การหักลดหย่อนการประกันสุขภาพของคุณมีผลอย่างไร?

ค่าลดหย่อนการประกันสุขภาพและเบี้ยประกันรายเดือนของคุณน่าจะเป็นค่ารักษาพยาบาลที่ใหญ่ที่สุดสองประการของคุณ แม้ว่าการหักลดหย่อนของคุณจะนับรวมส่วนแบ่งของสิงโตในงบประมาณการใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของคุณ การทำความเข้าใจสิ่งที่นับรวมในการหักลดหย่อนการประกันสุขภาพของคุณและสิ่งที่ไม่ง่ายนั้นไม่ใช่เรื่องง่ายเสมอไป

การออกแบบแผนประกันสุขภาพแต่ละแผนจะกำหนดสิ่งที่นับรวมในการหักลดหย่อนการประกันสุขภาพ และการออกแบบแผนสุขภาพอาจมีความซับซ้อนอย่างฉาวโฉ่ แผนประกันสุขภาพที่ขายโดยบริษัทประกันสุขภาพเดียวกันจะแตกต่างกันไปตามมูลค่าการหักลดหย่อน แม้แต่แผนเดียวกันก็อาจเปลี่ยนจากหนึ่งปีเป็นปีหน้า

คุณต้องอ่านรายละเอียดและทำความเข้าใจเพื่อทำความเข้าใจว่าคุณจะต้องจ่ายอะไร และคุณต้องจ่ายเมื่อใด

สิ่งที่นับไปสู่การหักลดหย่อนได้

เงินจะนำไปหักลดหย่อนของคุณได้ขึ้นอยู่กับโครงสร้างการแบ่งปันต้นทุนของแผนสุขภาพของคุณ มีหลายวิธีในการจัดโครงสร้างการแบ่งปันต้นทุน แต่ส่วนใหญ่แบ่งออกเป็นสองประเภทการออกแบบหลัก

คุณจ่ายก่อน ประกันจ่ายทีหลัง แผน

การประกันสุขภาพของคุณอาจไม่จ่ายอะไรเลยนอกจากการดูแลป้องกันจนกว่าคุณจะได้รับการหักลดหย่อนสำหรับปี ก่อนหักลดหย่อน คุณจะต้องชำระ 100% ของค่ารักษาพยาบาลของคุณ

หลังจากหักลดหย่อนได้สำเร็จ คุณจะจ่ายเฉพาะ coinsurance (หรือ copayments—copays— แม้ว่าจะไม่ค่อยพบในแผนประเภทนี้) จนกว่าคุณจะมีคุณสมบัติตรงตามแผนสูงสุด ประกันสุขภาพของคุณจะรับส่วนที่เหลือของแท็บ

แม้ว่าคุณจะจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายของคุณจนกว่าจะถึงค่าที่หักได้ แต่นั่นไม่ได้หมายความว่าคุณจะจ่าย 100% ของจำนวนเงินที่โรงพยาบาลและผู้ให้บริการด้านสุขภาพเรียกเก็บเงินสำหรับบริการของพวกเขา

ตราบใดที่คุณใช้ผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายแผนประกัน คุณจะต้องจ่ายเฉพาะจำนวนเงินที่บริษัทประกันได้เจรจากับผู้ให้บริการตามข้อตกลงเครือข่ายเท่านั้น

แม้ว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณอาจเรียกเก็บเงิน 200 ดอลลาร์สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงาน แต่หาก บริษัท ประกันของคุณมีข้อตกลงด้านเครือข่ายกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณที่เรียกร้องให้มีการเยี่ยมชมสำนักงานเป็นเงิน 120 ดอลลาร์ คุณจะต้องจ่ายเพียง 120 ดอลลาร์และจะนับเป็นการจ่าย 100% ของ ค่าใช้จ่าย (ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะต้องตัดค่าใช้จ่ายอีก 80 ดอลลาร์ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของข้อตกลงเครือข่ายกับแผนประกันของคุณ)

แผนประกันสุขภาพที่มีการหักลดหย่อนสูง (HDHP) ที่ผ่านการรับรอง HSA เป็นตัวอย่างของแผนที่ทำงานในลักษณะนี้ ยกเว้นการดูแลป้องกันบางอย่าง ผู้ป่วยจะจ่ายค่าธรรมเนียมทั้งหมดจนกว่าจะถึงค่าส่วนแรกที่สามารถหักได้ แผนประกันสุขภาพเริ่มจ่ายค่ารักษาพยาบาลหลังจากนั้นเท่านั้น

