เบี้ยประกันสุขภาพคืออะไร?

เบี้ยประกันสุขภาพเป็นค่าธรรมเนียมรายเดือนที่จ่ายให้กับบริษัทประกันภัยหรือแผนประกันสุขภาพเพื่อให้ความคุ้มครองสุขภาพ

ขอบเขตของความคุ้มครองเอง (เช่น จำนวนเงินที่บริษัทประกันสุขภาพจ่ายและจำนวนเงินที่คุณจ่ายสำหรับสิ่งต่างๆ เช่น การไปพบแพทย์ การรักษาในโรงพยาบาล และค่ายา) แตกต่างกันไปตามแผนสุขภาพแผนหนึ่งไปอีกแผนหนึ่ง และมักจะมีความสัมพันธ์กันระหว่างเบี้ยประกัน และขอบเขตความคุ้มครอง

ยิ่งคุณต้องจ่ายน้อยลงสำหรับความคุ้มครองของคุณ คุณก็ยิ่งมีแนวโน้มที่จะต้องจ่ายมากขึ้นเมื่อคุณต้องการการดูแลสุขภาพ และในทางกลับกัน และถ้าแผนของคุณช่วยให้คุณเข้าถึงเครือข่ายแพทย์และโรงพยาบาลขนาดใหญ่ได้ เบี้ยประกันของคุณก็มักจะสูงกว่าที่ควรจะเป็นด้วยแผนที่เข้มงวดกว่าในแง่ของผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่คุณสามารถใช้ได้

กล่าวโดยสรุป เบี้ยประกันภัยคือการชำระเงินที่คุณจ่ายให้กับบริษัทประกันสุขภาพของคุณที่ยังคงให้ความคุ้มครองอยู่ได้อย่างเต็มที่ เป็นจำนวนเงินที่คุณจ่ายเพื่อซื้อความคุ้มครอง การชำระเบี้ยประกันภัยมีวันครบกำหนดบวกระยะเวลาผ่อนผัน หากชำระเบี้ยประกันภัยไม่ครบถ้วนเมื่อสิ้นสุดระยะเวลาผ่อนผัน บริษัทประกันสุขภาพอาจระงับหรือยกเลิกความคุ้มครองได้

ค่าประกันสุขภาพอื่น ๆ อาจรวมถึงการหักลดหย่อน coinsurance และ copayments เหล่านี้เป็นจำนวนเงินที่คุณจ่ายเมื่อคุณต้องการการรักษาพยาบาล หากคุณไม่ต้องการการรักษาใดๆ คุณจะไม่ต้องจ่ายลดหย่อน ค่าคอมมิชชั่น หรือประกันเหรียญ แต่คุณต้องจ่ายเบี้ยประกันทุกเดือน ไม่ว่าคุณจะใช้ประกันสุขภาพหรือไม่ก็ตาม

ใครเป็นผู้จ่ายเบี้ยประกันสุขภาพ?

หากคุณได้รับความคุ้มครองด้านการรักษาพยาบาลจากงานของคุณ โดยปกติแล้ว นายจ้างของคุณจะจ่ายเบี้ยประกันภัยบางส่วนหรือทั้งหมด บ่อยครั้ง บริษัทของคุณจะกำหนดให้คุณจ่ายส่วนหนึ่งของเบี้ยประกันรายเดือน ซึ่งจะถูกหักออกจากเช็คเงินเดือนของคุณ พวกเขาจะครอบคลุมส่วนที่เหลือของเบี้ยประกันภัย

จากการสำรวจผลประโยชน์นายจ้างประจำปี 2020 ของ Kaiser Family Foundation นายจ้างจ่ายเบี้ยประกันมากกว่า 83% โดยเฉลี่ยของพนักงานคนเดียว และเฉลี่ยเกือบ 74% ของเบี้ยประกันครอบครัวทั้งหมดสำหรับพนักงานที่เพิ่มสมาชิกในครอบครัวลงในแผน

หากคุณประกอบอาชีพอิสระหรือซื้อประกันสุขภาพของคุณเอง คุณในฐานะบุคคลธรรมดามีหน้าที่รับผิดชอบในการจ่ายเบี้ยประกันภัยรายเดือนในแต่ละเดือน อย่างไรก็ตาม ตั้งแต่ปี 2014 พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) ได้ให้เครดิตภาษีพรีเมียม (เงินอุดหนุน) แก่ผู้ที่ซื้อความคุ้มครองส่วนบุคคลผ่านการแลกเปลี่ยน

