ผู้ให้บริการด้านสุขภาพคืออะไร?

ผู้ให้บริการด้านสุขภาพคือบุคคลหรือบริษัทที่ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลแก่คุณ กล่าวอีกนัยหนึ่งผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณจะดูแลคุณ

คำว่า “ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ” บางครั้งใช้อย่างไม่ถูกต้องเพื่ออ้างถึงแผนประกันสุขภาพ แต่การประกันสุขภาพแตกต่างจากการดูแลสุขภาพ แผนประกันสุขภาพของคุณจะจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลสำหรับบริการที่พวกเขามอบให้คุณ โดยถือว่าบริการนั้นครอบคลุมและคุณได้พบกับความรับผิดชอบในการแบ่งปันต้นทุนแล้ว

ผู้ให้บริการประกันสุขภาพหรือแผนประกันสุขภาพเป็นผู้จ่าย ในขณะที่ผู้ให้บริการเป็นหน่วยงานที่รักษาสภาพทางการแพทย์ของคุณอย่างแท้จริง

ผู้ให้บริการด้านสุขภาพคือใคร?

ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่คุณอาจคุ้นเคยมากที่สุดคือแพทย์ดูแลหลัก (PCP) หรือผู้เชี่ยวชาญที่คุณเห็นเมื่อคุณต้องการการดูแลทางการแพทย์ที่เฉพาะเจาะจง แต่มีผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพทุกประเภท บริการด้านการรักษาพยาบาลทุกประเภทที่คุณอาจต้องการนั้นให้บริการโดยผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาลบางประเภท

ต่อไปนี้คือตัวอย่างบางส่วนของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ไม่ใช่ของแพทย์:

• นักกายภาพบำบัดที่ช่วยให้คุณหายจากอาการบาดเจ็บที่เข่า
• บริษัทดูแลสุขภาพที่บ้านที่ให้บริการพยาบาลที่มาเยี่ยมคุณ
• บริษัทอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานซึ่งให้ออกซิเจนหรือรถเข็นในบ้านของคุณ
• ร้านขายยาของคุณ
• ห้องปฏิบัติการที่ดึงและประมวลผลการตรวจเลือดของคุณ
• สิ่งอำนวยความสะดวกในการถ่ายภาพที่ทำการสแกนด้วยแมมโมแกรม เอ็กซ์เรย์ และการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI)
• นักบำบัดด้วยการพูดที่ทำงานร่วมกับคุณเพื่อให้แน่ใจว่าคุณสามารถกลืนอาหารได้อย่างปลอดภัยหลังจากโรคหลอดเลือดสมอง
• คลินิกศัลยกรรมผู้ป่วยนอกที่คุณได้ทำการส่องกล้องตรวจลำไส้ของคุณ
• ห้องปฏิบัติการพิเศษที่ทำการทดสอบ DNA ของคุณ
• ศูนย์ดูแลฉุกเฉินหรือคลินิกแบบวอล์กอินในศูนย์การค้าใกล้บ้านคุณ
• โรงพยาบาลที่รับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (หรือผู้ป่วยนอกในบางกรณี)
• แผนกฉุกเฉินที่คอยดูแลคุณในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยร้ายแรง

ทำไมมันถึงสำคัญ

นอกเหนือจากความชอบส่วนบุคคลของคุณเกี่ยวกับผู้ให้บริการที่คุณต้องการให้ดูแลคุณ การเลือกผู้ให้บริการของคุณมีความสำคัญต่อเหตุผลทางการเงินและการประกันภัย

แผนสุขภาพส่วนใหญ่มีเครือข่ายผู้ให้บริการ เครือข่ายเหล่านี้เป็นกลุ่มของผู้ให้บริการที่ตกลงที่จะให้บริการแก่สมาชิกของแผนประกันสุขภาพในอัตราส่วนลดและเป็นไปตามมาตรฐานคุณภาพที่กำหนดโดยผู้ประกันตนของคุณ แผนสุขภาพของคุณต้องการให้คุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายมากกว่าการใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย

ที่จริงแล้ว องค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ (HMO) และองค์กรผู้ให้บริการพิเศษ (EPO) โดยทั่วไปจะไม่จ่ายค่าบริการที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่อยู่นอกเครือข่าย ยกเว้นในสถานการณ์ฉุกเฉิน

องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) และแผนสุขภาพ ณ จุดให้บริการ (POS) ในระดับที่น้อยกว่า มักจะจ่ายสำหรับการดูแลที่ให้บริการโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตาม พวกเขาจูงใจให้คุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการในเครือข่ายของพวกเขาโดยกำหนดให้มีการหักลดหย่อน การชำระเงินร่วมและ/หรือ coinsurance ที่สูงขึ้น และจำนวนเงินสูงสุดที่ต้องจ่ายออกไปเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย

หากคุณชอบแพทย์หรือผู้ให้บริการด้านสุขภาพรายอื่นแต่พวกเขาไม่ได้อยู่ในเครือข่ายกับแผนสุขภาพของคุณ คุณมีตัวเลือกที่อาจให้สิทธิ์ในการเข้าถึงเครือข่ายแก่ผู้ให้บริการที่คุณต้องการ:

ระหว่างหน้าต่างการลงทะเบียนที่เปิดอยู่ครั้งถัดไป คุณสามารถเปลี่ยนไปใช้แผนสุขภาพที่รวมแผนดังกล่าวไว้ในเครือข่ายได้ (อาจพูดง่ายกว่าทำ ขึ้นอยู่กับตัวเลือกที่คุณมี หากคุณลงทะเบียนในความคุ้มครองที่นายจ้างจัดให้ ทางเลือกของคุณจะถูกจำกัดโดยตัวเลือกที่นายจ้างให้ไว้ หากคุณซื้อความคุ้มครองของคุณเองใน ตลาดบุคคล/ครอบครัว ทางเลือกของคุณจะถูกจำกัดโดยตัวเลือกแผนและประเภทความคุ้มครองที่บริษัทประกันให้บริการในพื้นที่ของคุณ)

คุณยังสามารถยื่นอุทธรณ์ต่อแผนสุขภาพของคุณโดยขอให้ครอบคลุมการดูแลที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายรายนี้ราวกับว่าเป็นการดูแลในเครือข่าย แผนสุขภาพของคุณอาจเต็มใจที่จะทำเช่นนี้หากคุณอยู่ในขั้นตอนการรักษาที่ซับซ้อนซึ่งได้รับการจัดการหรือจัดการโดยผู้ให้บริการรายนี้ หรือหากผู้ให้บริการของคุณเป็นเพียงทางเลือกเดียวในท้องถิ่นสำหรับการรักษาที่คุณต้องการ

อีกเหตุผลหนึ่งที่แผนของคุณอาจอนุญาตคือหากคุณสามารถแสดงแผนว่าเหตุใดผู้ให้บริการของคุณจึงเป็นตัวเลือกที่ดีกว่าสำหรับบริการนี้มากกว่าผู้ให้บริการในเครือข่าย

ตัวอย่างเช่น คุณมีข้อมูลที่มีคุณภาพที่แสดงว่าศัลยแพทย์คนนี้มีอัตราของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดต่ำกว่าศัลยแพทย์ในเครือข่ายอย่างมีนัยสำคัญหรือไม่? คุณช่วยแสดงให้เห็นได้ไหมว่าศัลยแพทย์คนนี้มีประสบการณ์มากกว่าในการผ่าตัดรักษาที่ยากและซับซ้อนกว่าอย่างเห็นได้ชัด?

หากศัลยแพทย์ในเครือข่ายทำขั้นตอนที่จำเป็นเพียงหกครั้ง แต่ศัลยแพทย์นอกเครือข่ายของคุณทำสองครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลาสิบปี คุณมีโอกาสที่จะโน้มน้าวใจผู้ประกันตนได้ หากคุณสามารถโน้มน้าวแผนสุขภาพของคุณว่าการใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายนี้อาจประหยัดเงินได้ในระยะยาว คุณอาจได้รับการอุทธรณ์ของคุณ

วิธีหลีกเลี่ยงงบดุลเซอร์ไพรส์ (และการบรรเทาทุกข์ของรัฐบาลกลางที่กำลังจะมาในปี 2565)

ยอดเงินเซอร์ไพรส์จะเกิดขึ้นในสถานการณ์ฉุกเฉินเมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่ายแต่ไม่ได้พูดในเรื่องนี้ (เช่น พวกเขาถูกส่งโดยรถพยาบาลไปยังแผนกฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุด ซึ่งไม่อยู่ในเครือข่ายพร้อมกับประกัน แผน) หรือเมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาที่สถานบริการในเครือข่าย แต่ได้รับการรักษาหรือบริการจากผู้ให้บริการนอกเครือข่าย

ตัวอย่างเช่น คุณอาจเข้ารับการผ่าตัดหัวเข่าที่โรงพยาบาลในเครือข่ายแผนประกันสุขภาพของคุณ และต่อมาพบว่าซัพพลายเออร์อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานที่โรงพยาบาลใช้ในการจัดหาเครื่องมือรั้งและไม้ค้ำยันไม่ได้ทำสัญญากับแผนประกันของคุณ

ดังนั้นนอกจากจะต้องปฏิบัติตามแผนสุขภาพของคุณในเครือข่ายนอกเครือข่ายแล้ว คุณยังอาจต้องเสียค่าบริการนอกเครือข่ายสำหรับเครื่องพยุงเข่าและไม้ค้ำยัน เครื่องช่วยเดิน หรือวีลแชร์ที่คุณลงเอยด้วยหลังจาก การผ่าตัด.

ยิ่งคุณรู้เกี่ยวกับผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่หลากหลายมากเท่าไร คุณก็จะเตรียมตัวได้ดีขึ้น อย่างน้อยก็ในสถานการณ์ที่ไม่ฉุกเฉิน รัฐจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ ได้ออกกฎหมายเพื่อจำกัดความเสี่ยงของผู้ป่วยต่อยอดการเรียกเก็บเงินในสถานการณ์ที่ผู้ให้บริการบางรายในสถานที่ที่กำหนดไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายประกันภัยที่สิ่งอำนวยความสะดวกทำสัญญา

และกฎของรัฐบาลกลางมีผลบังคับใช้ในปี 2022 ซึ่งจะขจัดการเรียกเก็บเงินยอดเกินคาดในสถานการณ์ฉุกเฉินและในสถานการณ์ที่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายให้บริการในสถานที่ในเครือข่าย การเปลี่ยนแปลงของรถพยาบาลภาคพื้นดินจะไม่ได้รับผลกระทบจากกฎใหม่นี้ (และถือเป็นยอดดุลที่น่าประหลาดใจในแต่ละปี) แต่กฎใหม่นี้ให้การคุ้มครองผู้บริโภคที่มั่นคง

กฎระเบียบของรัฐบาลกลางยังมีผลบังคับใช้ในปี 2561 ซึ่งมีผลบังคับใช้กับแผนสุขภาพที่ซื้อในการแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพ ซึ่งให้การคุ้มครองเพียงเล็กน้อยเมื่อผู้ป่วยต้องถูกเรียกเก็บเงินเกินคาด

แผนการแลกเปลี่ยนต้องใช้ค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายจากผู้ให้บริการเสริม (เช่น ผู้ให้บริการที่เป็นส่วนเสริมของผู้ให้บริการหลักที่ดำเนินการตามขั้นตอน) ต่อวงเงินในเครือข่ายของผู้ป่วยในค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า เว้นแต่ผู้ประกันตน แจ้งผู้ป่วยอย่างเพียงพอเพื่อแจ้งให้ทราบว่าพวกเขาจะถูกเรียกเก็บเงินนอกเครือข่าย

แต่ผู้ป่วยยังคงต้องรับผิดชอบในการชำระค่าใช้จ่ายนอกเครือข่าย และข้อบังคับไม่ได้กำหนดให้มีการจำกัดค่าใช้จ่ายใดๆ โชคดีที่กฎใหม่ที่มีผลบังคับใช้ในปี 2565 นั้นแข็งแกร่งกว่ามากในแง่ของการปกป้องผู้บริโภคจากการเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือที่น่าประหลาดใจ

บางรัฐได้แก้ไขปัญหาด้วยตนเองแล้ว แต่ในหลายรัฐ งบดุลที่น่าประหลาดใจยังคงเป็นเรื่องปกติ และแผนกลุ่มประกันตนเองนั้นถูกควบคุมภายใต้กฎของรัฐบาลกลางมากกว่ากฎของรัฐ คนส่วนใหญ่ที่มีความคุ้มครองโดยนายจ้างเป็นผู้ลงทะเบียนในแผนประกันตนเอง และข้อบังคับของรัฐใช้ไม่ได้กับแผนเหล่านี้ นี่คือเหตุผลที่จำเป็นต้องมีการดำเนินการของรัฐบาลกลาง และเหตุใดกฎระเบียบที่มีผลบังคับใช้ในปี 2565 จะให้ความคุ้มครองที่สำคัญกว่ารัฐใด ๆ ที่ทำด้วยตนเอง

แต่โดยไม่คำนึงถึงกฎที่มีอยู่ ยิ่งคุณถามคำถามล่วงหน้ามากเท่าไหร่ คุณก็จะยิ่งดีขึ้นเท่านั้น สอบถามเกี่ยวกับการเข้าร่วมเครือข่ายประกันภัยของผู้ให้บริการที่อาจปฏิบัติต่อคุณทั้งทางตรงและทางอ้อม เช่นเดียวกันกับอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน นักรังสีวิทยา และห้องปฏิบัติการ

ถามโรงพยาบาลหรือคลินิกว่ามีตัวเลือกผู้ให้บริการในเครือข่ายในแต่ละกรณีหรือไม่ และระบุความต้องการของคุณที่จะใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย โดยจำไว้ว่า “ผู้ให้บริการ” เป็นมากกว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ดูแลการดูแลของคุณ