ทำไมประกันสุขภาพของคุณไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลของคุณ

เมื่อผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณแนะนำการทดสอบ การใช้ยา หรือหัตถการ และประกันสุขภาพของคุณไม่จ่าย อาจเป็นเรื่องที่น่ากลัวได้ หากมีการทดสอบ การใช้ยา หรือขั้นตอนอื่นที่อาจใช้ได้ผลและแผนสุขภาพของคุณจะครอบคลุม สถานการณ์นี้ก็เป็นเพียงความรำคาญที่น่ารำคาญ แต่ถ้าการทดสอบ การใช้ยา หรือขั้นตอนเป็นเพียงสิ่งเดียวที่จะได้ผล สถานการณ์ก็อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

เมื่อการอ้างสิทธิ์หรือการปฏิเสธการอนุมัติล่วงหน้านี้เกิดขึ้นกับคุณ เป็นเรื่องปกติที่คุณจะโกรธและต้องการต่อสู้กับการปฏิเสธ อย่างไรก็ตาม ก่อนที่คุณจะทุ่มเทแรงกายในการต่อสู้ครั้งนี้ ก่อนอื่นต้องแน่ใจว่าคุณรู้ว่าเกิดอะไรขึ้นและทำไมแผนสุขภาพของคุณถึงไม่จ่าย

ขณะตรวจสอบสาเหตุของการปฏิเสธการเรียกร้องหรือการปฏิเสธคำขออนุมัติล่วงหน้าของคุณ คุณจะได้รับข้อมูลเชิงลึกอันมีค่าเกี่ยวกับมาตรฐานการรักษาสำหรับปัญหาทางการแพทย์ของคุณโดยเฉพาะ ตลอดจนวิธีที่บริษัทประกันสุขภาพของคุณ “คิด” คุณจะเป็นนักรบที่มีความสามารถมากขึ้นหากจำเป็นต้องต่อสู้กับบริษัทประกันสุขภาพของคุณ

เหตุผลที่ประกันสุขภาพของคุณไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพของคุณต้องการ

1. สิ่งที่คุณต้องการไม่ใช่ผลประโยชน์ที่ครอบคลุมของแผนประกันสุขภาพของคุณ

เมื่อแผนประกันสุขภาพของคุณปฏิเสธการเรียกร้องของคุณหรือปฏิเสธคำขออนุมัติล่วงหน้าด้วยเหตุผลนี้ โดยทั่วไปแล้วเป็นการบอกว่านโยบายของคุณไม่ครอบคลุมการทดสอบ การรักษา หรือยาไม่ว่าสถานการณ์จะเป็นอย่างไร

บริษัทประกันของคุณควรรู้ว่ากรมธรรม์ของคุณมีประโยชน์อย่างไรและอะไรบ้างที่ไม่ครอบคลุม แต่บางครั้ง บริษัทประกันของคุณก็คิดผิด ตรวจสอบนโยบายของคุณอย่างระมัดระวัง หากการประกันสุขภาพของคุณผ่านงานของคุณ ให้ตรวจสอบกับสำนักงานสวัสดิการพนักงานของคุณเพื่อดูว่าคุณมีความคุ้มครองสำหรับบริการที่ประกันสุขภาพของคุณแจ้งว่าไม่ครอบคลุมหรือไม่

ในสหรัฐอเมริกา แผนประกันสุขภาพกลุ่มเล็กและรายบุคคลที่มีวันที่มีผลในเดือนมกราคม 2014 หรือหลังจากนั้นจะต้องครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง แต่แผนงานกลุ่มใหญ่และแผนปู่/ย่าไม่จำเป็นต้องให้สิ่งนี้ ความคุ้มครอง [In most states, “small group” means an employer with up to 50 employees. But in California, Colorado, New York, and Vermont, groups with up to 100 employees are considered small groups, which means their health plans cover the essential health benefits unless they’re grandfathered.]

หากคุณรู้สึกว่าคุณถูกปฏิเสธผลประโยชน์ของความคุ้มครองตามกรมธรรม์ที่คุณแจ้งว่ามีอยู่จริง ให้ทำตามขั้นตอนการอุทธรณ์ในคู่มือแผนประกันสุขภาพของคุณ นอกจากนี้ ขอความช่วยเหลือจากสำนักงานสวัสดิการพนักงานของคุณ หากความคุ้มครองของคุณเป็นแบบอิงตามงาน หรือเจ้าหน้าที่ประกันของรัฐ (โปรดทราบว่าหากแผนของคุณเป็นแผนสนับสนุนโดยนายจ้างที่ประกันตนเอง กรรมาธิการประกันจะไม่สามารถช่วยเหลือได้ คุณเนื่องจากแผนประกันตนเองไม่ได้ควบคุมในระดับรัฐ)

2. คุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเมื่อแผนประกันสุขภาพจำกัดเฉพาะผู้ให้บริการในเครือข่าย

หากคุณมี HMO หรือ EPO โดยมีข้อยกเว้นเพียงเล็กน้อย ความครอบคลุมของคุณจำกัดเฉพาะผู้ให้บริการในเครือข่ายที่แผนประกันสุขภาพของคุณมีสัญญาด้วย ประกันสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายหากคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย

หากคุณขอการอนุมัติล่วงหน้าและคำขอการอนุมัติล่วงหน้าของคุณถูกปฏิเสธเนื่องจากผู้ให้บริการที่คุณเลือก คุณสามารถส่งคำขออีกครั้งโดยใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายแทนที่จะเป็นผู้ให้บริการนอกเครือข่าย

อย่างไรก็ตาม หากคุณได้รับการดูแลแล้ว และแผนประกันสุขภาพของคุณไม่จ่ายค่าสินไหมทดแทนเพราะคุณออกจากเครือข่าย คุณจะต้องมีการต่อสู้ที่ยากขึ้นในมือของคุณ คุณอาจประสบความสำเร็จได้ถ้าคุณสามารถแสดงให้เห็นว่าไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายใดที่สามารถให้บริการนั้นได้ ดังนั้นคุณจึงต้องออกจากเครือข่าย คุณยังอาจประสบความสำเร็จถ้าคุณสามารถแสดงให้เห็นว่ามันเป็นเหตุฉุกเฉิน และคุณไปหาผู้ให้บริการที่ใกล้ที่สุดที่สามารถให้การดูแลที่คุณต้องการได้

3. แผนสุขภาพของคุณไม่คิดว่าการทดสอบ การรักษา หรือยามีความจำเป็นทางการแพทย์

หากการเรียกร้องหรือการขออนุมัติล่วงหน้าของคุณได้รับการปฏิเสธความจำเป็นทางการแพทย์ ดูเหมือนว่าประกันสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายเพราะคิดว่าคุณไม่จำเป็นต้องดูแลจริงๆ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณแนะนำ นี่อาจเป็นสิ่งที่แผนสุขภาพของคุณพูดจริงๆ แต่อาจไม่ใช่

มีเหตุผลบางประการสำหรับการปฏิเสธความจำเป็นทางการแพทย์ซึ่งไม่ได้หมายความว่าแผนประกันสุขภาพของคุณจะคิดว่าการดูแลนั้นไม่จำเป็น เพื่อจะทราบได้ว่าการปฏิเสธความจำเป็นทางการแพทย์ของคุณหมายความว่าอย่างไร คุณจะต้องทำการขุดค้น ข่าวดีก็คือการขุดนี้อาจแสดงให้คุณเห็นถึงเส้นทางในการขออนุมัติการอนุมัติล่วงหน้าหรือการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของคุณ หากคุณเพียงแค่ปรับเปลี่ยนวิธีการของคุณเล็กน้อย

หากคุณได้รับการเรียกร้องหรือการอนุมัติล่วงหน้าตามความจำเป็นทางการแพทย์ นี่คือสถานการณ์ที่คุณสามารถและควรขอความช่วยเหลือจากผู้ประกอบวิชาชีพของคุณ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณแนะนำบริการด้วยเหตุผลบางประการ และพวกเขาจะสามารถแจ้งเหตุผลนั้นกับผู้ประกันตนของคุณได้ ในบางกรณี บริษัทประกันอาจอนุมัติขั้นตอนดังกล่าว หรืออาจทำงานร่วมกับผู้ประกอบวิชาชีพของคุณเพื่ออนุมัติแนวทางอื่นที่ทั้งผู้ประกันตนและผู้ให้บริการดูแลสุขภาพเห็นว่าจำเป็นทางการแพทย์

สำหรับแผนสุขภาพที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายาย พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงรับประกันผู้บริโภคสิทธิในกระบวนการอุทธรณ์ภายในและภายนอก ดังนั้นหากการเรียกร้องหรือการอนุมัติล่วงหน้าของคุณถูกปฏิเสธ อย่ายอมแพ้! คุณและผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณสามารถทำงานร่วมกันเพื่อสำรวจกระบวนการอุทธรณ์ และคุณอาจพบว่าขั้นตอนของคุณได้รับการอนุมัติหรือมีการจัดการอื่นที่ช่วยให้คุณยังคงได้รับความคุ้มครองสำหรับการดูแลที่เหมาะสมกับสถานการณ์ของคุณ

