ควรใช้ขดลวดในโรคหลอดเลือดหัวใจเมื่อใด

การใช้ขดลวดเป็นประจำในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (CAD) เป็นสิ่งที่ท้าทายอย่างยิ่งในการทดลอง COURAGE รายงานครั้งแรกในปี 2550 ในการทดลองนี้ ผู้ป่วยที่เป็นโรค CAD ที่มีเสถียรภาพได้รับการสุ่มให้ได้รับการรักษาทางการแพทย์ที่เหมาะสมที่สุดเพียงอย่างเดียวหรือการรักษาทางการแพทย์ที่เหมาะสมที่สุดควบคู่ไปกับ ขดลวด การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างในผลลัพธ์ระหว่างสองกลุ่มหลังจาก 4.6 ปี

การต่อต้านผลลัพธ์ของ COURAGE Trial

ผลของการทดลอง COURAGE ควรให้แพทย์โรคหัวใจทุกคนประเมินใหม่อีกครั้งเมื่อใช้ stent และผู้ป่วยรายใด แต่แพทย์โรคหัวใจหลายคนไม่ได้เปลี่ยนวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับการใส่ขดลวด เหตุผลของพวกเขาคือหลายคนเชื่อว่าการเปิดการอุดตันด้วยการใส่ขดลวดจะต้องมีประสิทธิภาพมากกว่าการรักษาพยาบาลในการป้องกันอาการหัวใจวายและความตาย ดังนั้นผลลัพธ์จาก COURAGE จึงต้องผิดพลาด พวกเขาเชื่อว่ามีแนวโน้มว่าการติดตามผลในระยะยาวจะเปิดเผยความจริง

แต่ในเดือนพฤศจิกายน 2558 ผลลัพธ์ระยะยาวสุดท้ายของ COURAGE ได้รับการเผยแพร่ หลังจากติดตามผลมาเกือบ 12 ปี การใส่ขดลวดยังคงไม่มีประโยชน์ใดเหนือการรักษาทางการแพทย์ที่เหมาะสม

รายละเอียดของการทดสอบความกล้าหาญ

ในการทดลอง COURAGE ผู้ป่วย 2,287 รายที่มี CAD ที่เสถียร (CAD “เสถียร” หมายความว่าไม่เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน) ได้รับการสุ่มให้ได้รับการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมที่สุดเพียงอย่างเดียวหรือการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมที่สุดร่วมกับการใส่ขดลวด อุบัติการณ์ของอาการหัวใจวายและการเสียชีวิตที่ตามมาถูกจัดตารางไว้

ไม่มีความแตกต่างในผลลัพธ์ระหว่างกลุ่ม อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่ได้รับ stent สามารถควบคุมอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบได้ดีกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว แต่ความเสี่ยงของอาการหัวใจวายและการเสียชีวิตไม่ดีขึ้น

การวิเคราะห์ติดตามผลปี 2015 พิจารณาความแตกต่างของการตายในระยะยาวระหว่างทั้งสองกลุ่ม หลังจากเฉลี่ย 11.9 ปี ก็ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ผู้ป่วยที่ได้รับ stents เสียชีวิตร้อยละ 25 เทียบกับร้อยละ 24 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว

นักวิจัยได้พิจารณากลุ่มย่อยของผู้ป่วยจำนวนมากเพื่อดูว่ากลุ่มย่อยบางกลุ่มอาจทำได้ดีกว่าด้วยการใส่ขดลวดหรือไม่ พวกเขาพบว่าไม่มีใครทำ

ควรใช้ขดลวดเมื่อใด

ในตอนนี้ ดูเหมือนชัดเจนว่าไม่ควรใช้ stent เป็นยาทางเลือกแรกใน CAD ที่เสถียร เพื่อป้องกันอาการหัวใจวาย เนื่องจาก stent ไม่มีประสิทธิผลในการป้องกันภาวะหัวใจวายในสถานการณ์เช่นนี้มากไปกว่าการรักษาทางการแพทย์ที่เหมาะสม ในความเป็นจริง มีคำถามจริง ๆ ว่าการใส่ขดลวดมีประโยชน์เพียงใดในการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีเสถียรภาพ

ควรใช้ขดลวดใน CAD ที่เสถียรเฉพาะเมื่อ angina ที่สำคัญยังคงเกิดขึ้นแม้จะได้รับการรักษาทางการแพทย์อย่างเหมาะสม

จะอธิบายผลลัพธ์ของความกล้าหาญได้อย่างไร

ผลลัพธ์ของการทดลองใช้ COURAGE สอดคล้องกับแนวคิดใหม่เกี่ยวกับ CAD และอาการหัวใจวายเกิดขึ้นได้อย่างไร อาการหัวใจวายไม่ได้เกิดจากคราบพลัคที่มั่นคงซึ่งค่อยๆ เติบโตเพื่อปิดกั้นหลอดเลือดแดง แต่เกิดจากคราบพลัคที่แตกเป็นบางส่วน ทำให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงอย่างกะทันหัน ซึ่งทำให้หลอดเลือดแดงอุดตันในทันใด การแตกร้าวและการแข็งตัวของเลือดมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นในคราบจุลินทรีย์ที่ปิดกั้นเพียง 10 เปอร์เซ็นต์ของหลอดเลือดแดงเช่นเดียวกับที่ปิดกั้น 80 เปอร์เซ็นต์

การใส่ขดลวดที่ “สำคัญ” จะช่วยบรรเทาอาการหลอดเลือดหัวใจตีบที่เกิดจากการอุดตันได้เอง แต่เห็นได้ชัดว่าจะไม่ลดความเสี่ยงของอาการหัวใจวายเฉียบพลัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากอาการหัวใจวายจำนวนมากเหล่านี้เกี่ยวข้องกับคราบจุลินทรีย์ที่แพทย์โรคหัวใจตามธรรมเนียมเรียกว่า “ไม่สำคัญ”

การป้องกันการแตกร้าวเฉียบพลันของคราบพลัคและการป้องกันอาการหัวใจวาย ดูเหมือนปัญหาทางการแพทย์มากขึ้นเรื่อยๆ แทนที่จะเป็น “ปัญหาท่อประปา” ทางที่ดีควรรักษาด้วยการใช้ยาและการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิต โล่หลอดเลือดหัวใจที่ “รักษาเสถียรภาพ” (ทำให้มีโอกาสเกิดการแตกน้อยลง) จำเป็นต้องมีการควบคุมระดับคอเลสเตอรอล ความดันโลหิต และการอักเสบในเชิงรุก นอกจากนี้ยังต้องออกกำลังกายเป็นประจำและทำให้มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดน้อยลง การรักษาด้วยยาเชิงรุกจะรวมถึงแอสไพริน สแตติน ตัวบล็อกเบต้า และยาลดความดันโลหิต (เมื่อจำเป็น)

หากคุณมี CAD ที่คงที่ ไม่ว่าจำเป็นต้องใช้การใส่ขดลวดเพื่อรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือไม่ก็ตาม เพื่อป้องกันอาการหัวใจวายได้อย่างแท้จริง คุณจะต้องเข้ารับการบำบัดทางการแพทย์เชิงรุกนี้ คุณควรแน่ใจว่าได้ปรึกษากับแพทย์โรคหัวใจของคุณเกี่ยวกับวิธีการรักษาทางการแพทย์ที่เหมาะสมที่สุดในกรณีของคุณ