สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของโรคระหว่างรับสินบนกับเจ้าบ้าน

โรค Graft-versus-host (GvHD) เป็นภาวะแทรกซ้อนของสเต็มเซลล์หรือการปลูกถ่ายไขกระดูก ซึ่งเซลล์จากผู้บริจาคถือว่าเนื้อเยื่อของผู้รับเป็น “ต่างชาติ” และกระตุ้นภูมิคุ้มกัน ทำให้เกิดอาการร้ายแรงหลายอย่าง

แม้ว่าจะไม่มีทางคาดเดาได้ว่าใครจะเป็นผู้พัฒนา GvHD แต่ปัจจัยเสี่ยงบางประการสามารถเพิ่มโอกาสของภาวะแทรกซ้อนทั่วไปนี้ได้ แม้ว่าปัจจัยเสี่ยงส่วนใหญ่จะไม่สามารถแก้ไขได้ (คุณไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้) การระบุปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้สามารถช่วยให้แพทย์ของคุณตัดสินใจว่าการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์หรือไขกระดูกเป็นตัวเลือกที่เหมาะสมที่สุดหรือไม่

บทความนี้จะกล่าวถึงสาเหตุที่แท้จริงของโรคที่เกิดจากการปลูกถ่ายอวัยวะ ปัจจัยเสี่ยง และทางเลือกในการรักษาที่อาจส่งผลต่อความเสี่ยง

พันธุศาสตร์

ที่หัวใจของโรคที่เกิดจากการรับสินบนกับโฮสต์นั้นเกิดจากการไม่ตรงกันระหว่างยีนของผู้บริจาคการปลูกถ่ายและผู้รับการปลูกถ่าย ยีนที่เรียกรวมกันว่าสารเชิงซ้อนของความเข้ากันได้ที่สำคัญ (MHC) มีหน้าที่ในการเข้ารหัสโปรตีนบนผิวเซลล์ที่เรียกว่าแอนติเจนของเม็ดเลือดขาวของมนุษย์ (HLA)

แอนติเจนเหล่านี้สืบทอดมาจากชุดที่ตรงกันจากพ่อแม่ทางพันธุกรรมของคุณ—ชุดหนึ่งจากพ่อแม่คนหนึ่งและอีกชุดหนึ่งจากพ่อแม่อีกคนหนึ่ง—และทำหน้าที่เป็น “แท็ก ID” ของเซลล์ ซึ่งช่วยให้ระบบภูมิคุ้มกันแยกเซลล์ของคุณจากเซลล์แปลกปลอม (เช่น ไวรัสและมะเร็ง ).

หากถือว่าแอนติเจนเป็นสิ่งแปลกปลอม ระบบภูมิคุ้มกันจะกระตุ้นเซลล์เม็ดเลือดขาวที่เรียกว่าเม็ดเลือดขาวเพื่อต่อสู้กับผู้บุกรุก ในผู้ที่มี GvHD เนื้อเยื่อของผู้บริจาคในท้ายที่สุด “อ่านผิด” HLA และเปิดการโจมตีที่ไม่เป็นมิตรต่อเซลล์และเนื้อเยื่อปกติ

รูปแบบการสืบทอด

เพื่อช่วยหลีกเลี่ยง GvHD ได้ดีขึ้น แพทย์จะทำการทดสอบอย่างละเอียด ซึ่งเรียกว่าการพิมพ์ HLA เพื่อดูว่าผู้บริจาคและผู้รับ “ตรงกัน” หรือไม่ พี่น้องโดยทั่วไปถือว่าเป็นผู้บริจาคที่ดีที่สุดเพราะพวกเขาได้รับยีนจากพ่อแม่เดียวกัน จากที่กล่าวมา ชุดของ HLA ที่เด็กคนหนึ่งได้รับอาจไม่เหมือนกับที่เด็กอีกคนหนึ่งได้รับมา

ในการเป็น “การจับคู่ที่เหมือนกัน” ผู้บริจาคและผู้รับจะต้องได้รับแอนติเจนชุดเดียวกัน นั่นคือ HLA-A, HLA-B และ HLA-DR จากพ่อแม่แต่ละคน

เนื่องจากผู้ปกครองแต่ละคนมี HLA-A, HLA-B และ HLA-DR สองชุด (ซึ่งพวกเขาได้รับมาจากพ่อแม่) พี่น้องในท้ายที่สุดมีโอกาสหนึ่งในสี่ที่จะเป็น “การจับคู่ที่เหมือนกัน”

อุบัติการณ์ GvHD

แม้ว่าพี่น้องจะเหมือนกัน แต่ก็ไม่มีการรับประกันว่า GvHD จะไม่เกิดขึ้น ในบางกรณี เนื้อเยื่อจากผู้บริจาคที่เข้าคู่กันยังสามารถกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่ไม่เป็นมิตร

แม้ว่าจะมีการทดสอบที่สามารถช่วยทำนายสิ่งนี้ได้ ซึ่งเรียกว่าการทดสอบแบบไขว้กัน แต่ก็ยังมีความเสี่ยงต่อ GvHD กับการปลูกถ่าย allogeneic (หมายถึงการปลูกถ่ายโดยที่ผู้บริจาคและผู้รับเป็นคนละคนกัน)

ในบางกรณี ภาวะนี้อาจนำไปสู่ ​​GvHD เฉียบพลัน (ซึ่งมีอาการเกิดขึ้นภายใน 100 วันแรก) และในบางรายอาจเกิด GvHD เรื้อรัง (เกิดขึ้นหลังจาก 100 วัน)

ความเสี่ยงของ GvHD จะเพิ่มขึ้นหากญาติระดับที่สองหรือสามที่จับคู่ HLA (เช่นลูกพี่ลูกน้อง) ได้รับคัดเลือกเป็นผู้บริจาคหรือหากผู้บริจาคที่ตรงกันไม่เกี่ยวข้อง และในบางกรณี แพทย์อาจไม่มีทางเลือกอื่นนอกจากต้องใช้ผู้บริจาคที่ไม่ตรงกันหากผลประโยชน์มีมากกว่าความเสี่ยง

แม้แต่การปลูกถ่ายด้วยตนเอง ซึ่งผู้บริจาคและผู้รับเป็นบุคคลเดียวกัน บางครั้งสามารถกระตุ้น GvHD ได้ แม้ว่าจะมีน้อยกว่าปกติและโดยทั่วไปไม่จริงจัง

ปัจจัยเสี่ยงทั่วไป

แม้ว่าพันธุกรรมจะมีบทบาทสำคัญในการทำนายความเสี่ยงของ GvHD แต่ก็ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงเพียงอย่างเดียว และแม้ว่าปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้จะไม่สามารถแก้ไขได้ แต่การระบุปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้สามารถช่วยในการเลือกผู้บริจาค และในบางกรณีก็กำหนดประเภทของการปลูกถ่ายที่เหมาะสมที่สุด

เฉียบพลัน GvHD

ตามคำจำกัดความ GvHD เฉียบพลันเกิดขึ้นภายใน 100 วันแรกของการปลูกถ่าย และมักส่งผลกระทบต่อผิวหนัง ตับ และทางเดินอาหาร กรณีส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายในสองสามสัปดาห์แรก

ปัจจัยเสี่ยงบางประการที่เกี่ยวข้องกับ GvHD เฉียบพลัน ได้แก่:

• อายุที่มากขึ้นของผู้บริจาคหรือผู้รับ
• การมีผู้บริจาค HLA ไม่ตรงกัน ไม่ว่าจะเกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้อง
• มีผู้บริจาคหญิงเป็นผู้รับชาย
• อยู่ระหว่างการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (PBSCT)
• ได้รับการฉายรังสีร่างกายทั้งหมด (TBI) เพื่อป้องกันการปฏิเสธการปลูกถ่าย
• การทดสอบในเชิงบวกสำหรับ cytomegalovirus หรือ Epstein-Barr virus

ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ อาจมีส่วน เช่น การมีโรคร่วม (เกิดขึ้นร่วม) การตัดม้ามออก และได้รับการถ่ายเลือดหลังการปลูกถ่าย

GvHD เรื้อรัง

GvHD เรื้อรังมีลักษณะอาการที่พัฒนามากกว่า 100 วันหลังการปลูกถ่าย แม้ว่าโดยทั่วไปจะเริ่มต้นด้วยผื่นและอาการคล้ายหนังกำพร้า แต่ GvHD เรื้อรังสามารถเกี่ยวข้องกับระบบอวัยวะต่างๆ ได้กว้างขึ้น รวมถึงตับ ปอด ตา กล้ามเนื้อ ข้อต่อ เส้นประสาท อวัยวะเพศ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ และระบบต่อมไร้ท่อ

ปัจจัยเสี่ยงบางประการสำหรับ GvHD เรื้อรังนั้นเหมือนกับ GvHD เฉียบพลัน ในขณะที่ปัจจัยอื่นๆ ก็ต่างกัน ซึ่งรวมถึง:

• อายุที่มากขึ้นของผู้บริจาคหรือผู้รับ
• การมีผู้บริจาค HLA ไม่ตรงกัน ไม่ว่าจะเกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้อง
• การมีผู้บริจาคที่ไม่เกี่ยวข้องที่จับคู่ HLA
• มีผู้บริจาคหญิงเป็นผู้รับชาย
• มีประสบการณ์ GvHD . เฉียบพลัน
• การใช้ปัจจัยการเจริญเติบโต (GF) เช่น Neupogen (filgrastim) เพื่อเพิ่มการผลิตสเต็มเซลล์

ปัจจัยเสี่ยงด้านไลฟ์สไตล์

แม้ว่าการสูบบุหรี่ การรับประทานอาหาร และการเลือกรูปแบบการใช้ชีวิตอื่นๆ มักส่งผลต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพ แต่สิ่งเหล่านี้ไม่ได้ส่งผลกระทบโดยตรงต่อว่าคุณประสบกับ GvHD หรือไม่ จากที่กล่าวมา มีหลักฐานว่าสถานะประสิทธิภาพของคุณ ซึ่งหมายถึงระดับความสามารถในการทำงานประจำวันของคุณ อาจส่งผลต่อความเสี่ยงของ GvHD

สถานะประสิทธิภาพมักวัดโดยใช้มาตราส่วนสถานะประสิทธิภาพ Karnofsky (KPS) ซึ่งอธิบายสถานะการทำงานของบุคคลตามมาตราส่วน 0% (สำหรับการเสียชีวิต) ถึง 100% (ไม่จำกัดกิจกรรม)

การศึกษาในปี 2019 จากโรงเรียนแพทย์มหาวิทยาลัยมิชิแกนพบว่ามีความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างสถานะประสิทธิภาพของผู้รับการปลูกถ่ายกับอุบัติการณ์ของ GvHD เรื้อรังของปอด กล้ามเนื้อ ข้อต่อ และตับ ยิ่งคะแนน KPS สูง ความเสี่ยงของเงื่อนไขเฉพาะเหล่านี้ก็จะยิ่งต่ำลง

การศึกษาอื่น ๆ พบว่าคะแนน KPS ที่ 80% หรือมากกว่านั้นสัมพันธ์กับการอยู่รอดโดยรวมที่ดีขึ้นและลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำของ GvHD

สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าการรักษาความกระตือรือร้นและการรักษาสุขภาพให้แข็งแรงอาจลดความเสี่ยงของการพัฒนา GvHD ในระยะยาว (หรืออย่างน้อยที่สุดก็มีอาการ GvHD ที่รุนแรงน้อยกว่า)

ข้อควรพิจารณาในการรักษา

เมื่อตัดสินใจเลือกแผนการรักษา แพทย์จะประเมินประโยชน์และความเสี่ยงของตัวเลือกการรักษาแต่ละแบบเป็นรายกรณี ซึ่งไม่เพียงแต่รวมถึงการเลือกระหว่างการปลูกถ่ายไขกระดูกหรือการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ แต่การรักษาอื่นๆ ที่ออกแบบมาโดยเฉพาะเพื่อลดความเสี่ยงของ GvHD

การคัดเลือกการปลูก

การเลือกการปลูกถ่าย allogeneic มีบทบาทสำคัญในการป้องกัน GvHD ขึ้นอยู่กับชนิดของโรคที่กำลังรับการรักษา ไม่ว่าจะเป็นมะเร็ง (มะเร็ง) หรือมะเร็งที่ไม่ใช่มะเร็ง (noncancerous) ทางเลือกในการปลูกถ่ายอาจแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล

ในผู้ที่เป็นมะเร็ง การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากเลือดส่วนปลายถือเป็นเรื่องสำคัญอันดับต้นๆ เนื่องจากมีเซลล์ผู้บริจาคมากกว่าการปลูกถ่ายไขกระดูก 5-10 เท่า แม้ว่าสิ่งนี้อาจเพิ่มความเสี่ยงของ GvHD เฉียบพลัน แต่ประโยชน์โดยทั่วไปมีมากกว่าความเสี่ยง

ในทางตรงกันข้าม ในผู้ที่เป็นโรคที่ไม่เป็นมะเร็ง เช่น โรคเคียวเซลล์หรือธาลัสซีเมีย อาจแนะนำให้ปลูกถ่ายไขกระดูก เนื่องจากสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลงของ GvHD เฉียบพลันและเรื้อรัง

ทีเซลล์พร่อง

ทางเลือกการรักษาอื่นๆ มีบทบาทในการป้องกัน GvHD สิ่งสำคัญที่สุดคือขั้นตอนที่เรียกว่า T-cell depletion ซึ่งเซลล์เม็ดเลือดขาวที่เรียกว่า T-cell lymphocytes ถูกสกัดจากการปลูกถ่ายผู้บริจาค

เซลล์เหล่านี้มีหน้าที่กระตุ้นการตอบสนองของภูมิคุ้มกัน การนำ T-cells ออกจะทำให้การต่อกิ่งมีโอกาสน้อยที่จะทำปฏิกิริยากับเซลล์และเนื้อเยื่อของผู้รับเอง

มีสองวิธีหลักที่ใช้สำหรับการลด T-cell (TCD):

• Ex vivo TCD ดำเนินการโดยใช้การแยกสารด้วยอิมมูโนแมกเนติก ซึ่งเป็นเทคนิคที่แอนติบอดีแม่เหล็กติดอยู่กับเซลล์เป้าหมายเพื่อให้สามารถกำจัดออกจากการปลูกถ่ายอวัยวะได้

• ในร่างกาย TCD ดำเนินการโดยใช้แอนติบอดีต้าน T-cell ที่เรียกว่า anti-thymocyte globulin (ATG) หรือยาเป้าหมาย Lemtrada (alemtuzumab)

เทคนิคทั้งสองมีประโยชน์และความเสี่ยง ตัวอย่างเช่น แม้ว่า TCD ภายนอกร่างกายโดยทั่วไปจะให้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดในการป้องกัน GvHD แต่ก็อาจไม่ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ที่เป็นมะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบมัยอีลอยด์ (AML)

ในทำนองเดียวกัน ในขณะที่ TCD ในร่างกายถือเป็นมาตรฐานของการป้องกัน GvHD หลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากเลือดส่วนปลาย การปลูกถ่ายดังกล่าวมักต้องการยากดภูมิคุ้มกันหลังการปลูกถ่าย เช่น ไซโคลสปอรินและเมโธเทรกเซต ซึ่งอาจเป็นพิษได้ เงื่อนไขที่รักษาด้วย ex vivo TCD อาจไม่เป็นเช่นนั้น

ด้วยการชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงของตัวเลือกการรักษาต่างๆ แพทย์ของคุณสามารถเลือกการรักษาที่ไม่เพียงแต่มีประสิทธิภาพสูงสุดแต่มีโอกาสน้อยที่จะทำให้เกิด GvHD

สรุป

สาเหตุที่แท้จริงของโรคที่เกิดจากการรับสินบนกับโฮสต์คือยีนที่ไม่ตรงกันระหว่างผู้บริจาคและผู้รับ มีปัจจัยอื่นๆ สองสามอย่างที่อาจเพิ่มความเสี่ยงได้ การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากเลือดส่วนปลายมีความเสี่ยงสูงต่อ GvHD มากกว่าการปลูกถ่ายไขกระดูก การสูญเสีย T-cell อาจใช้เพื่อลดความเสี่ยง

โรค Graft-versus-host เป็นปัญหาสำหรับทุกคนที่ได้รับการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์หรือไขกระดูก นี่เป็นเรื่องจริงโดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากโดยปกติแล้วจะไม่มีทางรู้ได้ว่าใครได้รับผลกระทบและคุณจะทำอะไรได้บ้างเพื่อหลีกเลี่ยงอย่างจริงจัง

อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญที่ต้องจำไว้ว่า GvHD มีประโยชน์เชิงบวกบางประการ การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบเดียวกันที่ก่อให้เกิด GvHD ยังกำหนดเป้าหมายและทำลายเซลล์มะเร็งที่รอดตายอีกด้วย สิ่งนี้เรียกว่า “ผลกระทบจากการรับสินบนกับเนื้องอก” นอกจากนี้ ผู้ที่พัฒนา GvHD มักมีอัตราการกำเริบของมะเร็งต่ำกว่าผู้ที่ไม่มี

สิ่งสำคัญที่สุดคือ รักษาสุขภาพตัวเองให้ดีหากคุณมีกำหนด (หรือเคยผ่านการปลูกถ่าย) ด้วยวิธีใดก็ตาม ซึ่งรวมถึงการรับประทานอาหารที่ดี ออกกำลังกายอย่างเหมาะสม พักผ่อนให้เพียงพอ รับวัคซีนที่แนะนำ และหลีกเลี่ยงการติดเชื้อในทุกที่ที่ทำได้