กฎวันเกิดของการประกันสุขภาพคืออะไร?

หากเด็กได้รับการคุ้มครองภายใต้แผนสุขภาพของพ่อแม่ทั้งสอง บทบัญญัติที่เรียกว่า “กฎวันเกิด” จะมีผลบังคับใช้ กฎวันเกิดระบุว่าความคุ้มครองหลักมาจากแผนของผู้ปกครองที่มีวันเกิด (เดือนและวันเท่านั้น) มาก่อนในปี แผนประกันสุขภาพของผู้ปกครองอีกรายจะให้ความคุ้มครองรอง

ความคุ้มครองภายใต้แผนสองแผน

คนส่วนใหญ่มักจะมีกรมธรรม์ประกันสุขภาพเพียงฉบับเดียว แต่เป็นไปได้ที่จะมีมากกว่าหนึ่งคน โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าครอบครัวหนึ่งมีพ่อแม่สองคนซึ่งมีงานทำทั้ง 2 ฝ่ายให้ความคุ้มครองสุขภาพโดยนายจ้าง

แม้ว่าโดยทั่วไปแล้วจะมีตัวเลือกให้ทุกคนในครอบครัวมีนโยบายเดียว แต่นั่นก็ไม่ใช่ทางออกที่ดีที่สุดเสมอไป เป็นไปไม่ได้เสมอไป เนื่องจากนายจ้างบางรายไม่ได้ให้ความคุ้มครองแก่คู่สมรส โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากพวกเขามีข้อเสนอความคุ้มครองจากนายจ้างของตนเอง

เมื่อผู้ปกครองแต่ละคนมีแผนสุขภาพของตนเอง ทั้งคู่มีทางเลือกในการเพิ่มบุตรหลานในแผนของตน หลายครอบครัวเลือกที่จะเพิ่มเด็กในแผนของผู้ปกครองเพียงคนเดียว แต่บางครอบครัวเลือกที่จะเพิ่มพวกเขาในทั้งสองแผน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากนายจ้างครอบคลุมเบี้ยประกันภัยส่วนสำคัญของรายเดือน

วิธีการครอบคลุมสองเท่านี้สามารถประหยัดเงินได้ เนื่องจากแผนที่สองสามารถใช้เพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่อาจเป็นค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองภายใต้แผนแรก

การประสานผลประโยชน์

บริษัทประกันภัยและนายจ้างที่ประกันตนเองใช้สิ่งที่เรียกว่าการประสานงานผลประโยชน์เพื่อให้แน่ใจว่าผู้คนจะไม่ได้รับผลประโยชน์ที่เกินกว่าค่าสินไหมทดแทน กล่าวคือ คุณไม่สามารถทำเงินจากการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลโดยมีหลายกรณี ผู้ประกันตนจ่ายผลประโยชน์

การประสานงานของผลประโยชน์หมายความว่าแผนประกันหนึ่งแผนถูกกำหนดให้เป็นความคุ้มครองหลักของบุคคลและแผนอื่นเป็นแผนรอง เมื่อมีการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล ประกันหลักจะจ่ายก่อน โดยจ่ายผลประโยชน์เสมือนเป็นประกันเดียวของบุคคลนั้น

จากนั้นผู้ประกันตนรองจะเข้ามาและรับค่าใช้จ่ายบางส่วนหรือทั้งหมดที่จ่ายเองซึ่งประกันหลักไม่ได้จ่าย (เช่น ค่าลดหย่อน ค่า copay หรือ coinsurance หรือค่าใช้จ่ายสำหรับบริการเฉพาะที่ไม่ครอบคลุม ภายใต้แผนหลักแต่ที่ครอบคลุมภายใต้แผนรอง)

รายละเอียดเฉพาะแตกต่างกันไปตามจำนวนเงินที่ผู้ประกันตนสำรองจะจ่าย ขึ้นอยู่กับแผนและการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล ในบางสถานการณ์ ประกันภัยแบบใดเป็นหลักและแบบรอง