การมีสิทธิ์ได้รับเครดิตภาษีพรีเมี่ยมขึ้นอยู่กับรายได้ของคุณ โดยปกติ มีรายได้สูงสุดเท่ากับสี่เท่าของระดับความยากจน ซึ่งเกินกว่าที่เงินอุดหนุนจะไม่สามารถใช้ได้ แต่แผนกู้ภัยของอเมริกาได้ยกเลิกขีดจำกัดรายได้ดังกล่าวในปี 2564 และ 2565 ครัวเรือนที่มีรายได้มากกว่าสี่เท่าของระดับความยากจนยังคงมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษภายใต้แผนกู้ภัยของอเมริกา ตราบใดที่พวกเขาต้องจ่ายมากกว่า 8.5 % ของรายได้เพื่อซื้อแผนมาตรฐาน (แผนระดับซิลเวอร์ต้นทุนต่ำอันดับสอง)

แต่เครดิตภาษีพรีเมียมจะไม่สามารถใช้ได้หากคุณมีสิทธิ์เข้าถึงความคุ้มครองที่ครอบคลุมและราคาไม่แพงจากนายจ้าง

แผนนอกการแลกเปลี่ยนที่ซื้อตั้งแต่ปี 2014 เป็นไปตาม ACA แต่เงินอุดหนุนพิเศษไม่สามารถใช้เพื่อชดเชยต้นทุนได้

ตัวอย่างพรีเมี่ยม

สมมติว่าคุณได้ค้นคว้าเกี่ยวกับอัตราค่าบริการและแผนการรักษาพยาบาลเพื่อหาแผนที่ราคาไม่แพงและเหมาะสำหรับคุณและคนที่คุณรัก หลังจากศึกษาหาข้อมูลมามาก ในที่สุดคุณก็เลือกแผนค่าใช้จ่าย 400 ดอลลาร์ต่อเดือน ค่าธรรมเนียมรายเดือน 400 เหรียญนั้นเป็นเบี้ยประกันสุขภาพของคุณ คุณต้องชำระเบี้ยประกันสุขภาพเต็มจำนวนทุกเดือนเพื่อให้ผลประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลของคุณยังคงใช้งานได้

หากคุณชำระเบี้ยประกันภัยด้วยตัวเอง ค่าบริการรายเดือนจะส่งตรงถึงคุณ หากนายจ้างของคุณเสนอแผนประกันสุขภาพแบบกลุ่ม นายจ้างจะจ่ายเบี้ยประกันให้กับแผนประกัน แม้ว่าส่วนหนึ่งของเบี้ยประกันทั้งหมดจะถูกเรียกเก็บจากพนักงานแต่ละคนผ่านการหักเงินเดือน (นายจ้างรายใหญ่ส่วนใหญ่เป็นผู้ประกันตน ซึ่งหมายความว่าครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลของพนักงานโดยตรง โดยปกติแล้วจะทำสัญญากับบริษัทประกันเพื่อจัดการแผนเท่านั้น)

หากคุณมีแผนประกันสุขภาพส่วนบุคคล/ครอบครัว (เช่น ซื้อเอง) ผ่านการแลกเปลี่ยน และได้รับเงินอุดหนุนเบี้ยประกันภัย รัฐบาลจะจ่ายเงินอุดหนุนโดยตรงให้กับบริษัทประกันภัยของคุณ ยอดเงินคงเหลือของเบี้ยประกันภัยจะถูกออกใบแจ้งหนี้ให้กับคุณ และคุณจะต้องจ่ายส่วนแบ่งของคุณเพื่อให้ความคุ้มครองของคุณมีผลบังคับ

หรือคุณสามารถเลือกที่จะจ่ายเบี้ยประกันภัยเต็มจำนวนด้วยตัวคุณเองในแต่ละเดือนและขอรับเงินอุดหนุนเบี้ยประกันภัยทั้งหมดจากการคืนภาษีของคุณในฤดูใบไม้ผลิถัดไป นี่ไม่ใช่ตัวเลือกทั่วไป แต่มีให้และคุณเลือกได้ หากคุณจ่ายเงินอุดหนุนล่วงหน้า คุณจะต้องกระทบยอดในการคืนภาษีของคุณโดยใช้แบบฟอร์มเดียวกับที่ใช้เพื่อขอรับเงินอุดหนุนจากผู้ที่ชำระเงินเต็มจำนวนในระหว่างปี

Deductibles, Copays และ Coinsurance

เบี้ยประกันภัยกำหนดค่าธรรมเนียมที่ต้องชำระเป็นรายเดือน หากเบี้ยประกันภัยของคุณเป็นปัจจุบัน คุณเป็นผู้ประกันตน ข้อเท็จจริงที่ว่าคุณเป็นผู้ประกันตน ไม่ได้แปลว่าค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดของคุณจ่ายตามแผนประกันของคุณ

