ภาพรวมเครือข่ายผู้ให้บริการประกันสุขภาพ

เครือข่ายผู้ให้บริการประกันสุขภาพเป็นกลุ่มของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำสัญญากับผู้ให้บริการประกันสุขภาพ (ผ่านแผน HMO, EPO, PPO หรือ POS) เพื่อให้การดูแลโดยมีส่วนลดและยอมรับราคาที่มีส่วนลดเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน

เครือข่ายแผนสุขภาพประกอบด้วยผู้ให้บริการด้านสุขภาพ เช่น แพทย์ปฐมภูมิ แพทย์เฉพาะทาง โรงพยาบาล คลินิกดูแลฉุกเฉิน ห้องปฏิบัติการ เครื่องเอกซเรย์ บริษัทดูแลสุขภาพที่บ้าน บ้านพักรับรองพระธุดงค์ ผู้ให้บริการอุปกรณ์ทางการแพทย์ ศูนย์การให้ยา หมอนวด หมอซึ่งแก้โรคเท้า และการผ่าตัดในวันเดียวกัน ศูนย์

บริษัทประกันสุขภาพต้องการให้คุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายของตนด้วยเหตุผลหลักสองประการ:

• ผู้ให้บริการเหล่านี้ได้ผ่านมาตรฐานคุณภาพของแผนประกันสุขภาพ
• พวกเขาตกลงที่จะยอมรับอัตราคิดลดที่ต่อรองไว้สำหรับบริการของตน เพื่อแลกกับปริมาณผู้ป่วยที่พวกเขาจะได้รับจากการเป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายของแผน

เหตุใดเครือข่ายแผนประกันสุขภาพของคุณจึงมีความสำคัญ

คุณจะจ่าย copay และ coinsurance ที่ต่ำกว่าเมื่อคุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการในเครือข่าย เมื่อเทียบกับเมื่อคุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการนอกเครือข่าย และค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียสูงสุดของคุณจะถูกจำกัดไว้ที่ ระดับต่ำ.

ในความเป็นจริง HMO และ EPO จะไม่จ่ายเงินสำหรับการดูแลใดๆ ที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการนอกเครือข่าย เว้นแต่จะเป็นสถานการณ์ฉุกเฉิน และแม้แต่ PPO ที่มีข้อจำกัดน้อยกว่า—ซึ่งจ่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย—โดยทั่วไปต้องการให้คุณจ่าย 20% หรือ 30% coinsurance สำหรับผู้ให้บริการในเครือข่าย เทียบกับ 50% หรือ 60% coinsurance สำหรับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย และพวกเขามักจะมีการหักลดหย่อนที่สูงขึ้นและจำนวนเงินสูงสุดที่ต้องจ่ายเมื่อคุณออกไปนอกเครือข่าย ในบางกรณี ไม่จำกัดค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียก่อน หากคุณพบผู้ให้บริการนอกเครือข่าย(ACA กำหนดให้แผนสุขภาพที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายเพื่อจำกัดค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองเพื่อประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น แต่เฉพาะในเครือข่าย ไม่มีข้อจำกัดว่าค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียก่อนจะสูงเพียงใดหากคุณออกนอกเครือข่าย) .

ผู้ให้บริการในเครือข่ายจะเรียกเก็บเงินตามแผนประกันสุขภาพของคุณโดยตรง โดยจะเก็บเฉพาะค่า copay หรือจำนวนเงินที่หักได้จากคุณ ณ เวลาที่ให้บริการ (สำหรับ coinsurance ซึ่งเป็นเปอร์เซ็นต์ของจำนวนเงินทั้งหมด แทนที่จะเป็นอัตราคงที่เช่น copay และ deductible— โดยทั่วไปจะเป็นการดีกว่าที่จะขอให้ผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินประกันก่อน จากนั้นใบเรียกเก็บเงินของคุณจะถูกกำหนดตามเปอร์เซ็นต์ของอัตราต่อรองที่ผู้ให้บริการขนส่งมีกับผู้ให้บริการ)

อย่างไรก็ตาม ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจไม่ยื่นคำร้องประกันให้กับคุณ อันที่จริง หลายคนต้องการให้คุณชำระค่าใช้จ่ายทั้งหมดด้วยตัวเอง แล้วยื่นคำร้องกับบริษัทประกันภัยของคุณเพื่อที่บริษัทประกันภัยจะสามารถชำระเงินคืนให้คุณได้ นั่นเป็นเงินจำนวนมากล่วงหน้าจากคุณ และหากมีปัญหากับการเรียกร้อง แสดงว่าคุณคือคนหนึ่งที่สูญเสียเงินไป

ผู้ให้บริการในเครือข่ายไม่ได้รับอนุญาตให้เรียกเก็บเงินจากคุณ พวกเขาต้องยอมรับอัตราตามสัญญา ซึ่งจะรวมถึงการหักลดหย่อน ค่าประกันร่วมและ/หรือ coinsurance ของคุณ ตลอดจนส่วนของค่าสินไหมทดแทน (ถ้ามี) ที่บริษัทประกันของคุณจ่าย – เป็นการชำระเงินเต็มจำนวน มิฉะนั้นจะถือเป็นการละเมิดสัญญา กับบริษัทประกันสุขภาพของคุณ

