พยากรณ์มะเร็งเต้านม 3 เท่า

คำถามเกี่ยวกับอัตราการรอดชีวิตและอัตราการกลับเป็นซ้ำเป็นเรื่องปกติมากเมื่อมีคนได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม 3 เท่า แม้ว่าการพยากรณ์โรคโดยเฉลี่ยแล้วจะแย่กว่าเนื้องอกที่เป็นบวกจากตัวรับฮอร์โมนหรือตัวรับปัจจัยการเจริญเติบโตของหนังกำพร้า 2 (HER2) ของมนุษย์ แต่มะเร็งเต้านมสามชั้นติดลบเป็นโรคที่มีความหลากหลายมาก

ในแง่บวก และไม่เหมือนกับเนื้องอกที่มีฮอร์โมนบวกที่มักเกิดขึ้นอีกในช่วงหลัง (หลังจากผ่านไป 5 ปี) การกลับเป็นซ้ำในช่วงปลายๆ นั้นพบได้น้อยกว่าในเนื้องอก 3 เท่า การอนุมัติเมื่อเร็ว ๆ นี้ของการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันเฉพาะสำหรับโรคสามเท่าก็ในแง่ดีเช่นกัน

บทความนี้กล่าวถึงปัจจัยที่อาจส่งผลต่อการรอดชีวิตหรือการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม 3 เท่า รวมทั้งอัตราทางสถิติของทั้งสองอย่าง นอกจากนี้ยังกล่าวถึงอายุขัยของระยะที่ 4 และรายงานกรณีล่าสุดของผู้รอดชีวิตบางราย

พื้นฐานเชิงลบสามเท่า

มะเร็งเต้านม 3 เท่าเป็นมะเร็งที่ไม่แสดงตัวรับเอสโตรเจนหรือโปรเจสเตอโรน และยังขาดการแสดงออกของ HER2 มากเกินไป ประมาณ 10% ถึง 20% ของเนื้องอกในเต้านมมีผลลบสามเท่าในขณะที่ทำการวินิจฉัย

เนื้องอกเหล่านี้พบได้บ่อยในผู้หญิงที่มีการกลายพันธุ์ของ BRCA (โดยเฉพาะ BRCA1) รวมถึงการกลายพันธุ์ของยีนที่ไม่ใช่ BRCA ที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งเต้านม พบได้ไม่บ่อยในผู้ชาย โดยมีเพียง 1% ของมะเร็งเต้านมในผู้ชายที่มีผลลบ 3 เท่า

มีทางเลือกในการรักษาน้อยกว่าสำหรับมะเร็งเต้านม 3 เท่า เนื่องจากการรักษาด้วยฮอร์โมน (เช่น tamoxifen หรือ aromatase inhibitors) และการรักษาเป้าหมาย HER2 (เช่น Herceptin) ไม่ได้ผล ที่กล่าวว่าเนื้องอกสามเท่ามีแนวโน้มที่จะตอบสนองต่อเคมีบำบัดได้ดีกว่า

สำหรับเนื้องอกระยะลุกลาม 3 เท่า ยาภูมิคุ้มกันบำบัดได้รับการอนุมัติในปี 2561 สำหรับมะเร็งเต้านม 3 เท่าเท่านั้น

ในช่วงปีแรกหลังการวินิจฉัย อัตราการรอดตายสำหรับมะเร็งเต้านม 3 เท่าจะต่ำกว่า แต่ต่างจากเนื้องอกที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนที่เป็นบวกซึ่งขึ้นชื่อว่ามีการกลับเป็นซ้ำในช่วงปลายๆ

ความหมายก็คือ แม้ว่ามะเร็งเต้านมแบบ Triple-negative Breast Cancer อาจ “รักษาได้น้อยกว่า” แต่ก็อาจ “รักษาได้” มากกว่า (หรืออย่างน้อยก็นำไปสู่การรอดชีวิตในระยะยาว) ในกลุ่มผู้ที่รอดชีวิตอย่างน้อย 5 ปี

มะเร็งเต้านม 3 เท่าไม่เท่ากันทั้งหมด

ก่อนที่จะพูดถึงเรื่องสถิติ สิ่งสำคัญคือต้องสังเกตว่าทุกคนและทุกเนื้องอกมีความแตกต่างกัน มะเร็งเต้านม 3 ระยะ 2A ระยะ 2A อาจมีพฤติกรรมแตกต่างกันมาก