• หากคุณได้รับความคุ้มครองจากนายจ้างของคุณเองและคุณได้รับการคุ้มครองภายใต้นายจ้างของคู่สมรส แผนของคุณคือแผนหลัก และแผนของคู่สมรสของคุณเป็นเรื่องรอง
• หากคุณมีความคุ้มครองสุขภาพอื่นๆ นอกเหนือจาก Medicaid ความคุ้มครองอื่นๆ จะเป็นความคุ้มครองหลักเสมอ และ Medicaid จะเป็นความคุ้มครองรองในสถานการณ์ที่สองเสมอ
• หากคุณมี Medicare นอกเหนือจากแผนงานที่นายจ้างสนับสนุน การกำหนดหลัก/รองจะขึ้นอยู่กับขนาดของนายจ้าง หากนายจ้างมีลูกจ้างมากกว่า 20 คน แผนของนายจ้างถือเป็นแผนหลัก หากนายจ้างมีพนักงานน้อยกว่า 20 คน Medicare ถือเป็นหลัก

กฎวันเกิด

กฎวันเกิดจะใช้เมื่อเด็กอยู่ภายใต้แผนสุขภาพของพ่อแม่ทั้งสอง ความคุ้มครองหลักมาจากแผนของผู้ปกครองที่มีวันเกิด (เดือนและวันเท่านั้น) มาเป็นอันดับแรกในปี โดยที่แผนประกันสุขภาพของผู้ปกครองอีกคนหนึ่งจะให้ความคุ้มครองรอง

สมมติว่า Abigail และ Armando ต่างมีประกันสุขภาพที่นายจ้างสนับสนุน และพวกเขาได้เลือกที่จะเพิ่มลูกในแผนทั้งสอง วันเกิดของ Abigail คือวันที่ 20 สิงหาคม และของ Armando คือวันที่ 5 พฤศจิกายน

เนื่องจากวันเกิดของ Abigail มาก่อนในปีนี้ (ไม่ว่าพวกเขาจะอายุเท่าไหร่ เนื่องจากปีเกิดนั้นไม่เกี่ยวข้อง) แผนของเธอจะมอบความคุ้มครองเบื้องต้นสำหรับเด็ก และของ Armando จะเป็นเรื่องรอง

กฎวันเกิดเป็นส่วนหนึ่งของพระราชบัญญัติตัวอย่างที่มีมายาวนานจากสมาคมกรรมาธิการประกันภัยแห่งชาติ รัฐและผู้ประกันตนสามารถใช้แนวทางที่แตกต่างกันได้ แต่ส่วนใหญ่ใช้กฎวันเกิดเป็นวิธีการที่เป็นกลางและเป็นกลางในการกำหนดความคุ้มครองหลักและรองในสถานการณ์ที่เด็กมีความครอบคลุมภายใต้แผนของผู้ปกครองทั้งสอง

แม้ว่ากฎวันเกิดจะเป็นมาตรฐานทั่วไป แต่ก็มีสถานการณ์ต่างๆ ที่มีการปฏิบัติตามขั้นตอนอื่นๆ ในการพิจารณาว่านโยบายใดเป็นนโยบายหลัก:

หากทั้งพ่อและแม่มีวันเกิดวันเดียวกัน แผนหลักจะมีผลบังคับใช้นานกว่านั้น ในตัวอย่างข้างต้น หากทั้งคู่มีวันเกิดในวันที่ 20 สิงหาคม แต่ Armando อยู่ภายใต้แผนของเขาตั้งแต่ปี 2006 ในขณะที่ Abigail ได้รับการคุ้มครองภายใต้แผนของเธอตั้งแต่ปี 2014 เท่านั้น แผนของ Armando จะเป็นแผนหลัก