แต่เนื่องจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่มีสัญญาใดๆ กับบริษัทประกันภัยของคุณ กฎเหล่านั้นจึงไม่มีผลกับพวกเขา โดยทั่วไป ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจเรียกเก็บเงินจากคุณไม่ว่าตามอัตราที่เรียกเก็บ ไม่ว่าบริษัทประกันสุขภาพของคุณจะคิดค่าธรรมเนียมตามสมควรหรือไม่ก็ตามสำหรับบริการนั้น เนื่องจากบริษัทประกันของคุณจะจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม (โดยที่แผนของคุณครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายเลย—หลายคนไม่จ่าย) คุณจะอยู่ในเบ็ดสำหรับค่าใช้จ่ายที่เหลือทั้งหมดด้วย ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย ดังนั้น ผู้ให้บริการในเครือข่ายจึงเป็นตัวเลือกที่ดีที่สุด

การเปลี่ยนแปลงเครือข่ายผู้ให้บริการภายใต้ ACA

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงกำหนดให้แผนประกันสุขภาพครอบคลุมบริการฉุกเฉินนอกเครือข่ายด้วยการแบ่งปันต้นทุนแบบเดียวกับที่พวกเขาจะใช้หากผู้ให้บริการอยู่ในเครือข่ายซึ่งหมายความว่าการหักลดหย่อน ค่าคอมมิชชั่น และเงินประกันเหรียญสำหรับการดูแลฉุกเฉินของคุณจะเหมือนกับที่เคยเป็น หากคุณได้รับการดูแลฉุกเฉินในเครือข่าย

แต่ไม่มีข้อกำหนดของรัฐบาลกลางที่ห้องฉุกเฉินนอกเครือข่ายยอมรับการชำระเงินระดับเครือข่ายของแผนประกันสุขภาพของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน หมายความว่าแพทย์ในโรงพยาบาลและห้องฉุกเฉินยังคงสามารถเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับส่วนของการดูแลฉุกเฉินที่คุณได้รับซึ่งไม่ได้ชำระโดยการชำระเงินระดับเครือข่ายของแผนประกันสุขภาพของคุณ (คุณสามารถดูได้ว่าสิ่งนี้จะเกิดขึ้นได้อย่างไรเมื่อคุณพิจารณาว่า แผนประกันสุขภาพจะเจรจาค่าใช้จ่ายที่ถูกกว่ากับโรงพยาบาลในเครือข่ายของตน และโรงพยาบาลนอกเครือข่ายอาจไม่ถือว่าค่าใช้จ่ายที่ต่ำกว่านั้นเพียงพอ) สิ่งนี้เรียกว่า “การเรียกเก็บเงินสมดุลที่น่าประหลาดใจ” เนื่องจากลักษณะฉุกเฉินของการรักษาพยาบาลทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถระบุล่วงหน้าอย่างแข็งขันว่าผู้เข้าร่วมทั้งหมดในการดูแลของพวกเขาอยู่ในเครือข่ายหรือไม่

หลายรัฐได้ก้าวเข้าสู่กฎหมายและระเบียบข้อบังคับเพื่อจัดการกับยอดค้างชำระ โดยเลือกใช้บทบัญญัติต่างๆ ที่ทำให้ผู้ป่วยไม่มีอันตรายในสถานการณ์เช่นนี้ กฎเกณฑ์ของรัฐเหล่านี้ได้รับการออกแบบมาเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยจะต้องจ่ายเงินตามจำนวนเงินที่แบ่งค่าใช้จ่ายในเครือข่ายตามปกติในสถานการณ์ฉุกเฉิน แม้ว่าการดูแลของพวกเขาจะได้รับจากภายนอกเครือข่ายก็ตาม กฎเกณฑ์ต่างๆ ใช้แนวทางที่แตกต่างกันในการกำหนดจำนวนเงินที่ชำระ แต่มันใช้ได้ผลระหว่างผู้ประกันตนและผู้ให้บริการทางการแพทย์ โดยที่ผู้ป่วยจะไม่ถูกจับอยู่ตรงกลาง

แต่ความพยายามของรัฐบาลกลางในการสร้างการคุ้มครองผู้บริโภคในระดับประเทศที่คล้ายคลึงกันยังไม่ประสบความสำเร็จ ดังนั้นผู้คนที่อาศัยอยู่ในรัฐที่ยังไม่ได้แก้ไขปัญหานี้ยังคงมีความเสี่ยงที่จะเรียกเก็บเงินจากยอดเงินคงเหลือหากพวกเขาได้รับการดูแลฉุกเฉินนอกเครือข่ายผู้ให้บริการแผนสุขภาพของตน

ในตลาดบุคคล (ประกันสุขภาพที่คุณซื้อสำหรับตัวคุณเอง แทนที่จะได้รับจากนายจ้างหรือจากโครงการของรัฐบาล เช่น Medicare หรือ Medicaid) เครือข่ายผู้ให้บริการได้แคบลงในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีเหตุผลหลายประการสำหรับเรื่องนี้ ได้แก่:

• ผู้ให้บริการประกันสุขภาพมุ่งเน้นไปที่การหาผู้ให้บริการที่คุ้มค่าที่สุด
• เครือข่ายขนาดเล็กทำให้ผู้ให้บริการมีอำนาจต่อรองมากขึ้นในแง่ของราคา
• แผน PPO แบบเครือข่ายกว้างมีแนวโน้มที่จะดึงดูดผู้ป่วยที่ป่วย และค่าใช้จ่ายในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่สูงขึ้น
• HMOs ที่มีข้อกำหนดของ gatekeeper ช่วยให้บริษัทประกันลดต้นทุน เมื่อเทียบกับ PPO ที่ผู้ป่วยสามารถเลือกที่จะติดต่อผู้เชี่ยวชาญที่มีต้นทุนสูงกว่าได้โดยตรง

ผู้ให้บริการประกันภัยในแต่ละตลาดไม่สามารถใช้การรับประกันทางการแพทย์เพื่อปฏิเสธความคุ้มครองสำหรับผู้ที่มีเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนได้อีกต่อไป และความครอบคลุมที่พวกเขาต้องให้นั้นค่อนข้างสม่ำเสมอและกว้างขวางด้วยข้อกำหนดด้านผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญของ ACA ผู้ให้บริการยังมีข้อ จำกัด ในแง่ของเปอร์เซ็นต์ของดอลลาร์พรีเมียมที่พวกเขาสามารถใช้จ่ายในค่าใช้จ่ายในการบริหารด้วยข้อกำหนดอัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์ของ ACA

ทั้งหมดนี้ทำให้พวกเขามีตัวเลือกน้อยลงสำหรับการแข่งขันด้านราคา หนทางหนึ่งที่พวกเขายังคงมีอยู่คือการเปลี่ยนจากแผน PPO เครือข่ายแบบกว้างที่มีราคาแพงกว่าเป็นเครือข่าย HMO และ EPO ที่แคบลง นั่นมีแนวโน้มในหลายรัฐในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาและบางรัฐไม่มีผู้ให้บริการรายใหญ่ที่เสนอแผน PPO ในแต่ละตลาดอีกต่อไป สำหรับผู้สมัครที่มีสุขภาพดี โดยทั่วไปแล้วสิ่งนี้จะไม่เป็นปัญหา เนื่องจากพวกเขาไม่มีรายชื่อผู้ให้บริการที่มีอยู่มากมายที่พวกเขาต้องการใช้ต่อไป แต่เครือข่าย PPO ในวงกว้างมักจะดึงดูดผู้ป่วยที่ลงทะเบียน แม้ว่าจะมีเบี้ยประกันสูงกว่าก็ตาม เพราะอนุญาตให้เข้าถึงผู้เชี่ยวชาญและสถานพยาบาลในวงกว้างขึ้น เนื่องจากแผนประกันสุขภาพไม่สามารถเลือกปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่ลงทะเบียนโดยปฏิเสธความคุ้มครองได้อีกต่อไป ผู้ให้บริการหลายรายจึงเลือกที่จะจำกัดเครือข่ายของตนแทน

ในบางรัฐ เครือข่ายแบบแบ่งชั้นจะพร้อมใช้งาน โดยมีการแบ่งปันต้นทุนที่ต่ำกว่าสำหรับผู้ป่วยที่ใช้ผู้ให้บริการในระดับที่ผู้ให้บริการต้องการ

ทั้งหมดนี้หมายความว่าการทบทวนรายละเอียดของเครือข่ายแผนประกันสุขภาพมีความสำคัญมากกว่าที่เคย ก่อนที่คุณจะต้องใช้ความคุ้มครองของคุณ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจว่าแผนของคุณจะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายหรือไม่ (หลายคนไม่ทำ) และหากจำเป็น คุณจะต้องเสียค่าใช้จ่ายเท่าใด สิ่งนี้เกี่ยวข้องกับการพูดคุยกับผู้ให้บริการทางการแพทย์และบริษัทประกันของคุณ เนื่องจากบริษัทประกันของคุณจะสามารถให้จำนวนเงินที่สมเหตุสมผลและเป็นไปตามปกติได้เท่านั้น และส่วนที่พวกเขาจะจ่ายภายใต้เงื่อนไขของแผนของคุณ แต่การเรียกเก็บเงินคงเหลืออาจทำให้คุณไม่ต้อง ต้นทุนกระเป๋าที่สูงขึ้น ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณรู้ว่าแผนของคุณกำหนดให้คุณต้องได้รับการอ้างอิงจากแพทย์ดูแลหลักของคุณหรือไม่ก่อนที่คุณจะพบผู้เชี่ยวชาญ และสำหรับบริการใดที่จำเป็นต้องมีการอนุมัติล่วงหน้า ยิ่งคุณรู้เกี่ยวกับเครือข่ายแผนของคุณมากเท่าไหร่ คุณก็จะยิ่งเครียดน้อยลงเมื่อคุณต้องใช้ความคุ้มครองเพื่อเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลที่สำคัญในที่สุด