ในขณะที่การอภิปรายอยู่นอกเหนือขอบเขตของบทความนี้ นักวิจัยพยายามที่จะจำแนกเนื้องอกที่เป็นลบสามชั้นออกเป็นกลุ่มๆ ซึ่งแต่ละอย่างอาจแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในการพยากรณ์โรค

ปัจจัยที่อาจส่งผลต่อการพยากรณ์โรค

ปัจจัยหลายประการ (นอกเหนือจากชนิดย่อย) อาจส่งผลต่อการพยากรณ์มะเร็งเต้านม 3 เท่า ซึ่งรวมถึงอายุและประเภทการรักษา

อายุ

ผลการศึกษาชิ้นหนึ่งพบว่าผู้ที่อายุมากขึ้นโดยปราศจากโรคและอัตราการรอดชีวิตโดยรวมสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้สูงอายุที่เป็นมะเร็งเต้านม 3 เท่าเมื่อเทียบกับคนที่อายุน้อยกว่า แม้ว่าคนสูงอายุจะมีโอกาสน้อยที่จะได้รับการรักษาด้วยรังสีและเคมีบำบัดก็ตาม

การรักษา

มะเร็งเต้านม 3 เท่ามีแนวโน้มที่จะตอบสนองต่อเคมีบำบัดได้ดี—ดียิ่งกว่าเนื้องอกที่มีฮอร์โมนบวก

เคมีบำบัดแบบเสริม (เคมีบำบัดที่ได้รับหลังการผ่าตัด) มีความเกี่ยวข้องกับการรอดชีวิตที่ดีขึ้น และสิ่งนี้ดูเหมือนจะเป็นจริงแม้กระทั่งกับเนื้องอกขนาดเล็กที่มีลักษณะเป็นก้อนเนื้องอก ประโยชน์ของเคมีบำบัดจะแตกต่างกันไปตามระดับของเนื้องอก โดยประโยชน์ของเคมีบำบัดจะชัดเจนที่สุดกับเนื้องอกระดับ 3

เนื่องจากมะเร็งเต้านมระยะที่ 4 (ระยะลุกลาม) ส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่ระยะเริ่มต้น แต่ต่อมากลับเป็นซ้ำด้วยการแพร่กระจายที่ห่างไกลออกไป จึงควรเริ่มต้นด้วยการพูดถึงอัตราการกลับเป็นซ้ำ

อัตราการเกิดซ้ำ

แม้จะผ่าตัด (และมักให้เคมีบำบัดและการฉายรังสี) มะเร็งเต้านมมักเกิดขึ้นซ้ำบ่อยเกินไป อันที่จริง มะเร็งเต้านมระยะที่ 4 (ระยะลุกลาม) ส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่ระยะเริ่มต้น และต่อมาเกิดซ้ำด้วยการแพร่กระจายที่ห่างไกลออกไป

เนื่องจากการแพร่กระจายของมะเร็งมีส่วนทำให้เสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมประมาณ 90% การวิจัยที่สำคัญจึงกำลังมองหาวิธีลดความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำ

จากการศึกษาในปี 2019 ประมาณ 40% ของผู้ที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะที่ 1 ถึง 3 ระยะที่ 3 จะเกิดการกลับเป็นซ้ำตามการรักษามาตรฐาน ในขณะที่ประมาณ 60% จะมีอัตราการรอดชีวิตที่ปราศจากโรคในระยะยาว

น่าเสียดายที่ยังไม่มีวิธีที่ชัดเจนในการพิจารณาโอกาสที่มะเร็งเต้านมจะเกิดซ้ำ 3 ครั้งของบุคคลนั้น และการวิจัยอยู่ในระหว่างดำเนินการ

ทั้งอุบัติการณ์และระยะเวลาของการกลับเป็นซ้ำมีรูปแบบที่แตกต่างกันสำหรับมะเร็งเต้านม 3 เท่าเมื่อเทียบกับโรคที่เป็นบวก

การเกิดซ้ำในช่วงต้น

เช่นเดียวกับมะเร็งเต้านมที่มีฮอร์โมนหรือ HER2-positive การกลับเป็นซ้ำอาจเกิดขึ้นเฉพาะที่ ระดับภูมิภาค หรือระยะไกล (ระยะแพร่กระจาย) ทว่าตำแหน่งการแพร่กระจายที่อยู่ห่างไกลมักจะแตกต่างกัน

มะเร็งเต้านม 3 เท่ามีแนวโน้มที่จะแพร่กระจายไปยัง “อวัยวะภายใน” เช่น สมอง ตับ และปอด ซึ่งต่างจากเนื้องอกที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนบวก มีโอกาสแพร่กระจายไปยังกระดูกน้อยกว่า

ในการศึกษาปี 2018 ตำแหน่งแรกของการแพร่กระจายมีดังนี้:

• ปอด (31%)

• สมอง (17.1%)

• กระดูก (9%)

• ตับ (6.2%)

• เลปโตมินนิงอีล (1.4%)

• อื่นๆ (7.1%)

การเกิดซ้ำปลาย

มะเร็งเต้านม 3 ตัวที่ให้ผลลบ 3 ตัวจำนวนมากมีความแตกต่างจากเนื้องอกที่มีฮอร์โมนบวกอย่างมีนัยสำคัญ โดยที่มะเร็งมักไม่เกิดขึ้นอีกในช่วงหลังการวินิจฉัย 5 ปีหรือมากกว่า

ด้วยเนื้องอกที่รับฮอร์โมนเอสโตรเจน อุบัติการณ์ของการกลับเป็นซ้ำยังคงไม่เปลี่ยนแปลงเป็นเวลาอย่างน้อย 20 ปีหลังการวินิจฉัย แม้แต่เนื้องอกในระยะเริ่มต้นที่มีขนาดเล็กมาก ในความเป็นจริง ผู้ที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นที่รับฮอร์โมนเอสโตรเจนในเชิงบวก มีแนวโน้มที่จะกลับมาเป็นซ้ำอีกครั้งหลังผ่านไป 5 ปี มากกว่าในช่วง 5 ปีแรกหลังการวินิจฉัย

ในสตรีที่มีเนื้องอกที่มีฮอร์โมนบวกซึ่งได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนบำบัดเป็นเวลาห้าปีหลังการผ่าตัดและ/หรือการฉายรังสี/เคมีบำบัด อัตราการกลับเป็นซ้ำที่ห่างไกลระหว่างปีที่ห้าถึงปีที่ 20 อยู่ในช่วงตั้งแต่ 14% สำหรับเนื้องอกขนาดเล็กที่มีลักษณะเป็นลบ (T1N0) ถึง 47% สำหรับเนื้องอกขนาดใหญ่ที่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง (T2N4-9)

อุบัติการณ์ที่ต่ำกว่าของการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม 3 เท่านั้นยังไม่ชัดเจนนักจนกระทั่งเมื่อไม่นานนี้ เนื่องจากการศึกษาจำนวนมากออกมาเพียง 5 ปีเมื่อพิจารณาถึงการกลับเป็นซ้ำและการรอดชีวิต

อย่างไรก็ตาม การศึกษาในปี 2018 ได้ศึกษาผู้ที่เป็นมะเร็งเต้านม 3 เท่า ซึ่งไม่มีโรคหลังจากวินิจฉัยได้ 5 ปี ในกลุ่มนี้ อัตราการไม่เกิดซ้ำ 10 ปีเท่ากับ 97% และอัตราการไม่เกิดซ้ำ 15 ปีเท่ากับ 95%

เนื่องจากการศึกษานี้เริ่มต้นก่อนที่คำจำกัดความของมะเร็งเต้านม 3 เท่าจะเปลี่ยนไป จึงรวมคนที่มีเนื้องอกเอสโตรเจนบวกต่ำ (1% ถึง 10%) โดยรวมแล้วมีเพียง 5% ของผู้ที่รอดชีวิตมาได้ห้าปีหลังการวินิจฉัยโรคมีอาการกำเริบ

สาเหตุของความแตกต่างระหว่างเนื้องอกที่มีฮอร์โมนบวกและเนื้องอกที่เป็นฮอร์โมนเชิงลบนั้นไม่แน่นอน แต่ “การพักตัวของเนื้องอก” หรือความสามารถของเซลล์มะเร็งที่จะอยู่เฉยๆ เป็นเวลานาน ดูเหมือนจะมากกว่าในเนื้องอกที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนบวก

การเอาชีวิตรอดหลังเกิดซ้ำ

หากคุณมีมะเร็งเต้านมระยะที่ 4 ลบสามเท่า คุณอาจสงสัยว่าผู้คนสามารถอยู่กับโรคนี้ได้นานแค่ไหน น่าเสียดายที่อัตราการรอดชีวิตหลังการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม 3 ตัวในระยะไกลนั้นต่ำกว่าเนื้องอกที่เป็นบวก จากที่กล่าวมา อัตราการรอดชีวิตเป็นสถิติและไม่ได้คำนึงถึงการรักษาใหม่ๆ ที่ได้รับการเผยแพร่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา

การศึกษาในปี 2018 กล่าวถึงการรอดชีวิตหลังการกลับเป็นซ้ำในผู้ที่เป็นมะเร็งเต้านม 3 เท่า อัตราการรอดชีวิตโดยรวมสามปีคือ 44% และอัตราการรอดชีวิตห้าปีโดยรวมคือ 27%

การรอดชีวิตหลังการกลับเป็นซ้ำดูเหมือนจะแตกต่างกันไปตามบริเวณที่มีการแพร่กระจาย การพยากรณ์โรคได้ดีกว่าเมื่อมีการแพร่กระจายของกระดูกมากกว่าการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ ผู้ที่มีการแพร่กระจายเพียงครั้งเดียวก็มีอัตราการรอดชีวิตได้ดีกว่าผู้ที่มีการแพร่กระจายหลายครั้ง

อัตราการรอดชีวิต

American Cancer Society แบ่งอัตราการรอดชีวิตห้าปีออกเป็นสามประเภท:

• ท้องถิ่น (91%)
• ภูมิภาค (65%)
• ทางไกล (11%)

มีผู้รอดชีวิตระยะยาวหรือไม่?

การรักษาล่าสุดอาจเปลี่ยนแนวโน้มระยะยาวสำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะลุกลาม 3 ตัวอย่างน้อยบางคนตามรายงานปี 2019 สองฉบับ

ในรายงานฉบับหนึ่ง ปัจจุบันผู้หญิงคนหนึ่งอยู่ห่างจากการวินิจฉัยมะเร็งเต้านม 3 เท่าระยะที่ 4 ออกไป 15 ปี โดยไม่มีหลักฐานว่าเป็นโรคใดๆ เธอได้รับทั้งเคมีบำบัดด้วยเมโทรโนมิกและภูมิคุ้มกันบำบัด

ในรายงานอีกฉบับหนึ่ง ผู้หญิงคนหนึ่งได้รับการตอบสนองต่อการรักษาอย่างสมบูรณ์ (เช่น เคมีบำบัดและการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน) และอยู่ห่างจากการวินิจฉัยโรคระยะแพร่กระจายไปเจ็ดปีโดยไม่มีหลักฐานว่ากลับเป็นซ้ำ

หมายเหตุเกี่ยวกับสถิติ

อัตราการรอดชีวิตเป็นสถิติ ด้วยเหตุนี้ พวกเขาจึงมักจะบอกเราว่าคนที่ “ปกติ” จะทำอย่างไรกับมะเร็งเต้านมที่มีผลลบ 3 เท่า “โดยเฉลี่ย” แต่คนและเนื้องอกไม่ใช่สถิติ บางคนจะทำได้ดีขึ้นและบางคนจะทำแย่กว่า

ที่สำคัญมาก สถิติมักจะมีอายุหลายปี ในการคำนวณอัตราการรอดชีวิตในห้าปี บุคคลจะต้องได้รับการวินิจฉัยอย่างน้อยห้าปีก่อนหน้า และมีเวลาล่าช้า การรักษามะเร็งเต้านม 3 เท่ากำลังเปลี่ยนแปลง และยาใหม่ได้รับการอนุมัติแล้ว

ยาใหม่สำหรับมะเร็งเต้านมระยะลุกลาม

ยาภูมิคุ้มกันที่เรียกว่าสารยับยั้งด่านได้นำไปสู่การปรับปรุงที่สำคัญในอัตราการรอดชีวิตสำหรับมะเร็งปอดและมะเร็งผิวหนัง

ในปี 2019 Tecentriq (atezolizumab) กลายเป็นยาภูมิคุ้มกันบำบัดตัวแรกที่ได้รับการอนุมัติสำหรับมะเร็งเต้านม 3 ตัวที่แพร่กระจายหรือลุกลามเฉพาะที่แต่ไม่สามารถผ่าตัดได้ (ซึ่งหมายความว่าไม่สามารถผ่าตัดออกได้) อย่างไรก็ตาม ในเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2564 ผู้ผลิตของ Tecentriq ได้ถอนตัวจากข้อบ่งชี้ดังกล่าวในสหรัฐอเมริกาโดยสมัครใจ

อย่างไรก็ตาม ในปี พ.ศ. 2564 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ได้อนุมัติ Keytruda (pembrolizumab) สำหรับมะเร็งเต้านมที่มีความเสี่ยงสูง ใช้ร่วมกับเคมีบำบัดเป็นการรักษา neoadjuvant (ส่งก่อนการรักษาหลัก โดยปกติแล้วจะผ่าตัด เพื่อลดขนาดของเนื้องอก) และต่อด้วยการรักษาแบบเสริม (หลังการผ่าตัด)

สารยับยั้ง PARP เป็นยาอีกประเภทหนึ่งที่อาจเปลี่ยนแปลงอัตราการรอดชีวิตในอนาคต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีที่เป็นมะเร็งเต้านมจากกรรมพันธุ์ (ทั้งการกลายพันธุ์ของ BRCA และการกลายพันธุ์ที่ไม่ใช่ BRCA)

สำหรับการแพร่กระจายของกระดูก ยาแก้ไขกระดูกอาจมีประสิทธิภาพทั้งในการรักษาการแพร่กระจายและอาจลดการพัฒนาของการแพร่กระจายในกระดูกเพิ่มเติม

สุดท้าย สำหรับผู้ที่มีการแพร่กระจายเพียงครั้งเดียวหรือเพียงไม่กี่ครั้ง (oligometastases) การรักษาการแพร่กระจายเหล่านี้ในพื้นที่อาจเป็นทางเลือก ในขณะที่การศึกษายังเด็ก การรักษา oligometastases อาจช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตหรือแม้กระทั่งนำไปสู่การอยู่รอดในระยะยาวสำหรับคนส่วนน้อย

นอกจากนี้ สำหรับบางคนที่ได้รับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด การฉายรังสีเฉพาะที่ (เช่น การฉายรังสี stereotactic/cyberknife) อาจช่วยปรับปรุงการตอบสนองของภูมิคุ้มกันบำบัด ซึ่งเรียกว่าผล abscopal เนื่องจากการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันเป็นมะเร็งเต้านมในระยะหลัง จึงไม่ทราบว่าการตอบสนองนี้เกิดขึ้นบ่อยเพียงใดหรือสามารถตรวจพบได้ทั้งหมด

สถิติไม่นับการเกิดซ้ำที่ล่าช้า

เมื่อเปรียบเทียบมะเร็งเต้านม 3 ตัวกับเนื้องอกที่เป็นบวก สิ่งสำคัญคือต้องคำนึงถึงการกลับเป็นซ้ำในช่วงปลายเดือน สถิติส่วนใหญ่แสดงเป็นอัตราการรอดชีวิต 5 ปี และในการตั้งค่านี้ มะเร็งเต้านม 3 เท่าอาจดูเป็นลางไม่ดีมากกว่า แต่เมื่อดูเป็นระยะเวลานานขึ้น เช่น 20 ปีหลังการวินิจฉัย อาจแตกต่างออกไป

การวินิจฉัยว่าเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีอาจทำให้หัวใจวายได้ เราไม่สามารถเพิกเฉยต่อการคุกคามของการกลับเป็นซ้ำในระยะเริ่มต้น และจำเป็นต้องมีการรักษาที่ดีขึ้น

อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ที่รอดชีวิตในช่วง 5 ปีแรกหลังการวินิจฉัย การวินิจฉัยโรค 3 ทางลบอาจช่วยลดความกลัวว่าจะกลับมาเป็นอีก อย่างน้อยก็ระดับเล็กน้อย