มะเร็งต่อมลูกหมากกำเริบหลังการผ่าตัด

อะไรคือสิ่งที่น่ากลัวที่สุดเกี่ยวกับมะเร็ง? สำหรับหลายๆ คน โอกาสที่มะเร็งจะกลับมาหลังการผ่าตัด สำหรับมะเร็งที่พบบ่อยที่สุด เช่น ลำไส้ใหญ่ เต้านม สมอง มะเร็งผิวหนัง หรือปอด การกลับเป็นซ้ำเหล่านี้เกือบถึงขั้นเสียชีวิตได้ มะเร็งต่อมลูกหมากแตกต่างกันอย่างไร คุณอาจพบว่ามันยากที่จะเชื่อ แต่ผู้ชายที่เป็นโรคกำเริบมีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตจากวัยชรามากกว่ามะเร็งต่อมลูกหมาก

มะเร็งต่อมลูกหมากแตกต่างกัน

ทำไมมะเร็งต่อมลูกหมากกำเริบแตกต่างกันมาก? หลากหลายเหตุผล. อย่างแรก มันเติบโตและแพร่กระจายช้ากว่ามะเร็งชนิดอื่นมาก ประการที่สอง ยาที่ยับยั้งฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน (การปิดล้อมของฮอร์โมน) มีประสิทธิภาพที่น่าตกใจ ผู้ชายเข้าสู่การให้อภัยโดยเฉลี่ย 10 ปี! แต่สิ่งที่ทำให้มะเร็งต่อมลูกหมากมีเอกลักษณ์เฉพาะตัวมากที่สุดคือโปรตีนชนิดหนึ่งที่ผลิตในต่อมลูกหมากที่เรียกว่าแอนติเจนเฉพาะต่อมลูกหมากหรือที่เรียกว่า PSA

PSA น่าทึ่งมาก

แม้ว่าการวัดปริมาณ PSA ในเลือดเพื่อตรวจหามะเร็งจะยังถูกตั้งคำถามอย่างจริงจัง แต่ PSA ก็เป็นมาตรฐานทองคำในการตรวจหาโรคที่กำเริบ อันที่จริง มะเร็งประเภทอื่นๆ ไม่มีอะไรที่เข้าใกล้ความแม่นยำของ PSA ด้วยซ้ำ PSA ตรวจพบมะเร็งด้วยกล้องจุลทรรศน์ น่าเสียดายที่มะเร็งชนิดอื่นสามารถตรวจพบได้ด้วยการสแกนเท่านั้น หลังจากที่เนื้องอกที่เกิดซ้ำมีขนาดใหญ่พอที่จะมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า เพื่อให้มองเห็นเนื้องอกในการสแกน เนื้องอกต้องมีเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่าครึ่งนิ้วและมีเซลล์มะเร็งอย่างน้อยหนึ่งพันล้านเซลล์ ในทางกลับกัน การตรวจเลือด PSA ตรวจพบการกลับเป็นซ้ำด้วยจำนวนเซลล์เพียง 100,000 เซลล์

เวลาสองเท่าของ PSA นั้นแม่นยำกว่าคะแนน Gleason

การตรวจจับการเกิดซ้ำด้วย PSA ในระยะแรกสุดที่เป็นไปได้จะสร้างโอกาสในการกำหนดความร้ายแรงของการกำเริบของโรค ด้วยการทดสอบ PSA ซ้ำๆ ตามลำดับ เช่น การเจาะเลือดทุกเดือน อัตราการเพิ่มขึ้นของ PSA สามารถกำหนดได้อย่างแม่นยำ PSA เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าเร็วเพียงใดเผยให้เห็นระดับของการกำเริบของโรค ข้อมูลนี้มีความสำคัญมากเนื่องจากอาการกำเริบระดับต่ำได้รับการปฏิบัติที่แตกต่างจากการกำเริบระดับสูงอย่างมาก

คนส่วนใหญ่คุ้นเคยกับระบบการให้คะแนนของ Gleason ซึ่งเป็นวิธีการที่นิยมมากที่สุดสำหรับการให้คะแนนมะเร็งในผู้ชายที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัย นั่นคือ ก่อนการกำเริบของโรค ด้วยระบบ Gleason เซลล์มะเร็งจะถูกจัดลำดับโดยแพทย์เฉพาะทางที่เรียกว่านักพยาธิวิทยา นักพยาธิวิทยาตรวจชิ้นเนื้อชิ้นเนื้อภายใต้กล้องจุลทรรศน์และกำหนดระดับให้กับมะเร็ง ระบบ Gleason เป็นตัวบ่งชี้การพยากรณ์โรคที่ทรงพลังที่สุดสำหรับการให้คะแนนมะเร็งต่อมลูกหมากที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัย และมีบทบาทสำคัญในการพิจารณาการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ชายที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม ในมะเร็งต่อมลูกหมากที่กำเริบ เวลาในการเพิ่ม PSA เป็นสองเท่าจะแทนที่ความแม่นยำของคะแนน Gleason ได้อย่างง่ายดาย ความรู้เกี่ยวกับอัตราการเติบโตของมะเร็งเป็นวิธีที่แม่นยำที่สุดในการประเมินความก้าวร้าวของมะเร็ง และโชคดีที่ PSA กำหนดสิ่งนี้ด้วยความแม่นยำที่ไม่มีใครเทียบได้

เมื่อเวลา PSA เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าเผยให้เห็นความรุนแรงของการกำเริบของโรค กลยุทธ์การรักษาก็จะถูกนำมาใช้ การรักษาจะแตกต่างกันอย่างมากขึ้นอยู่กับระดับของการกำเริบของโรค ดังนั้นประเภทการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับอาการกำเริบแต่ละระดับจะกล่าวถึงด้านล่าง

การกำเริบของโรคระดับต่ำ

เพื่อวัตถุประสงค์ในการพรรณนา สามารถอธิบายการกำเริบของโรคได้สามระดับ: ต่ำ กลาง และสูง การทราบระดับของการกำเริบของโรคเป็นพื้นฐานสำหรับการเลือกการรักษา ตัวอย่างเช่น อาการกำเริบบางอย่างเป็นระดับต่ำจนไม่จำเป็นต้องรักษาเลย สิ่งนี้เกิดขึ้นเมื่อ PSA ต้องใช้เวลามากกว่าหนึ่งปีในการเพิ่มเป็นสองเท่า เมื่อเวลาเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าช้า วิธีที่ดีที่สุดคือการระงับการรักษาและติดตาม PSA ต่อไปทุกสามถึงหกเดือน ผู้ป่วยเหล่านี้จำนวนมากยังคงไม่ได้รับการรักษาอย่างไม่มีกำหนด

อาการกำเริบระดับกลาง

เมื่อผู้ชายมีเวลา PSA เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าซึ่งค่อนข้างเร็ว พูดในช่วง 6 ถึง 12 เดือน มักจะเป็นตัวเลือกสำหรับการบำบัดบางรูปแบบ ในอดีต การรักษาประกอบด้วยการฉายรังสีแบบตาบอดไปยังบริเวณของร่างกายที่ต่อมลูกหมากตั้งอยู่ก่อนที่จะทำการกำจัดออก บริเวณที่เป็นเป้าหมายเรียกว่าโพรงในต่อมลูกหมาก บางครั้งรังสีที่ใช้ในลักษณะนี้จะรักษาได้ การศึกษาแสดงให้เห็นว่าอัตราการรักษาจะดีที่สุดหากการแผ่รังสีเกิดขึ้นก่อนที่ PSA จะสูงกว่า 0.5 เช่นเดียวกับการรักษามะเร็งหลายประเภท การรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ยิ่งได้ผลดี

ฮอร์โมนบำบัด

หากการฉายรังสีไม่สำเร็จ การรักษาด้วยฮอร์โมนคือแนวป้องกันถัดไป แนวทางที่พบบ่อยที่สุดคือการเลือกตัวแทนจากรายชื่อสารฮอร์โมนที่ทำงานอยู่จำนวนมากซึ่งมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันไม่มากก็น้อย—Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon หรือ Zoladex ยาฉีดเหล่านี้มักใช้เป็นตัวสำรองหากรังสีไม่สามารถควบคุม PSA ที่เพิ่มขึ้นได้ เซลล์มะเร็งต่อมลูกหมากต้องการฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนเพื่อความอยู่รอด และยาเหล่านี้ทำงานโดยลดฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน การลิดรอนเซลล์มะเร็งของฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนทำให้พวกเขาตาย การปิดล้อมของฮอร์โมนทำให้เกิดผลต้านมะเร็งที่ยั่งยืนซึ่งคงอยู่โดยเฉลี่ย 10 ปี โดยถือว่าการรักษาเริ่มต้นตั้งแต่เนิ่นๆ นั่นคือก่อนเริ่มมีการแพร่กระจายของกระดูก ระยะเวลาในการควบคุมโรคจะสั้นลงมาก หากมะเร็งต่อมลูกหมากสามารถลุกลามเข้าสู่กระดูกได้ก่อนเริ่มการรักษา

การบำบัดเป็นระยะ

เพื่อลดผลข้างเคียงจากการมีฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนต่ำ มักจะแนะนำให้หยุดการรักษาเป็นระยะ วิธีปกติคือดูแล Lupron เป็นเวลาหกถึงแปดเดือนแล้วพักร้อน โดยปกติ PSA จะลดลงเหลือน้อยกว่า 0.1 ภายในหกเดือนหลังจากเริ่มการรักษา หลังจากที่หยุดใช้ยาและผลของยาหมดฤทธิ์ ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนจะค่อยๆ ฟื้นตัวและ PSA จะเริ่มสูงขึ้น รอบที่สองของ Lupron เริ่มต้นเมื่อ PSA เพิ่มขึ้นถึงเกณฑ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้า กล่าวคือระหว่างสามถึงหก การศึกษาพิสูจน์ว่าวิธีการแบบต่อเนื่องนี้จะควบคุมมะเร็งได้อย่างมีประสิทธิภาพ เช่นเดียวกับการให้ Lupron อย่างต่อเนื่อง

การบำบัดด้วยฮอร์โมนชนิดอ่อนลง

บางครั้งอาจใช้ฮอร์โมนบำบัดในรูปแบบรับประทานที่ไม่รุนแรง เช่น Casodex (bicalutamide) ที่มีหรือไม่มี Avodart (dutasteride) แทน Lupron เพื่อลดผลข้างเคียง แนวทางประเภทนี้อาจเป็นที่ต้องการ เช่น ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่าหรืออ่อนแอกว่า ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดที่เกี่ยวข้องกับการใช้ฮอร์โมนบำบัดแบบมาตรฐาน เช่น ความเหนื่อยล้า ความอ่อนแอ และการเพิ่มของน้ำหนัก มีแนวโน้มที่จะรุนแรงน้อยลง อย่างไรก็ตาม มีผลข้างเคียงอย่างหนึ่งที่มักเกิดขึ้นกับ Casodex—การเจริญเติบโตของเต้านม อย่างไรก็ตาม ปัญหานี้สามารถแก้ไขได้ด้วยยาปิดกั้นฮอร์โมนเอสโตรเจนที่เรียกว่าเฟมารา อีกทางหนึ่ง การฉายรังสีในปริมาณปานกลางที่บริเวณเต้านมก่อนเริ่ม Casodex มักจะป้องกันการขยายเต้านม

การรักษาอาการกำเริบในระดับสูง

ผู้ชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากกำเริบซึ่งมีเวลา PSA เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าน้อยกว่าหกเดือนต้องเผชิญกับสถานการณ์ที่น่ากลัวมากขึ้น หากไม่ควบคุมโรคด้วยการรักษาที่มีประสิทธิภาพ มะเร็งก็มักจะแพร่กระจายอย่างรวดเร็วและเป็นอันตรายถึงชีวิต ในที่นี้ แนวทางการรักษาที่รอบคอบที่สุดคือการนำแผนเชิงรุกมาใช้ซึ่งอาศัยการผสมผสานของการรักษาที่ได้รับพร้อมๆ กัน หรือที่เรียกว่าวิธีการหลายแบบ ส่วนที่เหลือของบทความนี้จะกล่าวถึงการรักษาอาการกำเริบในระดับสูง

การสแกนที่ล้ำสมัย

ขั้นตอนแรกคือการใช้เทคโนโลยีการสแกนที่เหมาะสมที่สุดเพื่อระบุตำแหน่งในร่างกายของมะเร็ง ปัจจุบัน การสแกนต่อมน้ำเหลืองที่ดีที่สุด (ต่อมน้ำเหลืองมักจะเป็นตำแหน่งแรกของการแพร่กระจาย) คือ C¹¹ อะซิเตทหรือ C¹¹ โคลีน PET สแกน น่าเสียดาย ในสหรัฐอเมริกา การสแกนเหล่านี้มีให้ที่ Phoenix Molecular หรือที่ Mayo Clinic เท่านั้น เมื่อเร็ว ๆ นี้ PET scan ชนิดใหม่ที่เรียกว่า Axumin ได้กลายเป็นที่แพร่หลายมากขึ้น การศึกษาเปรียบเทียบความแม่นยำสัมพัทธ์ของ Axumin กับ C¹¹ PET อยู่ในระหว่างดำเนินการ PET scan อีกประเภทหนึ่งที่เรียกว่า Gallium⁶⁸ PSMA กำลังเข้าสู่การทดลองทางคลินิกที่ศูนย์ต่างๆ ทั่วสหรัฐอเมริกา

นอกจากต่อมน้ำเหลืองแล้ว การลุกลามของมะเร็งต่อมลูกหมากมักจะแพร่กระจายไปยังกระดูก ความสำคัญของการสแกนที่แม่นยำเพื่อตรวจหาโรคในระยะเริ่มแรกไม่สามารถเน้นมากเกินไปได้ เมื่อเร็ว ๆ นี้เทคโนโลยีการสแกนกระดูกได้รับการปรับปรุงอย่างมากด้วยการใช้ F . ใหม่¹⁸ เทคโนโลยี PET เมื่อใดก็ตามที่เป็นไปได้ F¹⁸ ควรใช้การสแกนกระดูก PET มากกว่า Technisium รุ่นเก่า⁹⁹ วิธีการ การสแกนด้วย PET เพื่อหามะเร็งต่อมลูกหมากเป็นการพัฒนาใหม่ที่ปฏิวัติวงการ ทำให้แพทย์สามารถใช้รังสีรักษาในลักษณะที่ชาญฉลาดยิ่งขึ้น

Radiation Plus Lupron Plus Casodex

เมื่อขอบเขตของโรคได้รับการกำหนดโดยการสแกนที่แม่นยำ สมมติว่าจำนวนการแพร่กระจายค่อนข้างจำกัด (พูดไม่เกินห้า) ขั้นตอนแรกเพื่อเริ่มต้นการรักษาด้วย Lupron บวก Casodex โดยมีแผนจะดำเนินต่อไปอย่างน้อย ปี. โดยทั่วไป สองสามเดือนหลังจากเริ่มใช้ Lupron การฉายรังสีจะถูกส่งไปยังบริเวณที่แพร่กระจาย (ที่ตรวจพบโดยการสแกน) พร้อมกับการฉายรังสี “ตาบอด” เพิ่มเติมไปยังโพรงในร่างกายของต่อมลูกหมากและต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน “ปกติ” พื้นที่เหล่านี้ของร่างกายได้รับการรักษาเพราะเป็นตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดสำหรับโรคด้วยกล้องจุลทรรศน์ และแม้แต่การสแกนด้วย PET สมัยใหม่ก็อาจไม่สามารถตรวจพบมะเร็งได้ที่นี่

โรคด้วยกล้องจุลทรรศน์นอกสนามรังสี

การศึกษาแสดงให้เห็นชัดเจนว่าเมื่อมีการฉายรังสีไปยังจุดที่เกิดโรค การทำหมันมะเร็งที่จุดเหล่านั้นมักจะทำได้สำเร็จ ดังนั้น ความล้มเหลวในการรักษามักเกี่ยวข้องกับโรคด้วยกล้องจุลทรรศน์จำนวนเล็กน้อยในส่วนอื่นๆ ของร่างกายที่ตรวจไม่พบ แม้ว่าจะมีเทคโนโลยีการสแกนที่ดีที่สุดก็ตาม ดังนั้นเมื่อต้องรับมือกับมะเร็งต่อมลูกหมากชนิดที่อันตรายกว่าเหล่านี้ซึ่งมีเวลาเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าอย่างรวดเร็ว การใช้กลยุทธ์เชิงรุกซึ่งใช้ยาที่เป็นระบบซึ่งมีฤทธิ์ต้านมะเร็งทั่วร่างกายจึงสมเหตุสมผลมาก ดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น การรักษาด้วยยาต้านมะเร็งจะมีประสิทธิภาพมากที่สุดเมื่อเริ่มการรักษาในระยะก่อนหน้านี้ ในขณะที่โรคยังคงเป็นจุลทรรศน์

ยาหลายชนิดเพื่อขจัดโรคด้วยกล้องจุลทรรศน์

เนื่องจาก Lupron และ Casodex สามารถเป็นส่วนสำคัญในเกมการรักษา บางคนอาจสงสัยว่ามีการรักษามะเร็งชนิดอื่นที่มีประสิทธิภาพหรือไม่ เมื่อคำถามมีกรอบในลักษณะนี้ ยาสองชนิดจะนึกถึง Zytiga และ Xtandi ในทันที สารที่มีประสิทธิภาพเหล่านี้ได้แสดงให้เห็นประสิทธิภาพในการต้านมะเร็งแม้ในขณะที่รักษาผู้ชายที่เป็นมะเร็งได้พัฒนาความต้านทานต่อ Lupron! เนื่องจากเป็นยารับประทานที่สะดวกและมีผลข้างเคียงที่จัดการได้ จึงควรพิจารณาใช้ Zytiga หรือ Xtandi แทน Casodex

สิ่งที่เกี่ยวกับเคมีบำบัด?

นอกจากการใช้ยาร่วมกัน เช่นเดียวกับแนวทางที่สรุปไว้ในย่อหน้าก่อน รายงานยังระบุด้วยว่าการเพิ่มเคมีบำบัดด้วยยาที่เรียกว่า Taxotere มีศักยภาพในการปรับปรุงการอยู่รอดต่อไป แม้ว่าข้อสรุปดังกล่าวจะเป็นข้อมูลเบื้องต้น แต่การศึกษาที่ประเมินการรวม Taxotere กับ Xtandi หรือ Zytiga ระบุว่าแนวทางนี้อาจเป็นไปได้

ผู้ชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากกำเริบหลังการผ่าตัดไม่สามารถใช้วิธีการรักษาแบบเดียวได้ เมื่อเวลา PSA เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าช้ามาก คุณสามารถดูผู้ชายได้อย่างปลอดภัย เมื่อเวลา PSA เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าเร็วขึ้น การฉายรังสี Lupron หรือทั้งสองอย่างสามารถยับยั้งการลุกลามของโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพมานานกว่าทศวรรษ ผู้ชายที่มีอาการกำเริบอย่างรุนแรงซึ่งบ่งบอกถึงเวลา PSA ที่เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าอย่างรวดเร็วควรพิจารณาการเริ่มต้นการรักษาหลาย ๆ อย่างร่วมกันอย่างรวดเร็ว