ยกเว้นการหักลดหย่อนสำหรับแผนบริการบางอย่าง

ในแผนประเภทนี้ ประกันสุขภาพของคุณจะหยิบส่วนหนึ่งของแท็บสำหรับบริการที่ไม่ป้องกันบางอย่าง แม้กระทั่งก่อนที่คุณจะได้รับการหักลดหย่อน บริการที่ได้รับการยกเว้นจากการหักลดหย่อนมักเป็นบริการที่ต้องจ่ายร่วม ไม่ว่าจะได้รับการหักลดหย่อนหรือไม่ คุณจ่ายเฉพาะค่าร่วมสำหรับบริการเหล่านั้นเท่านั้น ประกันสุขภาพของคุณจ่ายค่าบริการส่วนที่เหลือ

สำหรับบริการที่ต้องใช้ coinsurance มากกว่า copayment คุณต้องชำระค่าใช้จ่ายทั้งหมดจนกว่าจะถึงค่าหักลดหย่อนของคุณ (และอีกครั้ง “ค่าใช้จ่ายเต็มจำนวน” หมายถึงจำนวนเงินที่ผู้ประกันตนได้เจรจากับผู้ให้บริการทางการแพทย์ของคุณ ไม่ใช่จำนวนเงินที่ค่ารักษาพยาบาล บิลผู้ให้บริการ) หลังจากหักลดหย่อนได้แล้ว คุณจะจ่ายเฉพาะจำนวน coinsurance เท่านั้น แผนสุขภาพของคุณจ่ายส่วนที่เหลือ

ตัวอย่างของแผนในลักษณะนี้ ได้แก่ สิ่งที่คุณอาจมองว่าเป็นแผนประกันสุขภาพ “ทั่วไป” โดยมี copays สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานและใบสั่งยา แต่จะนำไปหักลดหย่อนสำหรับค่าใช้จ่ายที่มากขึ้น เช่น การรักษาในโรงพยาบาลหรือการผ่าตัด

ในแผนเหล่านี้ เงินที่คุณใช้ไปกับบริการที่หักลดหย่อนได้นั้นมักจะไม่นำไปหักลดหย่อนของคุณ ตัวอย่างเช่น หากคุณมี copayment $35 เพื่อพบผู้เชี่ยวชาญ ไม่ว่าคุณจะได้พบกับการหักลดหย่อนหรือไม่ก็ตาม การจ่ายเงินร่วม $35 นั้นอาจจะไม่นับรวมในการหักลดหย่อนของคุณ

อย่างไรก็ตาม แผนนี้แตกต่างกันไปตามแผนสุขภาพไปจนถึงแผนสุขภาพ ดังนั้น โปรดอ่านสรุปผลประโยชน์และความครอบคลุมของคุณอย่างละเอียด และโทรติดต่อแผนสุขภาพของคุณหากคุณไม่แน่ใจ

โปรดจำไว้ว่า ต้องขอบคุณพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง การดูแลป้องกันบางอย่างครอบคลุม 100% โดยแผนประกันสุขภาพที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายทั้งหมด คุณไม่ต้องจ่ายการหักลดหย่อน ค่าคอมมิชชั่น หรือ coinsurance สำหรับบริการดูแลสุขภาพเชิงป้องกันที่ครอบคลุมที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการในเครือข่าย

สิ่งที่ไม่นับรวมในการหักลดหย่อน

มีค่ารักษาพยาบาลหลายอย่างที่มักจะไม่นำไปหักลดหย่อน

ผลประโยชน์ที่ไม่ครอบคลุม

ค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองสำหรับบริการด้านสุขภาพที่ไม่ครอบคลุมผลประโยชน์ของการประกันสุขภาพของคุณจะไม่ถูกนำไปหักลดหย่อนการประกันสุขภาพของคุณ

ตัวอย่างเช่น หากประกันสุขภาพของคุณไม่ครอบคลุมการรักษาเครื่องสำอางสำหรับริ้วรอยบนใบหน้า เงินที่คุณจ่ายจากกระเป๋าของคุณเองสำหรับการรักษาเหล่านี้จะไม่ถูกนำไปหักลดหย่อนการประกันสุขภาพของคุณ

การดูแลนอกเครือข่าย

เงินที่คุณจ่ายให้กับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายมักจะไม่นำไปหักลดหย่อนในแผนประกันสุขภาพที่ไม่ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่าย มีข้อยกเว้นสำหรับกฎนี้ เช่น การดูแลฉุกเฉินหรือสถานการณ์ที่ไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่สามารถให้บริการที่จำเป็นได้

กฎของรัฐบาลกลางกำหนดให้ผู้ประกันตนนับค่าใช้จ่ายของการดูแลฉุกเฉินนอกเครือข่ายตามข้อกำหนดการแบ่งปันต้นทุนในเครือข่ายตามปกติของผู้ป่วย (หักลดหย่อนและสูงสุดไม่เกินกระเป๋า) และห้ามผู้ประกันตนจากการแบ่งปันต้นทุนที่สูงขึ้นสำหรับบริการเหล่านี้ .

แต่ผู้ให้บริการทางการแพทย์ฉุกเฉินนอกเครือข่ายได้รับอนุญาตให้สร้างสมดุลในการเรียกเก็บเงินของผู้ป่วยในสถานการณ์เหล่านี้ เว้นแต่กฎหมายของรัฐจะห้ามไว้ (สมมติว่ากฎหมายของรัฐมีผลบังคับใช้กับการประกันสุขภาพของบุคคลนั้น แผนประกันตนเองไม่ได้ถูกควบคุมในระดับรัฐ และถือเป็นการครอบคลุมส่วนใหญ่ที่นายจ้างสนับสนุน) ในปี 2565 กฎหมายของรัฐบาลกลางฉบับใหม่จะป้องกัน “ความประหลาดใจ ” ยอดการเรียกเก็บเงินในสถานการณ์ที่ได้รับการดูแลฉุกเฉินนอกเครือข่าย หรือที่ผู้ป่วยไปที่สถานที่ในเครือข่าย แต่ได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายในระหว่างการเยี่ยมชม

แผนสุขภาพที่อนุญาตให้มีการดูแลนอกเครือข่าย ซึ่งโดยปกติแล้วจะเป็นแผน PPO และ POS อาจแตกต่างกันไปตามวิธีที่พวกเขาให้เครดิตเงินที่คุณจ่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย คุณอาจมีค่าลดหย่อนการประกันสุขภาพแยกกันสองแบบ แบบหนึ่งสำหรับการดูแลในเครือข่าย และอีกแบบหนึ่งสำหรับค่ารักษาพยาบาลนอกเครือข่าย

ในกรณีนี้ เงินที่จ่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายจะถูกนำไปหักลดหย่อนนอกเครือข่าย แต่จะไม่นับรวมในการหักลดหย่อนในเครือข่าย เว้นแต่จะเป็นสถานการณ์ฉุกเฉิน

ข้อแม้ประการหนึ่ง: หากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณเรียกเก็บเงินมากกว่าจำนวนปกติสำหรับบริการที่คุณได้รับ แผนประกันสุขภาพของคุณอาจจำกัดจำนวนเครดิตที่นำไปหักลดหย่อนนอกเครือข่ายของคุณเป็นจำนวนเงินตามธรรมเนียม

การดำเนินการนี้ทำได้แม้ว่าผู้ให้บริการนอกเครือข่ายจะได้รับอนุญาตให้เรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับค่าใช้จ่ายที่เหลือ (เนื่องจากไม่มีข้อตกลงเกี่ยวกับเครือข่ายกับบริษัทประกันของคุณ พวกเขาจึงไม่จำเป็นต้องตัดส่วนใดส่วนหนึ่งของใบเรียกเก็บเงินออก)

ค่าคอมมิชชั่น

โดยทั่วไปการชำระเงินร่วมจะไม่นับรวมในการหักลดหย่อน หากแผนประกันสุขภาพของคุณมีเงินร่วม 20 ดอลลาร์สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานดูแลหลัก เงิน 20 ดอลลาร์ที่คุณจ่ายมักจะไม่นำไปหักลดหย่อนของคุณ

อย่างไรก็ตาม จะนับรวมในแผนทั้งหมดที่คุณต้องจ่ายในกระเป๋าสูงสุด (แผนปู่ย่าตายายและปู่ย่าตายายบางแผนสามารถมีกฎเกณฑ์ที่แตกต่างกันในแง่ของการจำกัดการทำงานสูงสุดในกระเป๋า)

พรีเมี่ยม

เบี้ยประกันรายเดือนไม่นับรวมในการหักลดหย่อนของคุณ อันที่จริงแล้ว เบี้ยประกันจะไม่ถูกนำไปรวมกับการแบ่งปันต้นทุนใดๆ เบี้ยประกันภัยเป็นค่าใช้จ่ายในการซื้อประกัน

เป็นราคาที่คุณจ่ายให้กับผู้ประกันตนเพื่อถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของความเสี่ยงทางการเงินของค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพที่อาจเกิดขึ้นของคุณ คุณต้องจ่ายเบี้ยประกันภัยในแต่ละเดือน ไม่ว่าคุณจะต้องการบริการสุขภาพในเดือนนั้นหรือไม่