• หักลดหย่อน การหักลดหย่อนตาม Healthcare.gov คือ “จำนวนเงินที่คุณจ่ายสำหรับบริการด้านสุขภาพที่ครอบคลุมก่อนที่แผนประกันของคุณจะเริ่มจ่าย” แต่สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าบริการบางอย่างสามารถครอบคลุมทั้งหมดหรือบางส่วนได้ก่อนที่คุณจะพบกับการหักลดหย่อน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับวิธีการออกแบบแผน

  แผนตาม ACA ซึ่งรวมถึงแผนสนับสนุนโดยนายจ้างและแผนรายบุคคล/ครอบครัว ครอบคลุมบริการป้องกันบางอย่างโดยไม่มีค่าใช้จ่ายสำหรับผู้สมัคร แม้ว่าจะไม่ถึงเกณฑ์การหักลดหย่อนก็ตาม และเป็นเรื่องปกติที่จะเห็นแผนที่ครอบคลุมบริการบางอย่าง ซึ่งรวมถึงการเยี่ยมชมสำนักงาน การเข้ารับการรักษาอย่างเร่งด่วน และใบสั่งยา ก่อนที่จะปฏิบัติตามข้อกำหนดการหักลดหย่อนได้

  แทนที่จะให้ผู้ลงทะเบียนชำระเงินเต็มจำนวนสำหรับการเข้าชมเหล่านี้ แผนประกันอาจกำหนดให้สมาชิกต้องจ่ายเงินค่าคอมมิชชันร่วมกัน โดยที่แผนประกันสุขภาพจะเก็บค่าบริการส่วนที่เหลือ แต่แผนสุขภาพอื่น ๆ ได้รับการออกแบบเพื่อให้บริการทั้งหมด – นอกเหนือจากผลประโยชน์การดูแลป้องกันที่ได้รับคำสั่ง – ถูกนำไปใช้กับการหักลดหย่อนและแผนสุขภาพจะไม่เริ่มจ่ายเงินสำหรับบริการใด ๆ จนกว่าจะถึงจุดหักลดหย่อนได้ ค่าเบี้ยประกันมักจะสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับการหักลดหย่อน: โดยทั่วไปแล้วคุณจะต้องจ่ายมากขึ้นสำหรับกรมธรรม์ที่มีการหักลดหย่อนที่ต่ำกว่า และในทางกลับกัน

• การชำระเงินร่วม แม้ว่ากรมธรรม์ของคุณจะมีค่าลดหย่อนหรือหักลดหย่อนได้น้อยหรือไม่มีเลย คุณอาจถูกขอให้จ่ายค่าธรรมเนียมอย่างน้อยเล็กน้อยเมื่อคุณได้รับการดูแลทางการแพทย์ที่ไม่เป็นการป้องกันส่วนใหญ่ (ในแผนสุขภาพที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายาย จะไม่มีค่าธรรมเนียมสำหรับการดูแลป้องกันบางอย่าง ).

  ค่าธรรมเนียมนี้เรียกว่า copayment หรือ copay สั้น ๆ และโดยทั่วไปจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับบริการทางการแพทย์เฉพาะและรายละเอียดของแผนของบุคคล แผนส่วนใหญ่มีทั้งการหักลดหย่อนและการจ่ายร่วม โดย copayments จะใช้กับสิ่งต่าง ๆ เช่น การเยี่ยมชมสำนักงานและใบสั่งยา ในขณะที่การหักลดหย่อนจะนำไปใช้กับการรักษาในโรงพยาบาล งานในห้องปฏิบัติการ การผ่าตัด ฯลฯ แผนบางแผนมี copays ที่จะมีผลเฉพาะหลังจากที่ได้รับการหักลดหย่อนแล้ว นี่เป็นเรื่องปกติมากขึ้นสำหรับผลประโยชน์ตามใบสั่งแพทย์ การจ่ายร่วมอาจสูงขึ้นหากเบี้ยประกันรายเดือนต่ำกว่า

• เหรียญกษาปณ์. Healthcare.gov อธิบาย coinsurance ดังต่อไปนี้: “เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายของบริการด้านการรักษาพยาบาลที่ครอบคลุมที่คุณจ่าย (เช่น 20%) หลังจากที่คุณได้หักลดหย่อนภาษีแล้ว สมมติว่าจำนวนเงินที่อนุญาตสำหรับแผนประกันสุขภาพของคุณสำหรับการเยี่ยมสำนักงานคือ $100 และ coinsurance ของคุณคือ 20% หากคุณได้จ่ายเงินเพื่อหักลดหย่อน คุณจะต้องจ่าย 20% ของ $100 หรือ $20”

