การหักลดหย่อนแบบรวมครอบครัวทำงานอย่างไร?

การหักลดหย่อนรวมหมายถึงระบบที่แผนประกันสุขภาพแบบหักลดหย่อนได้สูง (HDHPs) ส่วนใหญ่มักใช้สำหรับการหักลดหย่อนของครอบครัว มันทำงานแตกต่างจาก deductibles แบบฝังทั่วไปที่ใช้ในการประกันสุขภาพที่ไม่ใช่ HDHP

มาดูวิธีการทำงานกัน รวมถึงการเปลี่ยนแปลงกฎเกณฑ์บางประการที่นำมาใช้เพื่อปกป้องผู้บริโภคในแผนงานที่มีการหักลดหย่อนรวม

การเปลี่ยนแปลงที่มีผลในปี 2559

ยังคงใช้การหักลดหย่อนรวมได้และได้อธิบายไว้ในรายละเอียดด้านล่าง แต่ตั้งแต่ปี 2559 แผนสุขภาพของครอบครัวทั้งหมดจะต้องฝังจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายไม่ได้ สิ่งเหล่านี้ต้องไม่เกินจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าแต่ละรายการสำหรับปีนั้น สิ่งนี้ใช้กับแผนสุขภาพที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายทั้งหมด (และแผนสุขภาพที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายาย แผนสุขภาพยายยังคงมีอยู่ในหลายรัฐ) ในตลาดประกันภัยรายบุคคลและกลุ่ม

ตัวอย่างเช่น ในปี 2564 จำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าแต่ละรายการคือ 8,550 ดอลลาร์ และในปี 2565 จะเท่ากับ 8,700 ดอลลาร์ ไม่ว่าแผนจะจัดโครงสร้างการหักลดหย่อนได้อย่างไร ไม่มีสมาชิกคนใดคนหนึ่งในแผนครอบครัวสามารถรับผิดชอบค่าใช้จ่ายมากกว่า 8,550 ดอลลาร์สำหรับค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุมในเครือข่ายในปี 2564 หรือมากกว่า 8,700 ดอลลาร์ในค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุมในเครือข่ายในปี 2565

ดังนั้นแผนประกันสุขภาพจึงไม่สามารถหักลดหย่อนได้รวม 10,000 ดอลลาร์ แผนอาจมีค่าหักลดหย่อนรวม 6,000 เหรียญสหรัฐ ตัวอย่างเช่น เนื่องจากนั่นต่ำกว่าจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าแต่ละรายการ

นอกจากนี้ แผนยังสามารถมีค่าลดหย่อนครอบครัวที่สูงกว่าจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าแต่ละรายการได้ แต่พวกเขาจะพบได้ก็ต่อเมื่อต้องมีสมาชิกในครอบครัวมากกว่าหนึ่งคนเท่านั้น นั่นเป็นเพราะแผนไม่สามารถกำหนดให้สมาชิกในครอบครัวคนใดคนหนึ่งต้องพบกับการหักลดหย่อนของครอบครัวรวมซึ่งเกินจำนวนเงินสูงสุดที่ต้องจ่ายเอง (กำหนดในแต่ละปีโดย HHS)

โดยที่ในใจ มาดูกันว่าการหักลดหย่อนรวมทำงานอย่างไร

การหักลดหย่อนรวมทำงานอย่างไร

ด้วยการหักลดหย่อนของครอบครัวโดยรวม แผนสุขภาพจะไม่เริ่มจ่ายสำหรับค่ารักษาพยาบาลภายหลังการหักลดหย่อนของใครก็ตามในครอบครัวจนกว่าจะถึงค่าลดหย่อนทั้งครอบครัว เมื่อหักค่าเสียหายส่วนแรกของครอบครัวแล้ว ประกันสุขภาพก็จะเริ่มมีผลสำหรับทั้งครอบครัว

การหักลดหย่อนรวมสามารถทำได้สองวิธี:

1. เนื่องจากสมาชิกในครอบครัวแต่ละคนใช้และชำระค่าบริการด้านการรักษาพยาบาล จำนวนเงินที่พวกเขาจ่ายออกจากกระเป๋าสำหรับบริการเหล่านั้นจะนำไปรวมกับค่าลดหย่อนแบบรวมของครอบครัว หลังจากที่สมาชิกในครอบครัวได้ชำระค่าใช้จ่ายส่วนแรกแล้ว ยอดรวมของค่าใช้จ่ายเหล่านั้นจะนำไปหักลดหย่อนรวมได้ แผนประกันสุขภาพจะเริ่มจ่ายค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของทุกคนในครอบครัว
2. สมาชิกในครอบครัวคนหนึ่งมีค่ารักษาพยาบาลสูง จำนวนเงินที่เขาจ่ายออกจากกระเป๋าสำหรับค่าใช้จ่ายเหล่านั้นมีมากพอที่จะนำไปหักลดหย่อนรวมของครอบครัวได้ จากนั้น แผนประกันสุขภาพจะเริ่มจ่ายค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลของทั้งครอบครัว แม้ว่าจะมีสมาชิกครอบครัวเพียงคนเดียวที่จ่ายเงินเพื่อนำไปหักลดหย่อนรวมก็ตาม

ค่าใช้จ่ายใดที่นับรวมการหักลดหย่อนครอบครัว?

ค่าใช้จ่ายเพียงอย่างเดียวที่ HDHP ของคุณจะนับรวมในการหักลดหย่อนรวมของคุณคือค่าใช้จ่ายสำหรับผลประโยชน์ตามแผนประกันสุขภาพที่ครอบคลุม และหากแผนดังกล่าวเป็น HMO หรือ EPO จะต้องได้รับบริการจากผู้ให้บริการทางการแพทย์ในเครือข่าย เนื่องจากแผนดังกล่าวโดยทั่วไปไม่ครอบคลุมการรักษาพยาบาลนอกเครือข่าย

หากแผนเป็นแบบ PPO หรือ POS มีแนวโน้มว่าจะให้ความคุ้มครองสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย แต่มีค่าลดหย่อนสูงสุดและค่าสูงสุดที่หักจากกระเป๋าได้สูงกว่า จำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าที่อธิบายข้างต้นจะใช้ได้เฉพาะสำหรับการดูแลในเครือข่ายเท่านั้น แผนประกันสุขภาพอาจมีขีดจำกัดที่สูงขึ้นหากแผนดังกล่าวให้ความคุ้มครองนอกเครือข่าย ดังนั้นต้องแน่ใจว่าคุณเข้าใจวิธีการทำงานของแผนประกันสุขภาพของคุณ

ตราบใดที่คุณอยู่ในเครือข่าย แพทย์หรือโรงพยาบาลจะยื่นคำร้องในนามของคุณ และคุณจะเห็นความคืบหน้าในการนำไปหักลดหย่อนจากคำอธิบายผลประโยชน์ที่บริษัทประกันส่งถึงคุณ

หากคุณมีแผนที่ให้บริการนอกเครือข่าย คุณอาจต้องยื่นคำร้องของคุณเอง หากคุณพบเห็นผู้ให้บริการนอกเครือข่าย คุณจะต้องการทำเช่นนี้แม้ว่าคุณจะรู้ว่าคุณยังไม่ถึงเกณฑ์การหักลดหย่อนและจะต้องชำระค่าใช้จ่ายทั้งหมดด้วยตัวเอง ที่จะช่วยให้ผู้ประกันตนของคุณสามารถติดตามความคืบหน้าของคุณไปสู่การหักลดหย่อนนอกเครือข่ายของคุณ หากคุณพบมันในระหว่างปี บริษัทประกันของคุณจะเริ่มจ่ายค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายของคุณเช่นกัน (อีกครั้ง แผนสุขภาพหลายๆ แผนไม่ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายเลย เว้นแต่จะเป็นกรณีฉุกเฉิน ดังนั้นจึงอาจใช้ไม่ได้กับแผนของคุณ)

ค่าใช้จ่ายใดบ้างที่ได้รับการยกเว้นจากการหักลดหย่อนรวม?

ในสหรัฐอเมริกา พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงกำหนดให้แผนประกันสุขภาพจ่ายค่าบริการดูแลสุขภาพเชิงป้องกันโดยไม่ต้องมีการแบ่งปันต้นทุนในรูปแบบใดๆ ซึ่งหมายความว่าประกันจะจ่ายสำหรับสิ่งต่าง ๆ เช่น ไข้หวัดใหญ่ การฉีดวัคซีนสำหรับเด็ก และการตรวจแมมโมแกรมของคุณ แม้ว่าคุณจะยังไม่ได้ชำระเงินค่าลดหย่อนส่วนแรกก็ตาม (โปรดทราบว่าการดูแลป้องกันไม่ได้ครอบคลุมโดยไม่มีค่าใช้จ่าย)

การหักลดหย่อนโดยรวมทำงานอย่างไรในปี 2559 และปีต่อๆ ไป

ภายใต้กฎใหม่ที่มีผลบังคับใช้ในปี 2559 แผนประกันสุขภาพไม่สามารถกำหนดให้บุคคลใดต้องจ่ายค่าลดหย่อนที่สูงกว่าขีดจำกัดของรัฐบาลกลางสำหรับจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าสำหรับความคุ้มครองส่วนบุคคล แม้ว่าบุคคลนั้นจะได้รับการคุ้มครองภายใต้ ค่าเสียหายส่วนแรกของครอบครัว (สำหรับปี 2564 เท่ากับ 8,550 ดอลลาร์ สำหรับปี 2565 คือ 8,700 ดอลลาร์)

ตัวอย่างแสดงให้เห็นวิธีการทำงาน:

สมมติว่ายอดหักรวมสำหรับแผนสำหรับครอบครัวปี 2021 ของคุณคือ 12,000 ดอลลาร์ เมื่อสมาชิกในครอบครัวแต่ละคนได้จ่ายเงินจำนวน 8,550 ดอลลาร์สำหรับยอดหักลดหย่อนได้ทั้งหมดในปี 2564 ความคุ้มครองสำหรับบุคคลนั้นจะต้องเริ่มต้นโดยไม่ต้องมีการแบ่งปันต้นทุนเพิ่มเติม เช่น copays หรือ coinsurance

ความคุ้มครองของบุคคลนี้เริ่มต้นขึ้นเนื่องจากขณะนี้เธอได้ใช้วงเงินที่ต้องจ่ายเงินในกระเป๋าตามกฎหมายสำหรับบุคคลแล้ว อย่างไรก็ตาม ความคุ้มครองสำหรับสมาชิกคนอื่นๆ ในครอบครัวของคุณจะยังไม่เริ่มดำเนินการจนกว่าจะถึงค่าลดหย่อนรวมทั้งหมดของครอบครัว