ค่าใช้จ่ายอินซูลินคืออะไรและอะไรอยู่เบื้องหลังราคาที่พุ่งสูงขึ้น?

ชาวอเมริกันกว่า 34 ล้านคนเป็นเบาหวาน ในผู้ป่วยเหล่านี้ 7 ล้านคนต้องการอินซูลินบางรูปแบบ ความกังวลที่ใหญ่ที่สุดประการหนึ่งสำหรับผู้ป่วยและผู้สั่งจ่ายยาที่นำไปสู่การเลือกตั้งและอื่น ๆ คือราคาอินซูลินที่สูงขึ้น

ในทศวรรษที่ผ่านมา ราคาของอินซูลินเพิ่มขึ้นสามเท่าในสหรัฐอเมริกา จากการวิจัยของ Yale School of Medicine ค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองสำหรับผู้ป่วยเพิ่มขึ้นสองเท่า ซึ่งเป็นสถานการณ์ที่เลวร้าย ผู้ป่วย 1 ใน 4 กล่าวว่าพวกเขาปันส่วนอินซูลินเนื่องจากไม่สามารถจ่ายได้ ซึ่งทำให้เสียชีวิตได้ในบางกรณี

Stephanie Redmond, PharmD, CDE, BC-ADM ผู้ก่อตั้ง Diabetes Doctor บอกกับ Verywell ว่า “ถ้ามีคนเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 หรือมีคนได้รับความเสียหายต่อตับอ่อน สิ่งเหล่านี้คือกรณีที่ร่างกายของพวกเขาไม่ได้ผลิตอินซูลินใดๆ “ไม่ต้องสงสัยเลยว่าอินซูลินช่วยชีวิตได้ และเพียงแค่หนึ่งวันหรือประมาณนั้นถ้าไม่มีอินซูลินจะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และอาจส่งผลให้ผู้ป่วยเหล่านั้นเสียชีวิตได้”

คำสั่งผู้บริหารเรื่องราคายา

หลังจากการดีเบตครั้งแรกของประธานาธิบดี ประธานาธิบดีโดนัลด์ ทรัมป์ อ้างว่ามีอินซูลิน “ฉันได้มันมาในราคาถูกจนเหมือนน้ำเปล่า” คำแถลงดังกล่าวทำให้เกิดคำถามเกี่ยวกับราคาอินซูลินตามคำสั่งของผู้บริหารระดับสูงที่ทรัมป์ลงนามเมื่อช่วงฤดูร้อนที่ผ่านมา คำสั่งเหล่านี้รวมถึงภาษาที่มุ่งเป้าไปที่การลดอินซูลินและราคายาอื่นๆ สำหรับชาวอเมริกัน

“เรายังคงเห็นการต่อสู้ดิ้นรนในการปฏิบัติทางคลินิกในราคาที่สามารถจ่ายได้” เรดมอนด์กล่าว “ดังนั้นจึงไม่ชัดเจนสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพส่วนใหญ่ที่ได้รับผลประโยชน์อินซูลินเหล่านี้ แม้แต่ตัวฉันเองในฐานะผู้เชี่ยวชาญก็ยังชอบคำแนะนำเพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องนี้ มีข้อกำหนดคุณสมบัติที่ผู้ป่วยจำนวนมากยังไม่ปฏิบัติตาม”

“เช่นเดียวกับคำสั่งทางกฎหมาย มารอยู่ในรายละเอียด” โรบิน เฟลด์แมน อาร์เธอร์ เจ. โกลด์เบิร์ก ศาสตราจารย์ด้านกฎหมายที่ UC Hastings College of Law ในซานฟรานซิสโก กล่าวกับเวลล์เวลล์ “เราจะต้องดูว่าคำสั่งเหล่านี้ถูกนำไปใช้อย่างไรจึงจะรู้ว่าคำสั่งเหล่านี้มีประสิทธิภาพและประสิทธิผลเพียงใด อย่างไรก็ตาม เราต้องการการเปลี่ยนแปลงอย่างเป็นระบบเพื่อพยายามแก้ไขปัญหาที่ทำให้ราคายาสูงขึ้นโดยทั่วไป และราคาอินซูลินที่สูงขึ้นโดยเฉพาะ”