  โดยทั่วไปแล้ว Coinsurance จะใช้กับบริการเดียวกันกับที่จะนับรวมในการหักลดหย่อนได้ก่อนที่จะพบ กล่าวอีกนัยหนึ่ง บริการที่ต้องหักลดหย่อนจะต้องได้รับ coinsurance หลังจากที่หักลดหย่อนได้ ในขณะที่บริการที่อยู่ภายใต้ copay จะยังคงอยู่ภายใต้ copay

การหักลดหย่อน การชำระเงินร่วม และประกันเหรียญจะใช้กับยอดสูงสุดที่ผู้ป่วยต้องเสียรายปี จำนวนเงินสูงสุดที่ต้องเสียรายปีคือจำนวนเงินรวมสูงสุดที่บริษัทประกันสุขภาพกำหนดให้ผู้ป่วยต้องจ่ายเงินเองสำหรับค่าใช้จ่ายโดยรวมในการดูแลสุขภาพของตน (โดยทั่วไป จำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าจะใช้กับการรักษาในเครือข่ายเท่านั้นสำหรับ ครอบคลุม, การดูแลทางการแพทย์ที่จำเป็น, สมมติว่ามีการปฏิบัติตามข้อกำหนดการอนุญาตก่อนหน้านี้)

เมื่อค่าหักลดหย่อน ค่าร่วม และค่าประกันแบบเหรียญที่จ่ายสำหรับปีหนึ่งๆ รวมกันเป็นจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าแล้ว ข้อกำหนดในการแบ่งปันต้นทุนของผู้ป่วยจะสิ้นสุดลงในปีนั้น หลังจากปฏิบัติตามข้อกำหนดสูงสุดที่ต้องซื้อแล้ว แผนประกันสุขภาพจะเก็บค่าใช้จ่ายทั้งหมดของการดูแลในเครือข่ายที่ครอบคลุมสำหรับช่วงเวลาที่เหลือของปี (โปรดทราบว่าการดำเนินการนี้แตกต่างออกไปสำหรับ Medicare Part A ซึ่งใช้ระยะเวลาผลประโยชน์แทน กว่าปีปฏิทิน)

ดังนั้นหากแผนประกันสุขภาพของคุณมี 80/20 coinsurance (หมายถึงประกันจ่าย 80% หลังจากที่คุณได้หักลดหย่อนและคุณจ่าย 20%) นั่นไม่ได้หมายความว่าคุณจ่าย 20% ของค่าใช้จ่ายทั้งหมดที่เกิดขึ้น หมายความว่าคุณจ่าย 20% จนกว่าจะถึงขีดจำกัดสูงสุด จากนั้นประกันของคุณจะเริ่มจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุม อย่างไรก็ตามต้องจ่ายเบี้ยประกันต่อไปทุกเดือนเพื่อรักษาความคุ้มครอง

เบี้ยประกันสุขภาพมักจะเป็นหนึ่งในปัจจัยที่สำคัญที่สุดเมื่อผู้คนเลือกแผนประกันสุขภาพ เป็นเรื่องที่สมเหตุสมผล เนื่องจากคุณจะต้องจ่ายเบี้ยประกันภัยนั้นทุกเดือนเพื่อรักษาความคุ้มครอง ดังนั้นจึงต้องเป็นจำนวนเงินที่เหมาะสมกับงบประมาณของคุณ

แต่สิ่งสำคัญคือต้องแน่ใจว่าคุณกำลังพิจารณาปัจจัยอื่นๆ ทั้งหมดด้วย แผนที่มีเบี้ยประกันภัยต่ำที่สุดอาจเป็นทางเลือกที่ไม่ดีหากคุณไม่สามารถจ่ายค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองเมื่อคุณต้องการการดูแล หรือถ้าไม่ได้รวมใบสั่งยาของคุณในสูตรยา หรือหากเครือข่ายผู้ให้บริการค่อนข้างจำกัดและไม่รวมถึงสถานพยาบาลที่คุณสะดวกที่สุด

ไม่ว่าคุณจะกำลังเปรียบเทียบทางเลือกที่นายจ้างเสนอ แผนยาที่หลากหลายเพื่อเสริมความครอบคลุมของ Medicare หรือแผนสำหรับบุคคล/ครอบครัวหลายสิบแผนเพื่อขายแลกเปลี่ยน คุณจะต้องใช้เวลาและพิจารณาทุกแง่มุม ของความคุ้มครอง พรีเมี่ยมเป็นสิ่งสำคัญ แต่ความคุ้มครองก็เช่นกัน