แบบจำลองประเทศที่ได้รับความนิยมมากที่สุดสำหรับยา Medicare Part B

ผู้รับผลประโยชน์ Medicare ส่วนใหญ่พึ่งพาส่วน D สำหรับความคุ้มครองยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ อย่างไรก็ตาม หลายคน โดยเฉพาะผู้ที่เป็นมะเร็งและโรคเกี่ยวกับโรคข้อบางชนิด ต้องพึ่งพายา Part B ในการรักษา

ศูนย์บริการ Medicare & Medicaid Services (CMS) ได้ออกนโยบายที่เปลี่ยนแปลงวิธีการครอบคลุมยาเหล่านี้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2564 คุณจะได้รับผลกระทบหรือไม่?

ความครอบคลุมสำหรับยาส่วน B

ความคุ้มครองยาส่วนที่ ข ไม่รวมทุกอย่าง จำกัดเฉพาะยารับประทานบางชนิด รวมทั้งเคมีบำบัดบางประเภท นอกจากนี้ยังครอบคลุมถึงยาที่ฉีดได้เมื่อยาเหล่านั้นได้รับการดูแลโดยผู้เชี่ยวชาญที่ผ่านการฝึกอบรมมาแล้ว

ซึ่งรวมถึงเคมีบำบัด ภูมิคุ้มกันบำบัด และสารชีวภาพที่ใช้รักษาอาการอักเสบ (เช่น โรคโครห์น โรคสะเก็ดเงิน โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ และโรคลำไส้ใหญ่บวมเป็นแผล) โปรดทราบว่านี่เป็นเพียงรายการยาที่ครอบคลุมเพียงบางส่วนเท่านั้น

ผู้ให้บริการทางการแพทย์ซื้อยาเหล่านี้สำหรับสำนักงานของตน อย่างไรก็ตามค่าใช้จ่ายของพวกเขานั้นสูงกว่าการซื้อยาเอง ยาเหล่านี้ต้องได้รับการจัดเก็บอย่างปลอดภัยและเตรียมพร้อมสำหรับการใช้งาน ที่ต้องใช้อุปกรณ์และบุคลากรที่เหมาะสม

ด้วยเหตุผลนี้ ส่วน B ได้จ่ายเงินให้ผู้ให้บริการตามธรรมเนียมแล้ว 6% สูงกว่าราคาขายส่งของยาเพื่อชำระค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมเหล่านั้น ผู้รับผลประโยชน์ Medicare จะจ่าย 20% ของค่าใช้จ่ายสำหรับแต่ละขนาด

CMS เผยแพร่ Medicare Part B Drug Spending Dashboard ซึ่งแสดงรายการยาแต่ละชนิดที่ครอบคลุมโดย Part B พร้อมด้วยราคาขายเฉลี่ย จำนวนผู้รับผลประโยชน์ที่ใช้ยานั้น และค่าใช้จ่ายทั้งหมดต่อผู้รับผลประโยชน์ และโดยโปรแกรม Medicare โดยรวม ที่น่าสังเกตว่า Medicare Part B ใช้จ่าย $29.8 พันล้านดอลลาร์สำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ในปี 2019

โมเดลชาติที่โปรดปรานที่สุด

ด้วยการใช้จ่ายยาส่วน B ที่เพิ่มขึ้น 10.4 พันล้านดอลลาร์จากปี 2015 ถึง 2019 CMS ตั้งเป้าที่จะลดต้นทุนแล้วในการทำเช่นนั้น พวกเขาได้ประกาศโมเดลประเทศที่โปรดปรานที่สุด (MFN) ในวันที่ 27 พฤศจิกายน 2020 ซึ่งเป็นกฎสุดท้ายชั่วคราวซึ่งจะมีผลในวันที่ 1 มกราคม 2021 และจะดำเนินต่อไปจนถึงปี 2027

โดยสังเกตว่าประเทศพัฒนาแล้วอื่น ๆ จ่ายน้อยกว่ามากสำหรับยาตามใบสั่งแพทย์แบบเดียวกัน โมเดลนี้พิจารณาราคาขายเฉลี่ยสำหรับยาที่ครอบคลุมส่วน ข ในประเทศที่เป็นส่วนหนึ่งขององค์การเพื่อความร่วมมือทางเศรษฐกิจและการพัฒนา (OECD) และมีมูลค่ารวม ผลิตภัณฑ์ในประเทศ (GDP) ต่อหัวอย่างน้อย 60% ของ GDP สหรัฐต่อหัว