ค่าใช้จ่ายของอินซูลิน

ผู้ป่วยโรคเบาหวานมีค่ารักษาพยาบาลมากกว่าคนอเมริกันที่ไม่มีอาการถึง 2.3 เท่า ปัจจัยที่มีอิทธิพลมากที่สุดประการหนึ่งที่ผลักดันความแตกต่างนั้นคือต้นทุนของอินซูลิน จำนวนเงินที่จ่ายออกจากกระเป๋าสำหรับอินซูลินนั้นขึ้นอยู่กับตัวแปรหลายอย่าง รวมถึงมีประกันหรือไม่ มีแผนประเภทใด และรายละเอียดความคุ้มครอง เช่น แผนหักลดหย่อนได้ ปริมาณอินซูลินและชนิดของบุคคลที่ต้องการในการจัดการสภาพของตนเองนั้นแตกต่างกันไปตามผู้ป่วยแต่ละราย

จากประสบการณ์ของเธอในฐานะแพทย์และเภสัชกร เรดมอนด์กล่าวว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องการอินซูลินประมาณสองขวดต่อเดือนหรือปากกาอินซูลินหนึ่งถึงสองซอง ปากกาแต่ละชุดมีค่าเท่ากับขวดประมาณหนึ่งขวดครึ่ง ราคาขวดอินซูลินมีราคาตั้งแต่ 175 ถึง 250 ดอลลาร์ และปากกา 1 ซองมีราคาตั้งแต่ 375 ถึง 500 ดอลลาร์

ในปี 2559 ค่ายาและค่ารักษาพยาบาลที่ซื้อเองไม่ได้โดยเฉลี่ยสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานอยู่ที่ 18,500 ดอลลาร์ ซึ่งเพิ่มขึ้นจากปี 2555 ถึง 6,000 ดอลลาร์ การใช้จ่ายอินซูลินที่เพิ่มขึ้นคิดเป็นเกือบครึ่งหนึ่งของการพุ่งขึ้นนั้นแล้วแล้ว

จากการวิจัยโดยคณะทำงานด้านการเข้าถึงอินซูลินและความสามารถในการจ่ายของสมาคมโรคเบาหวานแห่งอเมริกา พบว่าผู้ใหญ่ที่เป็นโรคเบาหวานอาศัยอยู่ต่ำกว่าเส้นความยากจน ประมาณ 24% ใช้อินซูลินแล้วแล้ว

“ราคาสูงเกินไป” เรดมอนด์กล่าว “ไม่ใช่แค่สำหรับอินซูลินแต่สำหรับยารักษาโรคเบาหวานส่วนใหญ่ ทั้งหมดยังคงมีราคาแพงอย่างบ้าคลั่ง”

ผู้ป่วยโรคเบาหวานจำนวนมากยังมีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับค่าเวชภัณฑ์ที่จำเป็น เช่น แผ่นทดสอบ เข็มฉีดยา เซ็นเซอร์สำหรับเทคโนโลยีเบาหวาน ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์เพิ่มเติม การไปพบแพทย์ และการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ตามรายงานของ Health Cost Institute ร้านขายยาที่ไม่ใช่อินซูลินต้องการค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 โดยเฉลี่ยมากกว่า 4,000 ดอลลาร์ในปี 2559 ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติมมีค่าใช้จ่ายโดยเฉลี่ยประมาณ 8,500 ดอลลาร์แล้วแล้ว

บทบาทของการประกันภัย

รายงานคณะทำงานด้านการเข้าถึงอินซูลินและความสามารถในการจ่ายของ ADA พบว่าชาวอเมริกันเกือบครึ่งหนึ่งมีประกันสุขภาพที่นายจ้างสนับสนุน ประมาณ 20% เป็นผู้ประกันตนผ่าน Medicaid และ 14% เป็นผู้ประกันตนผ่าน Medicare ชาวอเมริกันประมาณ 7% ซื้อประกันสุขภาพด้วยตัวเอง—ไม่ว่าจะโดยตรงจากบริษัทประกันหรือผ่านการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพ ชาวอเมริกันประมาณ 9% ยังคงไม่มีประกันแล้วแล้ว

โรคเบาหวานถือเป็นภาวะที่มีอยู่ก่อนแล้ว จากการวิจัยที่ตีพิมพ์ใน การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ไม่มีประกันประมาณ 1.9 ล้านคนได้รับความคุ้มครองจากการประกันหลังจากที่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) มีผลบังคับใช้ มากกว่าครึ่งของผู้ที่ได้รับประกันภัยเป็นผู้มีรายได้น้อยแล้วแล้ว