หากบิดามารดาหย่าร้างกันโดยมีการดูแลร่วมกัน และศาลไม่ได้ระบุว่าบิดามารดามีหน้าที่รับผิดชอบในการให้ความคุ้มครองสุขภาพแก่บุตรที่อยู่ในอุปการะ กฎวันเกิดจะถูกนำมาใช้เพื่อกำหนดแผนหลักหากบิดามารดาทั้งสองยังคงให้ความคุ้มครองเด็ก

อย่างไรก็ตาม เป็นเรื่องปกติในการหย่าร้างสำหรับผู้ปกครองคนหนึ่งที่จะต้องรับผิดชอบในการรักษาความคุ้มครอง ในสถานการณ์นั้น แผนสุขภาพของผู้ปกครองนั้นจะเป็นแผนหลัก โดยไม่คำนึงถึงวันเกิดของผู้ปกครอง

หากผู้ปกครองที่คุมขังแล้วแต่งงานใหม่และคู่สมรสใหม่มีแผนประกันสุขภาพของตนเองซึ่งมีการเพิ่มเด็กด้วย ความคุ้มครองของคู่สมรสใหม่จะกลายเป็นเรื่องรอง โดยผู้ปกครองที่ไม่ใช่ผู้ปกครองทำหน้าที่เป็นบรรทัดที่สามของความคุ้มครอง ครอบคลุมเฉพาะค่าใช้จ่ายที่ ไม่ได้จ่ายตามแผนหลักหรือแผนรอง

หากผู้ปกครองคนใดคนหนึ่งได้รับการคุ้มครองภายใต้ COBRA หรือความครอบคลุมความต่อเนื่องของรัฐและอีกคนหนึ่งมีความครอบคลุมของพนักงานที่ใช้งานอยู่ (และเด็ก ๆ อยู่ภายใต้แผนทั้งสอง) COBRA หรือแผนความต่อเนื่องของรัฐจะเป็นแผนรอง

หากคนหนุ่มสาวมีความคุ้มครองภายใต้แผนของผู้ปกครองและแผนของคู่สมรส แผนที่ครอบคลุมนานกว่านั้นมักจะเป็นแผนหลัก แต่ถ้าความคุ้มครองภายใต้แผนทั้งสองมีผลในวันเดียวกัน กฎวันเกิดจะมีผลบังคับใช้

ผู้ประกันตนจะดูวันเกิดของบิดามารดา (หรือวันเกิดของบิดามารดาทั้งสอง หากบุคคลนั้นมีความคุ้มครองตามแผนของบิดามารดาสองคน นอกเหนือจากแผนของคู่สมรส) ตลอดจนวันเกิดของคู่สมรสเพื่อดูว่าสิ่งใดเกิดก่อนในปีนั้น นโยบายที่เชื่อมโยงกับบุคคลที่มีวันเกิดเร็วที่สุดจะเป็นนโยบายหลัก

โปรดทราบว่าหากคนหนุ่มสาวมีความคุ้มครองภายใต้แผนประกันสุขภาพของผู้ปกครองตลอดจนแผนของนายจ้าง แผนของนายจ้างเองจะถือเป็นแผนหลัก และกฎวันเกิดจะไม่มีผลบังคับใช้

ความครอบคลุมอัตโนมัติสำหรับผู้อยู่ในอุปการะใหม่

กรมธรรม์ส่วนใหญ่ต้องครอบคลุมผู้อยู่ในอุปการะคนใหม่โดยอัตโนมัติ (เด็กแรกเกิดหรือลูกบุญธรรมใหม่) ในขั้นต้น แต่คุณจะต้องขอให้เพิ่มเด็กในกรมธรรม์ของคุณ (ภายใน 30 ถึง 60 วันขึ้นอยู่กับแผน) ตามลำดับ เพื่อดำเนินการต่อความคุ้มครองต่อไป

นี่เป็นส่วนหนึ่งของพระราชบัญญัติแบบจำลองอื่น แม้ว่าบางรัฐได้กำหนดข้อกำหนดของตนเองเกี่ยวกับความครอบคลุมสำหรับผู้อยู่ในอุปการะรายใหม่