แผนคือการปรับราคาขายเฉลี่ย (ASP) จากประเทศอื่น ๆ จนกว่าสหรัฐอเมริกาจะจ่ายในอัตราที่เทียบได้กับประเทศเหล่านั้นเท่านั้น

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Medicare จะคืนเงินให้แพทย์ในอัตราต่อไปนี้:

• 2021: 25% MFN ASP + 75% US ASP

• 2022: 50% MFN ASP + 50% US ASP

• 2023: 75% MFN ASP + 25% US ASP

• 2024 ขึ้นไป: 100% MFN ASP

นอกจากนี้ CMS จะหยุดการชำระเงินส่วนเสริม 6% ด้วย แต่จะเพิ่มอัตราคงที่ต่อโดสซึ่งจะคำนวณเป็นรายไตรมาส ความตั้งใจอาจเป็นการโน้มน้าวใจแพทย์ไม่ให้เลือกซื้อยาที่แพงที่สุด

โดยรวมแล้ว CMS ประมาณการว่ารัฐบาลกลางจะประหยัดเงินได้ 87.8 พันล้านดอลลาร์สำหรับยา Part B ในช่วงเจ็ดปีของโครงการแล้ว

50 ยาที่น่าจับตามอง

ไม่ใช่ว่ายา Part B ทุกตัวจะเข้าเกณฑ์สำหรับโมเดลประเทศที่ได้รับความนิยมสูงสุด CMS โดยเฉพาะไม่รวมยารับประทาน ยาผสม อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ และวัคซีนจากโปรแกรม นอกจากนี้ การรักษาใดๆ ที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA หรือการอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉินสำหรับ COVID-19 จะไม่ได้รับการพิจารณาสำหรับการปรับเปลี่ยน Most Favored Nation

CMS ได้กำหนดเป้าหมายยาฉีด 50 ชนิดซึ่งส่งผลให้มีการใช้จ่าย Medicare Part B มากที่สุด CMS จะเพิ่มยาลงในรายการในแต่ละปี

ยาเหล่านี้รวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงสิ่งต่อไปนี้:

สารออกฤทธิ์ทางชีวภาพและชีววัตถุคล้ายคลึงที่ใช้สำหรับภาวะที่ไม่เป็นมะเร็ง: Abatacept, aflibercept, benralizumab, certolizumab, eculizumab, golimumab, infliximab, mepolizumab, natalizumab, ocrelizumab, ranibizumab, rituximab, cindolizumabtim, us to

เคมีบำบัดและภูมิคุ้มกันบำบัด:

• มะเร็งเต้านม: Paclitaxel, pertuzumab, trastuzumab

• มะเร็งลำไส้ใหญ่: Aflibercept, bevacizumab, cetuximab, nivolumab

• มะเร็งปอด: Atezolizumab, bevacizumab, nivolumab, paclitaxel, pembrolizumab, pemetrexed

• มัลติเพิลมัยอีโลมา: Carfilzomib, daratumumab, elotuzumab, Velcade

• มะเร็งต่อมลูกหมาก: Leuprolide, sipuleucel-T

• มะเร็งชนิดอื่นๆ: Atezolizumab, Bendeka, bevacizumab, brentuximab, cetuximab, durvalumab, ipilimumab, lanreotide, nivolumab, octreotide, paclitaxel, pembrolizumab, rituximab, Velcade

ยาสำหรับโรคโลหิตจางรุนแรงที่ไม่ได้เกิดจากโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย:

• ดาร์บีโพเอติน อัลฟา
• Epoetin alfa

ยารักษาโรคกระดูกพรุน: Denosumab

ปัญหาและประเด็นทางกฎหมาย

แม้ว่าแบบจำลองประเทศที่โปรดปรานที่สุดจะลดการใช้จ่ายของ Medicare แต่ก็อาจมีต้นทุนที่สูงกว่า—การเข้าถึงการดูแล