การมีประกันไม่ได้หมายความว่าอินซูลินมีราคาไม่แพง ผู้ป่วยที่ได้รับการประกันมักจะจ่าย copay หรือร้อยละ มากกว่าราคาปลีก สำหรับอินซูลินของพวกเขา Redmond กล่าวว่าราคาอาจมีตั้งแต่ 30 ถึง 50 เหรียญ

ในกรณีของแผนประกันสุขภาพที่สามารถหักลดหย่อนภาษีได้สูง ผู้ป่วยต้องจ่ายราคาปลีกสำหรับอินซูลินจนกว่าจะถึงค่าที่นำไปหักลดหย่อนได้ ซึ่งมักจะแปลเป็นเงินหลายพันดอลลาร์ออกจากกระเป๋า “ผู้ป่วยจำนวนมากมีปัญหาในการจ่ายเงินมากขนาดนั้น” เรดมอนด์กล่าว

การตอบสนองของ บริษัท ยา

บริษัทยาตอบโต้คำวิจารณ์เกี่ยวกับราคาที่สูง เช่น บางบริษัทเสนอบัตรส่วนลด อย่างไรก็ตาม เรดมอนด์อธิบายว่านั่นไม่ได้ช่วยผู้ป่วยทุกคน “คุณไม่สามารถใช้งานได้หากคุณมี Medicare และหลายรายการมีราคาตั้งแต่ 100 ถึง 150 เหรียญ” Redmond กล่าวถึงโปรแกรมส่วนลด “ดังนั้น หากคุณมีเงินที่ต้องหักลดหย่อนได้มากหลายพันดอลลาร์ คูปองเหล่านี้ไม่มีประโยชน์นัก เพราะผู้ป่วยรายนั้นอาจยังคงจ่ายเงิน 300 ดอลลาร์จากกระเป๋าสำหรับอินซูลินของพวกเขา หรือมากกว่านั้นจนกว่าจะได้รับการหักลดหย่อน”

บริษัทยาบางแห่งได้เริ่มโครงการช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีรายได้น้อยด้วย “สิ่งเหล่านี้เป็นตัวเลือกที่ดี แต่ต้องใช้เวลามากและแพทย์ผู้รอบรู้ที่เต็มใจที่จะใช้เวลานั้นและช่วยเหลือพวกเขาเกี่ยวกับแบบฟอร์ม” เรดมอนด์กล่าว พร้อมเสริมว่าคลินิกหลายแห่งไม่มีผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลโรคเบาหวานและการศึกษาที่ผ่านการรับรอง (CDCES) ,นักสังคมสงเคราะห์หรือผู้ประสานงานดูแลที่สามารถช่วยเหลือได้

ผู้ผลิตอินซูลินจำนวนมากได้ดำเนินโครงการเพื่อรับมือกับโควิด-19 ตัวอย่างเช่น ในเดือนเมษายน Novo Nordisk ประกาศว่าจะให้บริการอินซูลินฟรี 90 วันแก่ผู้ป่วยที่สูญเสียประกันสุขภาพระหว่างการระบาดใหญ่

ซาโนฟี่ยังมีโครงการเข้าถึงชั่วคราวเพื่อให้ผู้ป่วยที่ประสบปัญหาทางการเงินซึ่งมีสิทธิ์ได้รับยา 30 วัน

Eli Lilly เปิดตัว Insulin Value Program ในเดือนเมษายน โปรแกรมเสนอบัตร copay มูลค่า 35 เหรียญสำหรับผู้ที่ไม่มีประกันหรือผู้ที่มีประกันการค้า Lily เพิ่งประกาศในการแถลงข่าวว่าจะดำเนินการโปรแกรมนี้ต่อไปในอนาคตอันใกล้

ตัวขับเคลื่อนราคาอินซูลิน

บริษัทยาสามแห่ง—Novo Nordisk, Sanofi-Aventis และ Eli Lilly—ควบคุมตลาด โดยเหลือพื้นที่ให้แข่งขันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย “สามรายใหญ่ผลิตอินซูลินได้ 90% ทั่วโลกและเกือบ 100% ของอุปทานอินซูลินของสหรัฐฯ” เฟลด์แมนกล่าว “ผู้สังเกตการณ์สังเกตเห็นว่าสามกลุ่มใหญ่มีแนวโน้มที่จะสะท้อนการเพิ่มขึ้นของราคาอินซูลินของกันและกัน เมื่อคนหนึ่งขึ้นราคา คนอื่นจะตามมาอย่างรวดเร็ว”

Feldman กล่าวว่าบริษัทต่างๆ ได้เชี่ยวชาญในสิ่งที่เรียกว่าเอเวอร์กรีน “การเขียวชอุ่มตลอดปีเกี่ยวข้องกับเทคนิคต่างๆ เพื่อขยายการป้องกันยาเสพติดและป้องกันการแข่งขันที่สามารถลดราคาได้”

ยาชื่อแบรนด์หลายตัวมียาสามัญที่เป็นทางเลือกที่ดีกว่าและราคาถูกกว่า อย่างไรก็ตาม สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ได้ปฏิบัติต่ออินซูลินในอดีตเป็นยาและเป็นยาทางชีววิทยา ซึ่งมีแนวทางการกำกับดูแลที่แตกต่างกัน

ความแตกต่างนี้มีความสำคัญเนื่องจากยาที่ได้รับการปฏิบัติเหมือนยาทางชีววิทยาจะเรียกว่ายาชีววัตถุคล้ายคลึง ไม่ใช่ยาสามัญ ไบโอซิมิลาร์ต้องผ่านเส้นทางการอนุมัติเฉพาะ

ตามรายงานของสมาคมโรคเบาหวานแห่งอเมริกา ชื่อแบรนด์แรกคือ insulin ผ่านวิถีทางยามากกว่าวิถีทางชีววิทยา ซึ่งหมายความว่าคู่แข่งไม่สามารถแนะนำอินซูลินที่คล้ายคลึงกันได้

ในเดือนมีนาคม FDA ได้ย้ายไปติดฉลาก Insulins ว่าเป็นสารชีวภาพ ซึ่งเปิดประตูสำหรับ biosimilars ใหม่ อย่างไรก็ตาม อุปสรรคยังคงอยู่ เฟลด์แมนกล่าวว่ากระบวนการอนุมัติยาชีววัตถุคล้ายคลึงมีความซับซ้อนมากกว่ายาสามัญ และกระบวนการทดแทนที่ร้านขายยาก็ยากขึ้นเช่นกัน

กฎหมายของรัฐอนุญาตให้เภสัชกรเปลี่ยนยาสามัญสำหรับยาได้โดยอัตโนมัติ แต่ไม่มียาชีววัตถุคล้ายคลึงทดแทนโดยอัตโนมัติ ยาชีววัตถุคล้ายคลึงต้องจัดอยู่ในประเภทที่สามารถใช้แทนกันได้ แต่ขณะนี้ยังไม่มียาที่ใช้แทนกันได้ที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในสหรัฐอเมริกา

“มันเป็นผลกระทบอย่างมาก” เฟลด์แมนกล่าว “เพราะการทดแทนอัตโนมัติเป็นวิธีที่ยาสามัญมักจะรุกเข้าสู่ตลาดและลดราคาลง”

องค์การอาหารและยาอนุมัติอินซูลินที่ออกฤทธิ์ยาวนานที่เรียกว่าเซมกลีในช่วงซัมเมอร์นี้ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยและแพทย์ต้องขอ biosimilar โดยเฉพาะ เนื่องจากไม่มีการทดแทนอัตโนมัติ เฟลด์แมนกล่าวว่าในอดีต สิ่งนั้นไม่เกิดขึ้น “เป็นเรื่องที่น่าสนใจที่จะเห็นว่า Semglee เปลี่ยนแปลงการเปลี่ยนแปลงของตลาดในปัจจุบันได้มากเพียงใด” เฟลด์แมนกล่าว “ฉันหายใจไม่ออก”

นอกจากนี้ ตัวกลางในห่วงโซ่อุปทานอินซูลินสามารถขับเคลื่อนต้นทุนหรือป้องกันไม่ให้ยาใหม่ตั้งหลักได้ “ผู้เล่นเก่าที่มีส่วนแบ่งการตลาดมากสามารถใช้ส่วนลดปริมาณเพื่อกีดกัน [pharmacy benefits managers] และแผนสุขภาพครอบคลุมผู้เข้าใหม่” เฟลด์แมนกล่าว

สิ่งสำคัญที่สุดคือการผูกขาดสามบริษัททำร้ายผู้ป่วยเบาหวาน “อินซูลินเป็นยาที่เก่ามาก” เฟลด์แมนกล่าว “เรารู้เรื่องนี้มานานแล้ว ผู้ป่วยไม่ควรจ่ายเงินทางจมูกสำหรับตอนนี้ในอีกหนึ่งร้อยปีต่อมา”