ประกันสุขภาพครอบคลุมการดูแลสุขภาพของคนข้ามเพศหรือไม่?

สำหรับชาวอเมริกันข้ามเพศ การเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็นอาจเต็มไปด้วยความท้าทาย มาตรา 1557 แห่งพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) ห้ามมิให้มีการเลือกปฏิบัติในหลากหลายเหตุผลสำหรับ “โครงการหรือกิจกรรมด้านสุขภาพ” ใดๆ ที่ได้รับความช่วยเหลือทางการเงินของรัฐบาลกลาง

แต่ความเฉพาะเจาะจงของการตีความและบังคับใช้มาตรานั้นขึ้นอยู่กับกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ (HHS) และสำนักงานเพื่อสิทธิพลเมือง (OCR) ไม่น่าแปลกใจเลยที่ฝ่ายบริหารของโอบามาและทรัมป์ใช้แนวทางที่แตกต่างกันมากในมาตรา 1557 ของ ACA แต่ฝ่ายบริหารของไบเดนได้เปลี่ยนกลับไปใช้กฎในยุคโอบามา

ในปี 2020 ฝ่ายบริหารของทรัมป์ได้สรุปกฎเกณฑ์ใหม่ที่ยกเลิกกฎของฝ่ายบริหารของโอบามา สิ่งนี้เกิดขึ้นเพียงไม่กี่วันก่อนที่ศาลฎีกาจะตัดสินว่านายจ้างไม่สามารถเลือกปฏิบัติต่อพนักงานตามรสนิยมทางเพศหรืออัตลักษณ์ทางเพศได้ ต่อมา กฎของฝ่ายบริหารของทรัมป์ถูกท้าทายในหลายคดีในศาล

และในเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2564 ฝ่ายบริหารของไบเดนได้ออกประกาศชี้แจงว่าสำนักงานสิทธิพลเมืองจะห้ามการเลือกปฏิบัติโดยหน่วยงานด้านการดูแลสุขภาพตามรสนิยมทางเพศหรืออัตลักษณ์ทางเพศอีกครั้ง.

มาตรา 1557 แห่ง กพ

มาตรา 1557 ของ ACA มีผลบังคับใช้ตั้งแต่ปี 2010 แต่มีเพียงสองย่อหน้าเท่านั้นที่ยาวและมีลักษณะทั่วไป มันห้ามการเลือกปฏิบัติในการดูแลสุขภาพตามแนวทางที่มีอยู่—กฎหมายสิทธิพลเมือง, หัวข้อ IX, พระราชบัญญัติอายุ และมาตรา 504 ของพระราชบัญญัติการฟื้นฟูสมรรถภาพ—ที่คนอเมริกันส่วนใหญ่คุ้นเคยกันดีอยู่แล้ว (เช่น อายุ ความทุพพลภาพ เชื้อชาติ สีผิว สัญชาติ และเพศ) มาตรา 1557 ของ ACA ใช้กฎการไม่เลือกปฏิบัติแบบเดียวกันกับแผนสุขภาพและกิจกรรมที่ได้รับทุนจากรัฐบาลกลาง

มาตรา 1557 ใช้กับองค์กรใด ๆ ที่ให้บริการด้านสุขภาพหรือประกันสุขภาพ (รวมถึงองค์กรที่มีแผนประกันสุขภาพด้วยตนเองสำหรับพนักงานของพวกเขา) หากพวกเขาได้รับความช่วยเหลือทางการเงินของรัฐบาลกลางสำหรับการประกันสุขภาพหรือกิจกรรมด้านสุขภาพ

ซึ่งรวมถึงโรงพยาบาลและสถานพยาบาลอื่นๆ, Medicaid, Medicare (ยกเว้น Medicare Part B), แผนประกันสุขภาพสำหรับนักเรียน, โครงการประกันสุขภาพสำหรับเด็ก และบริษัทประกันเอกชนที่ได้รับทุนจากรัฐบาลกลาง ซึ่งรวมถึงเงินอุดหนุนสำหรับผู้ลงทะเบียนในตลาดแต่ละรายที่ซื้อความคุ้มครองในการแลกเปลี่ยน ในกรณีนั้นแผนของผู้ประกันตนทั้งหมดต้องเป็นไปตามมาตรา 1557 ไม่ใช่แค่แผนการแลกเปลี่ยนส่วนบุคคลเท่านั้น

เพื่อชี้แจงข้อกำหนดเกี่ยวกับการไม่เลือกปฏิบัติ กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ (HHS) และสำนักงานเพื่อสิทธิพลเมือง (OCR) ได้เผยแพร่กฎสุดท้าย 362 หน้าสำหรับการดำเนินการตามมาตรา 1557 ในเดือนพฤษภาคม 2016 HHS และ OCR ชี้แจงว่าอัตลักษณ์ทางเพศ “อาจเป็นเพศชาย หญิง หรือทั้งสองอย่างรวมกัน” กฎห้ามอย่างชัดเจนว่าแผนสุขภาพและกิจกรรมที่ได้รับทุนจากรัฐบาลกลางจากการเลือกปฏิบัติต่อบุคคลตามอัตลักษณ์ทางเพศหรือแบบแผนทางเพศ

กฎนี้อยู่ภายใต้การดำเนินคดีอย่างต่อเนื่อง และการคุ้มครองการไม่เลือกปฏิบัติสำหรับคนข้ามเพศถูกยกเลิกโดยผู้พิพากษาของรัฐบาลกลางในปลายปี 2019 และในปี 2020 ฝ่ายบริหารของทรัมป์ได้สรุปกฎเกณฑ์ใหม่ซึ่งทำให้กฎของรัฐบาลโอบามากลับตรงกันข้าม กฎใหม่นี้ออกในเดือนมิถุนายน 2020 และมีผลบังคับใช้ในเดือนสิงหาคม 2020 กฎดังกล่าวได้ขจัดการห้ามการเลือกปฏิบัติโดยพิจารณาจากอัตลักษณ์ทางเพศ รสนิยมทางเพศ และการสร้างภาพเหมารวมทางเพศ และเปลี่ยนกลับเป็นคำนิยามแบบไบนารีของเพศว่าเป็นเพศชายหรือเพศหญิง

อย่างไรก็ตาม เพียงไม่กี่วันต่อมา ศาลฎีกาตัดสินว่าสถานที่ทำงานมีการเลือกปฏิบัติโดยพิจารณาจากอัตลักษณ์ทางเพศหรือรสนิยมทางเพศของบุคคลนั้นผิดกฎหมาย คดีนี้ขึ้นอยู่กับการตีความของศาลถึงความหมายของการเลือกปฏิบัติบนพื้นฐานของเพศ ซึ่งกฎหมายของสหรัฐอเมริกาห้ามไว้นานแล้ว ผู้พิพากษาส่วนใหญ่เห็นพ้องต้องกันว่า “เป็นไปไม่ได้ที่จะเลือกปฏิบัติต่อบุคคลที่รักร่วมเพศหรือคนข้ามเพศโดยไม่เลือกปฏิบัติต่อบุคคลนั้นตามเพศ”

ฝ่ายบริหารของ Biden ประกาศในเดือนพฤษภาคม 2020 ว่าคำสั่งห้ามมาตรา 1557 เกี่ยวกับการเลือกปฏิบัติทางเพศโดยหน่วยงานด้านการดูแลสุขภาพจะรวมการเลือกปฏิบัติตามอัตลักษณ์ทางเพศและรสนิยมทางเพศอีกครั้ง

ACA กำหนดให้บริษัทประกันต้องครอบคลุมการผ่าตัดแปลงเพศหรือไม่?

แม้กระทั่งก่อนที่กฎของฝ่ายบริหารของโอบามาจะถูกผู้พิพากษาขัดขวางแล้วย้อนกลับโดยฝ่ายบริหารของทรัมป์ กรมธรรม์ก็ไม่จำเป็นต้องมีกรมธรรม์ประกันสุขภาพเพื่อ “ครอบคลุมขั้นตอนหรือการรักษาเฉพาะสำหรับการดูแลที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลง”

กฎดังกล่าวไม่ได้ป้องกันนิติบุคคลที่ได้รับการคุ้มครองจาก “การใช้มาตรฐานที่เป็นกลางซึ่งควบคุมสถานการณ์ที่จะให้ความคุ้มครองแก่ผู้ลงทะเบียนทั้งหมดในลักษณะที่ไม่เลือกปฏิบัติ” กล่าวอีกนัยหนึ่ง กระบวนการทางการแพทย์และการผ่าตัดต้องได้รับการเสนอในลักษณะที่ไม่เลือกปฏิบัติ แต่ไม่มีข้อกำหนดเฉพาะที่บริษัทประกันครอบคลุมขั้นตอนการรักษาพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับคนข้ามเพศโดยเฉพาะ แม้ว่าจะถือว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์ก็ตาม

ภายใต้การปกครองของโอบามา OCR อธิบายว่าหากนิติบุคคลที่ได้รับความคุ้มครองดำเนินการหรือจ่ายเงินสำหรับขั้นตอนเฉพาะสำหรับสมาชิกบางคน จะไม่สามารถใช้อัตลักษณ์ทางเพศหรือแบบแผนทางเพศเพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้ขั้นตอนดังกล่าวแก่บุคคลข้ามเพศ ตัวอย่างเช่น หากบริษัทประกันครอบคลุมการตัดมดลูกเพื่อป้องกันหรือรักษามะเร็งในสตรีที่เป็นเพศชาย ก็จะต้องใช้เกณฑ์ที่เป็นกลางและไม่เลือกปฏิบัติเพื่อพิจารณาว่าจะครอบคลุมการตัดมดลูกเพื่อรักษาอาการผิดปกติทางเพศหรือไม่

และไม่สามารถใช้อัตลักษณ์ทางเพศเพื่อปฏิเสธกระบวนการทางการแพทย์ได้ ไม่ว่าจะยืนยันเพศของบุคคลหรือไม่ ตัวอย่างเช่น ชายข้ามเพศไม่สามารถปฏิเสธการรักษามะเร็งรังไข่ได้ โดยอาศัยข้อเท็จจริงที่ว่าเขาระบุตัวตนว่าเป็นผู้ชาย

แต่ปัญหายังคงซับซ้อน และยังคงซับซ้อนแม้ว่าจะมีการประกาศของฝ่ายบริหารของ Biden ว่าหน่วยงานด้านการดูแลสุขภาพไม่สามารถเลือกปฏิบัติตามอัตลักษณ์ทางเพศได้ ภายใต้กฎปี 2559 หน่วยงานที่ได้รับการคุ้มครองในทุกรัฐไม่ได้รับอนุญาตให้ใช้การยกเว้นแบบครอบคลุมเพื่อปฏิเสธการดูแลความผิดปกติทางเพศและต้องใช้วิธีการที่ไม่เลือกปฏิบัติในการพิจารณาว่าจะครอบคลุมขั้นตอนหรือไม่ แต่นั่นก็ถูกละเว้นโดยผู้พิพากษาของรัฐบาลกลางในปี 2019

ก่อนคำแนะนำที่ออกในกฎข้อสุดท้ายมาตรา 1557 มี 17 รัฐที่ป้องกันไม่ให้บริษัทประกันสุขภาพรวมการยกเว้นแบบครอบคลุมสำหรับการดูแลเฉพาะบุคคลข้ามเพศและ 10 รัฐที่ป้องกันการยกเว้นแบบครอบคลุมในโปรแกรม Medicaid ของตน และในปี 2564 รายชื่อรัฐที่ห้ามไม่ให้มีการกีดกันบุคคลข้ามเพศในแผนประกันสุขภาพของเอกชนที่ควบคุมโดยรัฐได้เพิ่มขึ้นเป็น 24 แห่ง บวกกับดิสตริกต์ออฟโคลัมเบีย

ในปี 2564 หน้า HealthCare.gov เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพของคนข้ามเพศยังคงระบุว่า “การยกเว้นการประกันสุขภาพสำหรับบุคคลข้ามเพศอาจเป็นการเลือกปฏิบัติทางเพศที่ผิดกฎหมาย กฎหมายด้านการดูแลสุขภาพห้ามมิให้มีการเลือกปฏิบัติบนพื้นฐานของเพศ ในโครงการและกิจกรรมด้านสุขภาพบางอย่าง”

หน้าดังกล่าวมีข้อสังเกตว่า “หากคุณเชื่อว่าแผนมีการเลือกปฏิบัติอย่างผิดกฎหมาย คุณสามารถยื่นเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับการเลือกปฏิบัติกับกรมการประกันภัยของรัฐ หรือรายงานปัญหาไปยังศูนย์บริการ Medicare & Medicaid ทางอีเมลที่marketconduct@cms.hhs gov (โปรดทราบว่าภาษานี้มีอยู่ในหน้านั้นในปี 2020 ด้วย)”

แผนประกันสุขภาพครอบคลุมการมอบหมายเพศใหม่หรือไม่?

ขึ้นอยู่กับแผนประกันสุขภาพ คำอธิบายจาก Aetna และคำอธิบายนี้จาก Blue Cross Blue Shield of Tennessee เป็นตัวอย่างที่ดีของการที่บริษัทประกันสุขภาพเอกชนอาจครอบคลุมบางแง่มุมของกระบวนการเปลี่ยนเพศ แต่ไม่ใช่ทั้งหมด

ตั้งแต่ปี 2014 Medicare ได้ครอบคลุมการผ่าตัดแปลงเพศที่จำเป็นทางการแพทย์ โดยมีการตัดสินใจความครอบคลุมเป็นรายกรณีขึ้นอยู่กับความจำเป็นทางการแพทย์ และกรมกิจการทหารผ่านศึก (VA) ได้ประกาศเมื่อเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2564 ว่าได้ยกเลิกการสั่งห้ามการจ่ายเงินสำหรับการผ่าตัดแปลงเพศสำหรับทหารผ่านศึกของอเมริกาที่มีมายาวนาน

แต่โปรแกรม Medicaid แตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ และมีการฟ้องร้องดำเนินคดีเกี่ยวกับบางรัฐที่ปฏิเสธที่จะครอบคลุมบริการการเปลี่ยนเพศสำหรับผู้ลงทะเบียน Medicaid

ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา แผนประกันสุขภาพจำนวนมากได้เลือกที่จะขยายความครอบคลุมเพื่อให้ครอบคลุมการผ่าตัดแปลงเพศ การรณรงค์เพื่อสิทธิมนุษยชนได้รวบรวมรายชื่อนายจ้างที่รวมความคุ้มครองสำหรับบริการเฉพาะบุคคลข้ามเพศอย่างน้อยหนึ่งบริการในแผนสุขภาพของพนักงาน รายชื่อนี้เติบโตขึ้นจากนายจ้างเพียง 49 รายในปี 2552 เป็นมากกว่า 1,000 รายในปี 2563

แม้ว่าบริการด้านสุขภาพสำหรับบุคคลข้ามเพศจะมีมากขึ้น แต่ก็ยังห่างไกลจากความเป็นสากล ในปี 2019 เคาน์ตีในชนบทของจอร์เจียปฏิเสธที่จะเพิ่มความคุ้มครองสำหรับบริการด้านสุขภาพของคนข้ามเพศในแผนประกันสุขภาพของพนักงาน

ปัญหานี้มีแนวโน้มที่จะเผชิญกับการอภิปรายทางกฎหมายที่ยืดเยื้อในช่วงหลายปีต่อจากนี้ และความครอบคลุมมีแนวโน้มที่จะยังคงแตกต่างกันอย่างมากจากรัฐหนึ่งไปยังอีกรัฐหนึ่ง และจากนายจ้างรายหนึ่งหรือแผนประกันสุขภาพของเอกชนไปยังอีกรัฐหนึ่ง

หากคุณต้องการการดูแลทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนเพศ คุณจะต้องพิจารณาอย่างรอบคอบถึงรายละเอียดเฉพาะของนโยบายสุขภาพที่คุณมีหรือสิ่งที่คุณอาจกำลังพิจารณา หากคุณคิดว่าคุณกำลังประสบกับการเลือกปฏิบัติตามอัตลักษณ์ทางเพศของคุณ คุณสามารถยื่นคำร้องต่อสำนักงานสิทธิพลเมืองได้ แต่คุณอาจพบว่าแผนสุขภาพที่แตกต่างกันนั้นครอบคลุมความต้องการของคุณอย่างครอบคลุมมากขึ้น