องค์กรทางการแพทย์หลายแห่งตั้งข้อสังเกตว่าผู้ให้บริการอาจพบว่าการซื้อยาบางชนิดมีค่าใช้จ่ายสูง เมดิแคร์จะจ่ายเงินชดเชยให้น้อยลง แต่บริษัทยาอาจเรียกเก็บในอัตราเท่าเดิม

หากสำนักงานของผู้ให้บริการไม่สามารถซื้อยาบางชนิดได้ ผู้ป่วยอาจต้องขอการดูแลจากผู้ให้บริการรายอื่นหรือละเว้นการดูแลทั้งหมด ใน Federal Register (ตารางที่ 11) CMS ประมาณการว่า 9% ของผู้ป่วยอาจไม่สามารถเข้าถึงการรักษาได้ในปีแรกของแบบจำลอง จำนวนดังกล่าวคาดว่าจะเพิ่มขึ้นเป็น 19% ภายในปี 2566

การรู้เท่าทันความเสี่ยงในการเข้าถึงการดูแลเพื่อประหยัดเงินเป็นปัญหาทางศีลธรรม อย่างไรก็ตาม ในกรณีนี้ ประเด็นทางกฎหมายก็ถูกหยิบยกขึ้นมาเช่นกัน CMS เผยแพร่กฎระหว่างกาลขั้นสุดท้ายในวันที่ 27 พฤศจิกายน 2020 โดยสังเกตว่าเป็นข้อบังคับระดับประเทศและจะมีผลบังคับใช้ในวันที่ 1 มกราคม 2021 รัฐบาลจะยอมรับความคิดเห็นเกี่ยวกับนโยบายนี้จนถึงวันที่ 26 มกราคม 2021

กำหนดเวลาของระเบียบอาจฝ่าฝืนพระราชบัญญัติวิธีพิจารณาความปกครอง CMS ไปที่กฎสุดท้ายระหว่างกาลโดยตรงก่อนที่จะออกหนังสือแจ้งการสร้างกฎที่เสนอ

ไม่ต้องพูดถึง กฎจะมีผลบังคับใช้ในช่วงเวลาแสดงความคิดเห็น ดังนั้นจะไม่รวมคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญและองค์กรทางการแพทย์ในทันที โดยรวมแล้ว สำนักงานมีเวลาดำเนินการเพียงห้าสัปดาห์ในการปรับตัวและเปลี่ยนแปลงขั้นตอนการทำงาน

American College of Rheumatology ได้โต้เถียงกับแบบจำลองประเทศที่โปรดปรานที่สุด นอกจากนี้ สมาคมศูนย์มะเร็งชุมชน สมาคมมะเร็งลำไส้ใหญ่ทั่วโลก สมาคมศูนย์การแช่แห่งชาติ และการวิจัยและผู้ผลิตยาแห่งอเมริกา ได้รวมตัวกันเพื่อยื่นฟ้องต่อกฎดังกล่าว คดีแยกต่างหากถูกฟ้องโดย Community Oncology Alliance เมื่อวันที่ 23 ธันวาคม ผู้พิพากษาศาลแขวงสหรัฐในรัฐแมรี่แลนด์ได้สั่งห้ามการเปลี่ยนแปลงนโยบาย 14 วันในขณะที่ศาลกำลังตรวจสอบ

ในเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2564 CMS ได้ยกเลิกกฎขั้นสุดท้ายชั่วคราวของแบบจำลองประเทศที่ได้รับความนิยมสูงสุด

ยา Part B มีค่าใช้จ่าย Medicare พันล้านทุกปี เพื่อลดต้นทุน CMS ได้เสนอแบบจำลองประชาชาติที่โปรดปรานที่สุดเพื่อลดต้นทุนของยาราคาแพง 50 ชนิด ยาเหล่านี้จะได้รับเงินคืนในอัตราที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับที่ประเทศพัฒนาแล้วอื่นๆ จ่าย

น่าเสียดายที่กฎเกณฑ์นี้อาจลดการเข้าถึงการดูแลคนจำนวนมากที่ต้องการกฎนี้สำหรับภาวะที่คุกคามชีวิต เช่น มะเร็ง หากคุณใช้ยาเหล่านี้อยู่ โปรดติดต่อผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเพื่อให้แน่ใจว่าคุณจะได้รับการดูแลตามที่คุณต้องการ