ประกันสุขภาพของฉันจะครอบคลุมวัคซีน COVID-19 หรือไม่?

ในกรณีส่วนใหญ่ คนอเมริกันจะไม่จ่ายอะไรเลยสำหรับวัคซีนโควิด-19 เจ้าหน้าที่ของรัฐทราบดีว่าค่าใช้จ่ายมักเป็นอุปสรรคต่อการได้รับบริการสาธารณสุข ดังนั้นกฎหมายและระเบียบข้อบังคับจึงถูกนำมาใช้ไม่นานหลังจากการระบาดใหญ่เริ่มเพื่อให้แน่ใจว่าคนส่วนใหญ่จะสามารถเข้าถึงวัคซีนได้โดยไม่มีค่าใช้จ่าย

เนื่องจากความคุ้มครองประกันสุขภาพของอเมริกาอยู่ห่างไกลจากเครื่องแบบ การเรียนรู้และทำความเข้าใจเกี่ยวกับแผนของคุณโดยเฉพาะจึงเป็นเรื่องสำคัญ ในช่วงภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุข (ปัจจุบันมีผลจนถึง 20 ตุลาคม พ.ศ. 2564) คนส่วนใหญ่จะสามารถเข้าถึงวัคซีนป้องกันโควิด-19 ที่ไม่มีต้นทุนได้

รายละเอียดความคุ้มครองอาจเปลี่ยนแปลงได้เมื่อภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุขเกี่ยวกับโควิด-19 สิ้นสุดลง โดยที่ประชาชนยังคงต้องฉีดวัคซีนป้องกันโควิด-19 เป็นประจำ

เมดิแคร์

เมื่อพูดถึง COVID-19 อายุที่มากขึ้นนั้นเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับภาวะแทรกซ้อนรุนแรง โชคดีที่คนอเมริกันอายุ 65 ปีขึ้นไปแทบทุกคนได้รับการคุ้มครองโดย Medicare และรัฐบาลได้รับรองว่าผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare จะสามารถเข้าถึงวัคซีน COVID-19 ได้โดยไม่มีค่าใช้จ่าย

พระราชบัญญัติการช่วยเหลือ บรรเทาทุกข์ และความมั่นคงทางเศรษฐกิจ (CARES) ของ Coronavirus ซึ่งมีผลบังคับใช้ในเดือนมีนาคม 2020 กล่าวถึงความครอบคลุมของ Medicare สำหรับวัคซีน COVID-19

ภายใต้กฎหมายดังกล่าวและคำวินิจฉัยชี้ขาดขั้นสุดท้ายชั่วคราวที่ออกในเดือนพฤศจิกายน 2020 ผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare ไม่ต้องจ่ายเงินใดๆ สำหรับวัคซีนหรือการบริหารวัคซีน COVID-19 สิ่งนี้เป็นจริงไม่ว่าพวกเขาจะมี Medicare ดั้งเดิม แผน Medicare Advantage หรือแผนต้นทุน Medicare

การใช้งานเหล่านี้แตกต่างกันเพียงเล็กน้อยเท่านั้น:

• Medicare ดั้งเดิม: วัคซีนป้องกันโควิด-19 อยู่ภายใต้ Medicare Part B เช่นเดียวกับวัคซีนไข้หวัดใหญ่และปอดบวม โดยส่วน B ปกติได้รับการยกเว้น

• Medicare Advantage: แผน Medicare Advantage ครอบคลุมบริการเดียวกันกับที่ Medicare ดั้งเดิม (ส่วน A และ B) ทำ แต่สามารถมีจำนวนการแบ่งปันต้นทุนต่างกันได้ อย่างไรก็ตาม สำหรับวัคซีนป้องกันโควิด-19 กฎขั้นสุดท้ายระหว่างกาลชี้แจงว่า Medicare Advantage เอกชนไม่สามารถกำหนดให้มีการแบ่งปันต้นทุนสำหรับวัคซีนหรือการบริหารวัคซีน

• แผนค่าใช้จ่ายของ Medicare: แผน Medicare ดั้งเดิมและ Medicare Advantage ได้รับการกล่าวถึงโดยตรงในพระราชบัญญัติ CARES แต่แผนต้นทุนของ Medicare ไม่ได้ระบุไว้ อย่างไรก็ตาม ภายใต้กฎขั้นสุดท้ายระหว่างกาล แผนค่าใช้จ่ายของเมดิแคร์จะต้องให้ความคุ้มครองวัคซีนโควิด-19 โดยไม่มีค่าใช้จ่ายตลอดช่วงสิ้นสุดภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุขในปัจจุบัน

พระราชบัญญัติ CARES ระบุว่าความคุ้มครองของ Medicare เริ่มต้นในวันเดียวกับที่วัคซีนได้รับอนุญาตจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ภายใต้พระราชบัญญัติบริการสาธารณสุข การอนุญาตใช้ในกรณีฉุกเฉิน (EUA) ใดๆ ที่ได้รับจากองค์การอาหารและยาจะถือเป็นใบอนุญาตสำหรับช่วงเวลาของภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุข

FDA ได้รับ EUA เป็นครั้งแรกเมื่อวันที่ 11 ธันวาคม 2020 สำหรับวัคซีน Pfizer-BioNTech COVID-19 วัคซีน Moderna ได้รับ EUA ในสัปดาห์ต่อมา วัคซีนป้องกันโควิด-19 ชนิดฉีดครั้งเดียวครั้งแรกจากจอห์นสัน แอนด์ จอห์นสัน ได้รับสถานะ EUA เมื่อวันที่ 27 กุมภาพันธ์

เมื่อวันที่ 23 สิงหาคม องค์การอาหารและยา (FDA) ได้อนุมัติวัคซีน Pfizer-BioNTech COVID-19 อย่างสมบูรณ์สำหรับบุคคลที่มีอายุ 16 ปีขึ้นไป

ประกันสุขภาพเอกชน

ชาวอเมริกันมากกว่าครึ่งได้รับการประกันสุขภาพส่วนตัวผ่านนายจ้างหรือแต่ละตลาด (ทั้งการแลกเปลี่ยนหรือนอกการแลกเปลี่ยน) วัคซีนส่วนใหญ่ครอบคลุมวัคซีนโควิด-19 โดยไม่มีการแบ่งปันต้นทุน แม้ว่าจะมีข้อยกเว้น

พระราชบัญญัติ CARES กำหนดให้ความคุ้มครองการฉีดวัคซีนโควิด-19 ครอบคลุมสำหรับคนส่วนใหญ่ที่มีประกันสุขภาพเอกชน สิ่งนี้ใช้กับแผนการแพทย์หลักที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายทั้งหมดในตลาดบุคคล/ครอบครัวและตลาดกลุ่ม (ที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้าง)

แผนที่ไม่ใช่ปู่

ภายใต้พระราชบัญญัติ CARES แผนบุคคลที่ไม่มีคุณปู่และนายจ้างสนับสนุนจะต้องครอบคลุมวัคซีน COVID-19 รวมถึงค่าใช้จ่ายใด ๆ ในการบริหารวัคซีนโดยไม่ต้องแบ่งปันต้นทุน

ผลประโยชน์นี้ได้รับมอบอำนาจภายใต้แนวทางการดูแลป้องกันของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) และจะยังคงมีผลแม้หลังจากเหตุฉุกเฉินด้านสาธารณสุขสิ้นสุดลง

ภายใต้สถานการณ์ปกติ ผลประโยชน์การดูแลป้องกันที่ได้รับมอบอำนาจจะมีผลใช้บังคับเพียงหนึ่งปีหรือประมาณนั้นหลังจากที่ได้รับคำแนะนำจากคณะทำงานด้านบริการป้องกันของสหรัฐฯ (USPSTF) หรือคณะกรรมการที่ปรึกษาด้านแนวทางการสร้างภูมิคุ้มกัน (ACIP)

ภายใต้พระราชบัญญัติ CARES กระบวนการจะเร่งขึ้น แทนที่จะต้องใช้เวลาหนึ่งปี (หรือในบางกรณี สองปี) แผนงานที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายจะต้องเพิ่มการฉีดวัคซีนป้องกัน COVID-19 ให้กับผลประโยชน์ที่ได้รับคำสั่งไม่เกิน 15 วันทำการหลังจากการออกคำแนะนำของ USPSTF หรือ ACIP

กฎขั้นสุดท้ายชั่วคราวยังระบุด้วยว่าแผนประกันเอกชนต้องยกเว้นการแบ่งปันต้นทุนทั้งหมด แม้ว่าผู้ให้บริการจะเรียกเก็บเงินแยกต่างหากสำหรับค่าวัคซีนและค่าใช้จ่ายในการบริหารก็ตาม แม้ว่าสมาชิกจะได้รับวัคซีนจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายก็ตาม

แผนปู่

พระราชบัญญัติ CARES ใช้ไม่ได้กับแผนสุขภาพของคุณปู่ แผนเหล่านี้เป็นแผนที่ซื้อภายในหรือก่อนวันที่ 23 มีนาคม 2010 และคิดเป็นประมาณ 14% ของแผนประกันสุขภาพที่นายจ้างสนับสนุนทั้งหมดในสหรัฐอเมริกา

สำหรับแผนเหล่านี้ การทดสอบ COVID-19 นั้นไม่มีการแบ่งปันต้นทุนในช่วงที่เกิดภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุขภายใต้พระราชบัญญัติการรับมือ Coronavirus สำหรับครอบครัวครั้งแรก สิ่งที่อาจไม่ครอบคลุมคือต้นทุนของวัคซีนหรือการบริหาร

แผนสุขภาพคุณปู่มีแนวทางที่แตกต่างกันสำหรับข้อบกพร่องนี้ ในบางกรณี รัฐอาจก้าวเข้ามาและกำหนดให้แผนบางส่วนหรือทั้งหมดยกเว้นการแบ่งปันต้นทุน

ในกรณีอื่นๆ แผนอาจตกลงโดยสมัครใจที่จะทำเช่นนั้น เป็นไปได้มากที่สุดกับแผนงานที่นายจ้างสนับสนุน เนื่องจากนายจ้างจะได้รับประโยชน์โดยตรงจากการรักษาพนักงานของตนให้มีสุขภาพแข็งแรงและปลอดภัยจากโควิด-19

แผนการที่ไม่ได้ควบคุมโดย ACA

ข้อกำหนดความครอบคลุมของวัคซีนใช้ไม่ได้กับแผนที่ไม่ได้ควบคุมโดย ACA ซึ่งรวมถึง:

• แผนสุขภาพระยะสั้น
• แผนการชดใช้ค่าเสียหายคงที่
• แผนพันธกิจแบ่งปันการดูแลสุขภาพ
• แผนสำนักฟาร์มที่ได้รับการยกเว้นจากกฎหมายและระเบียบการประกันภัยโดยเฉพาะ

ชาวอเมริกันอย่างน้อย 3 ล้านคนได้รับความคุ้มครองภายใต้แผนประกันสุขภาพระยะสั้น ในขณะที่ 1.5 ล้านคนลงทะเบียนในแผนกระทรวงแบ่งปันการรักษาพยาบาล

Liberty HealthShare หนึ่งในแผนพันธกิจแบ่งปันการดูแลสุขภาพที่ได้รับความนิยมมากที่สุด เป็นตัวอย่างหนึ่งที่มีการระบุไว้แล้วว่าจะสามารถแบ่งปันต้นทุนวัคซีนได้ แผนงานของกระทรวงอื่นๆ ก็ทำเช่นเดียวกัน ในบางครั้งสมาชิกต้องมี “จำนวนเงินที่ไม่แบ่งจ่ายประจำปี” ตามปกติ (คล้ายกับค่าลดหย่อนการประกันสุขภาพ) ก่อนที่จะแบ่งปันต้นทุนวัคซีน

หากคุณอยู่ภายใต้แผนใดๆ เหล่านี้ โปรดติดต่อบริษัทเพื่อดูว่าจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการฉีดวัคซีนโควิด-19 หรือไม่และอย่างไร

แผนคุณยายและผู้ประกันตน

ข้อกำหนดในการคุ้มครองวัคซีนป้องกันโควิด-19 โดยไม่มีการแบ่งปันต้นทุนมีผลกับแผนแบบยาย (ช่วงเปลี่ยนผ่าน) และแผนประกันตนเองที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายาย ซึ่งทั้งสองอย่างนี้จำเป็นต้องครอบคลุมบริการป้องกันภายใต้ ACA แล้ว

เมดิแคร์

ภายใต้กฎหมาย Families First Coronavirus Response Act รัฐมีสิทธิ์ได้รับเงินทุน Medicaid เพิ่มเติมในช่วงภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุขของ COVID-19 ตราบใดที่พวกเขาปฏิบัติตามข้อกำหนดพื้นฐานหลายประการ ซึ่งรวมถึงการดูแลให้ผู้รับผลประโยชน์ได้รับความคุ้มครองสำหรับการทดสอบ การรักษา และวัคซีนโควิด-19 โดยไม่มีการแบ่งปันต้นทุน

ขณะนี้ ทุกรัฐกำลังได้รับเงินทุนเพิ่มเติมจากรัฐบาลกลาง ดังนั้นผู้รับผลประโยชน์จาก Medicaid แทบทุกคนจะสามารถเข้าถึงวัคซีนป้องกัน COVID ที่ไม่มีต้นทุนได้

แต่ข้อกำหนดความครอบคลุมของวัคซีนป้องกันโควิด-19 ไม่ได้ครอบคลุมถึงโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลที่มีผลประโยชน์จำกัด เช่น โครงการที่ให้ความคุ้มครองของ Medicaid สำหรับบริการวางแผนครอบครัวหรือบริการที่เกี่ยวข้องกับวัณโรคเท่านั้น

หลังเหตุฉุกเฉินด้านสาธารณสุขเกี่ยวกับโควิด-19 สิ้นสุดลง ความคุ้มครองของ Medicaid อาจแตกต่างกันไปตามประเภทสิทธิ์ของบุคคล อย่างไรก็ตาม ผู้ลงทะเบียนส่วนใหญ่จะมีสิทธิ์เข้าถึงวัคซีนป้องกันโควิด-19 แบบไม่มีต้นทุน ซึ่งรวมถึงเด็กและผู้ใหญ่ที่มีสิทธิ์ภายใต้การขยายโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาล ACA

รัฐจะมีตัวเลือกที่จะดำเนินการวัคซีนป้องกัน COVID-19 แบบไม่มีต้นทุนสำหรับกลุ่มเหล่านี้ต่อไป แต่ไม่จำเป็นต้องทำเช่นนั้นภายใต้กฎปัจจุบัน

โครงการประกันสุขภาพเด็ก (CHIP)

ความครอบคลุมของโครงการประกันสุขภาพเด็ก (CHIP) ได้รับคำสั่งให้ครอบคลุมวัคซีนที่แนะนำโดย ACIP ทั้งหมดสำหรับเด็กอายุไม่เกิน 19 ปี โดยไม่มีการแบ่งปันต้นทุน

ดังนั้นเมื่อวัคซีนป้องกันโควิด-19 ได้รับคำแนะนำจาก ACIP วัคซีนดังกล่าวจะอยู่ภายใต้ CHIP อย่างสมบูรณ์ จากที่กล่าวมาจะครอบคลุมเฉพาะกลุ่มอายุที่แนะนำเท่านั้น ในปัจจุบัน คำแนะนำวัคซีนไฟเซอร์ใช้ได้กับผู้ที่มีอายุ 12 ปีขึ้นไปเท่านั้น ในขณะที่วัคซีน Moderna และ Johnson & Johnson ได้รับการอนุมัติสำหรับผู้ที่อายุ 18 ปีขึ้นไปเท่านั้น ซึ่งอาจเปลี่ยนแปลงได้ตามการทดลองวัคซีนในเด็กที่กำลังดำเนินการอยู่

นอกจากเด็กแล้ว บางรัฐยังให้ความคุ้มครอง CHIP สำหรับสตรีมีครรภ์และได้เลือกที่จะจัดหาวัคซีนที่แนะนำโดยไม่มีการแบ่งปันต้นทุนซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของความคุ้มครองนั้น

โปรแกรมสุขภาพขั้นพื้นฐาน

ปัจจุบันโปรแกรมสุขภาพขั้นพื้นฐานมีผลบังคับใช้ในมินนิโซตาและนิวยอร์ก โปรแกรมเหล่านี้ให้ความคุ้มครองด้านสุขภาพในราคาไม่แพงแก่ผู้ที่มีรายได้สูงถึง 200% ของระดับความยากจนของรัฐบาลกลาง (FPL) และเสนอค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองเพียงเล็กน้อย

โปรแกรมที่ได้รับการสนับสนุนจากรัฐเหล่านี้จำเป็นต้องให้ความคุ้มครองสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA (EHBs) รวมถึงการดูแลป้องกันโดยไม่แบ่งต้นทุน

กฎขั้นสุดท้ายระหว่างกาลระบุเพิ่มเติมว่าโปรแกรมสุขภาพขั้นพื้นฐานต้องครอบคลุมค่าใช้จ่ายเหล่านี้อย่างเต็มที่โดยไม่คำนึงว่าวัคซีนจะได้รับการดูแลโดยผู้ให้บริการในเครือข่ายหรือนอกเครือข่าย

สำหรับคนส่วนใหญ่ ปัจจัยจำกัดในการฉีดวัคซีนโควิด-19 จะไม่ครอบคลุมเรื่องสุขภาพ แต่เป็นความพร้อมของวัคซีนเมื่อถึงคิวของคุณ ประกันสุขภาพของคุณจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายเกือบทั้งหมดไม่ว่าคุณจะได้รับวัคซีนที่ใด

หากคุณไม่มีประกันหรือมีแผนประกันสุขภาพที่ไม่มีผลประโยชน์ดังกล่าว คุณอาจยังคงมีสิทธิ์ได้รับการฉีดวัคซีนโดยไม่มีค่าใช้จ่ายผ่านโครงการของรัฐบาลกลางที่สร้างขึ้นเพื่อช่วยเหลือชาวอเมริกันที่ไม่มีประกัน