4. แผนสุขภาพของคุณไม่ถือว่าคุณเป็นสมาชิกที่ได้รับประโยชน์ และการผสมผสานอื่นๆ

สถานการณ์ประเภทนี้เป็นเรื่องธรรมดามากกว่าที่คนส่วนใหญ่คิด ในระบบการรักษาพยาบาลที่ซับซ้อนในปัจจุบัน ข้อมูลเกี่ยวกับความคุ้มครองของคุณจะต้องส่งจากนายจ้าง นายหน้าประกันภัย หรือการแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพไปยังแผนสุขภาพของคุณอย่างถูกต้อง หากมีข้อผิดพลาดหรือความล่าช้าเกิดขึ้นระหว่างทาง อาจดูเหมือนคุณไม่มีประกันสุขภาพแม้ว่าคุณจะทำจริงๆ

ตามแนวทางเดียวกันนี้ เป็นเรื่องปกติที่บริษัทประกันสุขภาพจะจ้างบริษัทจัดการด้านการแพทย์เพื่อตัดสินใจให้ครอบคลุมการทดสอบ การรักษา หรือยาของคุณ ในกรณีนี้ ข้อมูลเกี่ยวกับความคุ้มครองของคุณจะต้องส่งอย่างถูกต้องจากแผนสุขภาพของคุณไปยังผู้รับเหมาจัดการด้านการแพทย์ ในทำนองเดียวกัน ข้อมูลเกี่ยวกับสถานการณ์ทางการแพทย์ของคุณต้องไหลอย่างถูกต้องจากสำนักงานผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณไปยังแผนสุขภาพหรือผู้รับเหมาด้านการจัดการทางการแพทย์ ความผิดพลาดใด ๆ ในการไหลของข้อมูลนี้อาจส่งผลให้มีการปฏิเสธการเรียกร้องหรือการปฏิเสธคำขอของคุณสำหรับการอนุมัติล่วงหน้า

ข่าวดีก็คือการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์หรือการปฏิเสธการให้สิทธิ์ล่วงหน้าเหล่านี้ค่อนข้างง่ายที่จะพลิกกลับเมื่อคุณเข้าใจอย่างถ่องแท้ว่าปัญหาคืออะไร สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดดูที่ “การผสมผสานที่ไร้สาระทำให้เกิดการปฏิเสธการเรียกร้องประกันสุขภาพได้อย่างไร”

5. คุณไม่ได้รับการอ้างอิงที่ถูกต้องหรือการอนุญาตล่วงหน้า

ขึ้นอยู่กับกฎของแผนประกันสุขภาพของคุณ คุณอาจต้องมีผู้อ้างอิงจากผู้ให้บริการดูแลหลักของคุณและ/หรือได้รับอนุญาตก่อนที่ได้รับอนุมัติก่อนที่จะได้รับการดูแลทางการแพทย์ประเภทต่างๆ หากคุณไม่ทำเช่นนั้น คุณอาจถูกปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ ตัวอย่างเช่น คุณอาจเคยชินกับการมี PPO ที่อนุญาตให้คุณอ้างอิงถึงผู้เชี่ยวชาญได้ และคุณลืมไปว่า HMO ใหม่ของคุณต้องการการส่งต่อจากแพทย์ดูแลหลักของคุณ

คุณอาจโชคไม่ดีทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ แต่คุณอาจให้บริษัทประกันทำงานร่วมกับคุณได้หากแพทย์ดูแลหลักของคุณสามารถให้คำชี้แจงแก่ผู้ประกันตนเกี่ยวกับความจำเป็นของบริการที่คุณได้รับ

6. การพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของคุณถูกจัดประเภทเป็นผู้ป่วยในกับการสังเกตอย่างไม่ถูกต้อง

หาก Medicare หรือแผนประกันสุขภาพของคุณปฏิเสธที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาล เหตุผลอาจเกี่ยวข้องกับความไม่เห็นด้วยกับสถานะที่ถูกต้องของการรักษาในโรงพยาบาลของคุณมากกว่าการไม่เห็นด้วยกับว่าคุณต้องการการดูแลจริงหรือไม่ เมื่อผู้ป่วยถูกนำตัวส่งโรงพยาบาล พวกเขาจะได้รับสถานะการสังเกตหรือสถานะผู้ป่วยในตามกฎเกณฑ์และแนวทางที่ซับซ้อน

บางครั้ง โรงพยาบาลและผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่คุณรับอาจเชื่อว่าคุณควรเข้ารับการรักษาในสถานะผู้ป่วยใน ขณะที่ Medicare หรือแผนประกันสุขภาพของคุณคิดว่าคุณควรเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยอยู่ในสถานะสังเกตการณ์ ประเด็นสำคัญคือ หากคุณเข้ารับการรักษาในสถานภาพที่ไม่ถูกต้อง แผนประกันสุขภาพของคุณหรือ Medicare อาจปฏิเสธที่จะจ่ายค่าเข้าชมทั้งหมด แม้ว่าบริษัทประกันของคุณตกลงว่าคุณต้องการการดูแลที่โรงพยาบาลจัดให้ มันเหมือนกับการฟาล์วทางเทคนิค