เรื่องราว NPR เกี่ยวกับทารกใหม่ในแคนซัสเป็นตัวอย่างที่ดีของการประสานงานด้านผลประโยชน์ที่ไม่คาดคิด พ่อแม่ตั้งใจที่จะให้ความคุ้มครองแก่เด็กภายใต้แผนประกันสุขภาพของมารดาเท่านั้น ซึ่งให้ความคุ้มครองที่เข้มงวดยิ่งขึ้น

เนื่องจากพ่อมีแผนสุขภาพของตัวเองและวันเกิดของเขาคือต้นปี ประกันของแม่จึงปฏิเสธใบเรียกเก็บเงินดังกล่าวในขั้นต้น โดยสังเกตว่าควรส่งใบเสร็จไปประกันสุขภาพของพ่อก่อน

ในที่สุด สถานการณ์ก็คลี่คลาย โดยประกันของแม่หยิบแท็บสำหรับบิลที่แผนของพ่อไม่ได้จ่าย แต่พ่อแม่ต้องใช้เวลากว่าหนึ่งปีในการทะเลาะเบาะแว้งกับบริษัทประกันจึงจะจัดการทุกอย่างให้เรียบร้อย

หากคุณกำลังคาดหวังว่าจะได้ทารกใหม่หรืออยู่ระหว่างการรับเลี้ยงบุตรบุญธรรม และพ่อแม่ทั้งสองมีความคุ้มครองสุขภาพของตนเอง สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าการประสานงานของผลประโยชน์จะทำงานอย่างไร คุณจะต้องพูดคุยกับแผนประกันทั้งสองแผนเพื่อดูว่าจะจัดการกับค่ารักษาพยาบาลที่อาจเกิดขึ้นของเด็กได้อย่างไร

การเกิดหรือการรับบุตรบุญธรรมเป็นเหตุการณ์ที่เข้าเงื่อนไขที่ช่วยให้ครอบครัวสามารถเปลี่ยนแปลงการคุ้มครองสุขภาพของตนได้ อาจเป็นการดีที่สุดของครอบครัวที่จะย้ายทั้งครอบครัวเข้าสู่นโยบายเดียว

แต่ถ้ามีการรักษานโยบายแยกกัน คุณจะต้องแน่ใจว่าคุณเข้าใจว่าเด็กจะได้รับการคุ้มครองทันทีหลังคลอดหรือการรับเลี้ยงบุตรบุญธรรมอย่างไร แม้ว่าคุณจะตั้งใจที่จะเพิ่มเด็กในนโยบายของผู้ปกครองเพียงคนเดียวก็ตาม

สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าไม่จำเป็นต้องให้ความคุ้มครองการพึ่งพาใหม่หากผู้ปกครองใหม่ได้รับการคุ้มครองภายใต้ประกันสุขภาพของพ่อแม่ของตนเอง พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงกำหนดให้แผนประกันสุขภาพอนุญาตให้คนหนุ่มสาว – แม้ว่าพวกเขาจะไม่ต้องพึ่งพาภาษีอีกต่อไป – ยังคงอยู่ในความคุ้มครองสุขภาพของพ่อแม่จนถึงอายุ 26 ปี

นอกจากนี้ โปรดทราบด้วยว่าแผนสุขภาพไม่จำเป็นต้องครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับแรงงานและการส่งมอบสำหรับผู้อยู่ในอุปการะ และไม่จำเป็นต้องครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับผู้ที่อยู่ในความอุปการะ ดังนั้นแม้ว่าคุณอาจได้รับการคุ้มครองภายใต้แผนประกันสุขภาพของผู้ปกครอง แต่ลูกของคุณ—หลานของพวกเขา—ไม่น่าจะถูกเพิ่มเข้าไปในนโยบาย

อย่างไรก็ตาม คุณจะมีโอกาสซื้อแผนการตลาดส่วนบุคคลสำหรับทารก หรือคุณอาจพบว่าพวกเขามีสิทธิ์ได้รับ Medicaid หรือ CHIP ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางการเงินของคุณ