วไป

หากคุณกำลังตั้งครรภ์หรือวางแผนที่จะตั้งครรภ์ สิ่งสำคัญคือต้องพูดคุยกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงของยาต้านไวรัสเพื่อตัดสินใจเลือกอย่างมีข้อมูล

นี่เป็นสิ่งสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากยาใหม่จำนวนหนึ่งได้รับการอนุมัติตั้งแต่ปี 2018 รวมถึง Biktarvy (bictegravir + emtricitabine + tenofovir AF), Cabenuva (cabotegravir + rilpivirine injectable), Pifeltro (doravirine), Rukobia (fostemsavir) และ Trogarzo (ibalizumab- อุ้ย) สำหรับสารเหล่านี้ ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะประเมินความปลอดภัยระหว่างตั้งครรภ์

สิ่งสำคัญคือต้องสังเกตว่าไม่แนะนำให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่สำหรับแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีโดยไม่คำนึงถึงการใช้ยาต้านไวรัส เนื่องจากมีสูตรอาหารสำหรับทารกที่มีคุณค่าทางโภชนาการสูง หน่วยงานด้านสุขภาพในสหรัฐอเมริกาแนะนำให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่เพื่อลดความเสี่ยงของการแพร่เชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก