การจัดอันดับชุมชนเทียบกับคะแนนประสบการณ์ในการประกันสุขภาพ

มีหลายปัจจัยที่มีผลต่อการกำหนดเบี้ยประกันสุขภาพ กฎเกณฑ์จะแตกต่างกันไปตามประเภทของความคุ้มครอง และในบางกรณีก็ขึ้นอยู่กับรัฐที่ออกกรมธรรม์

การให้คะแนนสองประเภท—การให้คะแนนชุมชนและการให้คะแนนประสบการณ์—อยู่คนละฝั่งของสเปกตรัม แต่ก็มีระดับกลางเช่นกัน เรียกว่าการให้คะแนนชุมชนที่แก้ไข ซึ่งมักใช้ มาดูกันว่าคำศัพท์เหล่านี้หมายถึงอะไรและใช้งานอย่างไร

การจัดอันดับชุมชน

การให้คะแนนของชุมชนล้วนหมายความว่าทุกคนในพื้นที่ที่กำหนดจ่ายในราคาเดียวกันสำหรับความคุ้มครองสุขภาพของตน ไม่มีการแปรผันตามอายุ ประวัติการรักษา การใช้ยาสูบ อาชีพ ฯลฯ นี่เป็นแนวทางที่ค่อนข้างหายาก แต่เราเห็นในบางพื้นที่สำหรับความคุ้มครองบางประเภท

ตัวอย่างเช่น แม้ว่าพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) อนุญาตให้บริษัทประกันเปลี่ยนเบี้ยประกันรายบุคคลและกลุ่มย่อยตามอายุ แต่เวอร์มอนต์และนิวยอร์กไม่อนุญาต (และแมสซาชูเซตส์มีกฎที่เข้มงวดกว่าข้อกำหนดของรัฐบาลกลาง)

และรัฐเวอร์มอนต์ทั้งหมดเป็นพื้นที่การให้คะแนนเดียว (เทียบกับแปดแห่งในนิวยอร์กและเจ็ดแห่งในรัฐแมสซาชูเซตส์) ซึ่งหมายความว่าเบี้ยประกันภัยรายบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ จะไม่แตกต่างกันเลยในรัฐเวอร์มอนต์โดยไม่คำนึงถึงอายุของบุคคลหรือที่ที่พวกเขาอาศัยอยู่

เวอร์มอนต์ นิวยอร์ก และแมสซาชูเซตส์เป็นรัฐหนึ่งที่บริษัทประกันรายบุคคลและกลุ่มย่อยไม่ได้รับอนุญาตให้เรียกเก็บค่าธรรมเนียมยาสูบ ซึ่งจะทำให้การจัดอันดับชุมชนที่แท้จริงในรัฐเหล่านั้นแข็งแกร่งขึ้น

ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ผู้ประกันตนในตลาดบุคคลและกลุ่มย่อยไม่ได้รับอนุญาตให้ตั้งเบี้ยประกันตามประวัติทางการแพทย์ของบุคคล แต่ได้รับอนุญาตให้เรียกเก็บเงินผู้ใช้ยาสูบเป็นเบี้ยประกันที่สูงขึ้น เว้นแต่ว่ารัฐจะกำหนดกฎเกณฑ์ที่จะห้ามสิ่งนี้

มีหลายรัฐที่ต้องใช้แผน Medigap (Medicare Supplement) เพื่อใช้การจัดอันดับของชุมชน (วิธีการนี้ได้รับอนุญาตทั่วประเทศ และมีผู้ประกันตนบางรายที่ใช้วิธีนี้แม้ในรัฐที่ไม่จำเป็น)

สำหรับแผน Medigap การให้คะแนนของชุมชนหมายความว่าผู้ประกันตนไม่สามารถเปลี่ยนแปลงเบี้ยประกันตามอายุหรือสถานะสุขภาพสำหรับผู้ลงทะเบียนที่มีอายุเกิน 65 ปีว่าค่าเบี้ยประกันภัยอาจแตกต่างกันไปสำหรับผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 65 ปี ที่ลงทะเบียนใน Medicare เนื่องจากความทุพพลภาพ

ในรัฐส่วนใหญ่ การให้คะแนนของชุมชนไม่จำเป็นสำหรับแผน Medigap ซึ่งหมายความว่าผู้ประกันตนของ Medigap ส่วนใหญ่ใช้การให้คะแนนอายุของปัญหาแทน (พร้อมเบี้ยประกันตามอายุที่บุคคลนั้นได้รับเมื่อลงทะเบียน) หรือได้รับคะแนนอายุ (พร้อมเบี้ยประกันตาม อายุของบุคคลเมื่อลงทะเบียนครั้งแรกและเมื่อโตขึ้น)

แผน Medigap ที่ได้รับการประเมินโดยชุมชนมักจะมีราคาแพงกว่าสำหรับคนอายุ 65 ปี แต่ราคาถูกกว่าสำหรับผู้ลงทะเบียนที่มีอายุมากกว่า ในทางกลับกัน แผนกำหนดอายุปัญหาและอายุที่บรรลุแล้วมีแนวโน้มที่จะถูกกว่าสำหรับผู้ลงทะเบียนอายุ 65 ปี และมีราคาแพงกว่าสำหรับผู้ลงทะเบียนที่มีอายุมากกว่า

แก้ไขคะแนนชุมชน

การจัดอันดับชุมชนที่แก้ไขนั้นพบได้บ่อยกว่าการให้คะแนนของชุมชนล้วนๆ แนวทางแก้ไขเพื่อจัดอันดับชุมชนยังคงอนุญาตให้มีเบี้ยประกันภัยผันแปรได้แม้ว่าเบี้ยประกันจะไม่แตกต่างกันไปตามประวัติการรักษาของบุคคลหรือกลุ่ม

ข้อกำหนดของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงสำหรับตลาดรายบุคคลและกลุ่มย่อยคือแนวทางการให้คะแนนของชุมชนที่มีการปรับเปลี่ยน: ผู้ประกันตนไม่สามารถใช้การรับรองทางการแพทย์ (เช่น ประวัติการรักษาของผู้สมัครหรือสมาชิก ประวัติการเรียกร้อง ข้อมูลทางพันธุกรรม ฯลฯ) หรือการจัดอันดับเพศ ยังคงได้รับอนุญาตให้เปลี่ยนเบี้ยประกันตามอายุ การใช้ยาสูบ และพื้นที่ทางภูมิศาสตร์

@@ หนึ่งของว่าจะคิดค่าเบี้ยประกันรายบุคคลและกลุ่มย่อยตามอัตราต่อคน พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง จำกัด เบี้ยประกันทั้งหมดสำหรับครอบครัวขนาดใหญ่โดยนับเฉพาะเด็กอายุต่ำกว่า 21 ไม่เกินสามคนเมื่อกำหนดเบี้ยประกันภัยของครอบครัว ตัวอย่างเช่น ครอบครัวที่มีลูกห้าคนอายุต่ำกว่า 21 ปีจะจ่ายเบี้ยประกันสำหรับสามคนเท่านั้นทั้งในตลาดรายบุคคลและกลุ่มย่อย

American Medical Association (AMA) ได้แสดงการสนับสนุนสำหรับแนวทางการให้คะแนนชุมชนที่ได้รับการแก้ไขซึ่งใช้ใน ACA โดยสังเกตว่า “สร้างสมดุลระหว่างการปกป้องบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงและส่วนที่เหลือของประชากร”

แต่เป็นที่น่าสังเกตว่า AMA ชี้แจงว่า “ความสำเร็จของการแก้ไขการจัดอันดับชุมชนในการรักษาประกันสุขภาพราคาไม่แพงนั้นเชื่อมโยงกับจำนวนผู้เอาประกันภัยสูงสุด ซึ่งสามารถมั่นใจได้ด้วยข้อกำหนดความรับผิดชอบส่วนบุคคล”

ACA ได้รวมบทบัญญัติความรับผิดชอบร่วมกันของแต่ละบุคคล (หรือที่รู้จักกันว่า อาณัติส่วนบุคคล) แต่บทลงโทษสำหรับการไม่ปฏิบัติตามได้ถูกยกเลิกไปแล้ว ณ ปี 2019 ดังนั้นจึงไม่มีบทลงโทษของรัฐบาลกลางสำหรับการไม่มีประกันอีกต่อไป แต่ตลาดแต่ละแห่งยังคงค่อนข้างดี มั่นคงตั้งแต่ปี 2562

คะแนนประสบการณ์

การให้คะแนนประสบการณ์เป็นสิ่งที่ตรงกันข้ามกับการให้คะแนนของชุมชน หมายความว่าประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัครหรือกลุ่มและประสบการณ์การเรียกร้องจะถูกนำมาพิจารณาเมื่อมีการกำหนดเบี้ยประกันภัย

การให้คะแนนประสบการณ์ยังใช้ได้กับแผนกลุ่มใหญ่ ในรัฐส่วนใหญ่ นี่หมายถึงแผนงานที่นายจ้างสนับสนุนซึ่งมีพนักงานมากกว่า 50 คน แต่มีสี่รัฐที่ตลาดกลุ่มเล็ก (ที่มีการแก้ไขกฎการจัดอันดับชุมชน) ประกอบด้วยนายจ้างที่มีพนักงานไม่เกิน 100 คน และกลุ่มใหญ่คือกลุ่มที่มี 101 คนขึ้นไป พนักงาน.

แผนงานกลุ่มใหญ่ส่วนใหญ่เป็นแบบประกันตนเอง ซึ่งหมายความว่านายจ้างจะคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลของพนักงานโดยใช้เงินของตนเอง แทนที่จะซื้อความคุ้มครองจากบริษัทประกัน (นายจ้างที่ประกันตนเองส่วนใหญ่ทำสัญญากับบริษัทประกันเพื่อดูแล แต่เงินของนายจ้างใช้จ่ายค่าสินไหมทดแทนกับผู้ประกันตน)

แต่สำหรับกลุ่มใหญ่ที่ซื้อความคุ้มครองจากบริษัทประกันสุขภาพ จะอนุญาตให้ให้คะแนนประสบการณ์ได้ ซึ่งหมายความว่า บริษัท ประกันสามารถดูประวัติการเรียกร้องโดยรวมของกลุ่มและนำมาพิจารณาเมื่อตั้งค่าเบี้ยประกันภัยสำหรับกลุ่ม สิ่งนี้เป็นจริงทั้งเมื่อกลุ่มเริ่มซื้อความคุ้มครองและการต่ออายุรายปีในแต่ละครั้ง

เนื่องจากพระราชบัญญัติการเคลื่อนย้ายและความรับผิดชอบในการประกันสุขภาพ (HIPAA) พนักงานแต่ละคนในกลุ่มไม่สามารถแยกออกเพื่อรับเบี้ยประกันที่สูงขึ้นได้เนื่องจากประวัติทางการแพทย์ของพวกเขา แต่ทั้งกลุ่มสามารถเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นได้เนื่องจากประวัติการเรียกร้องโดยรวม

ก่อนพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง สิ่งนี้เป็นจริงสำหรับกลุ่มทุกขนาด (เว้นแต่ว่ารัฐได้ดำเนินการเพื่อห้ามสิ่งนี้สำหรับกลุ่มเล็ก ๆ รัฐส่วนใหญ่มีข้อจำกัดอย่างน้อยบางประการเกี่ยวกับอัตราสำหรับแผนกลุ่มขนาดเล็กอาจแตกต่างกันไปตามประวัติการเรียกร้อง ). แต่นั่นเปลี่ยนไปในปี 2014 เมื่อแผนกลุ่มย่อยใหม่ต้องเปลี่ยนไปใช้แนวทางการให้คะแนนชุมชนที่แก้ไขแล้ว

เบี้ยประกันที่นายจ้างจ่ายสำหรับความคุ้มครองค่าชดเชยของคนงานนั้นมักจะขึ้นอยู่กับคะแนนประสบการณ์ โดยนายจ้างจ่ายเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นหากพนักงานของพวกเขาเพิ่งมีการเรียกร้องที่มากเกินไปกว่าธุรกิจทั่วไปในอุตสาหกรรมของพวกเขา และเบี้ยประกันภัยที่ต่ำกว่าหากการเรียกร้องของพวกเขาต่ำกว่า เฉลี่ยในอุตสาหกรรมของพวกเขา