ภาพรวมของการประกันภัยยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์

ความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์เป็นส่วนสำคัญของแผนประกันสุขภาพที่ครอบคลุม แต่เมื่อราคายาสูงขึ้น บริษัทประกันภัยหลายแห่งได้กำหนดข้อจำกัดเพิ่มเติมเกี่ยวกับสิ่งที่พวกเขาจะทำและจะไม่ครอบคลุม นั่นหมายความว่าแม้แต่คนอเมริกันที่ลงทะเบียนในแผนความคุ้มครองยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์อาจต้องเสียค่าใช้จ่ายจำนวนมาก

จากข้อมูลของ CDC ผู้ใหญ่ 48.4% ใช้ยาตามใบสั่งแพทย์อย่างน้อยหนึ่งรายการในช่วง 30 วันที่ผ่านมา 24% ใช้ยาตั้งแต่ 3 ชนิดขึ้นไป และ 12.6% ใช้ยาตั้งแต่ 5 ชนิดขึ้นไป

เมื่อพิจารณาจากราคาต่อหัว รายจ่ายยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ขายปลีกที่ปรับอัตราเงินเฟ้อในสหรัฐฯ ได้พุ่งสูงขึ้นในช่วงหกทศวรรษที่ผ่านมา โดยเพิ่มขึ้นจาก 90 ดอลลาร์ในปี 2503 เป็น 1,025 ดอลลาร์ในปี 2560

การปฏิรูปการดูแลสุขภาพ

ก่อนพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) แผนประกันสุขภาพส่วนบุคคล/ครอบครัวเกือบ 20% ไม่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ ตามการวิเคราะห์ของ HealthPocketACA กำหนดมาตรฐานของประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น ซึ่งรวมถึงยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์สำหรับแผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยทั้งหมดตั้งแต่ปี 2014 ซึ่งเป็นปีที่พระราชบัญญัติมีผลบังคับใช้

แผนกลุ่มใหญ่—ซึ่งรวมถึงอย่างน้อย 51 คน (ในรัฐส่วนใหญ่) หรือพนักงาน 101 คน (ในบางรัฐ)—ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมถึงประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA นอกเหนือจากการดูแลป้องกัน อย่างไรก็ตาม แผนส่วนใหญ่เหล่านี้ให้ความคุ้มครองเกี่ยวกับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์

ประกันครอบคลุมใบสั่งยาอย่างไร

แผนประกันสุขภาพที่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์และกฎเกณฑ์อาจแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ มีการออกแบบสิทธิประโยชน์ต่างๆ ที่แผนประกันสุขภาพสามารถใช้เพื่อครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ได้:

• Copays: Copays สำหรับใบสั่งยาเป็นจำนวนเงินที่คุณจ่ายสำหรับใบสั่งยาตั้งแต่เริ่มต้น โดยทั่วไปแล้ว Copays จะถูกกำหนดเป็นชั้นๆ ตามสูตรของแผน ตัวอย่างเช่น แผนอาจเรียกเก็บเงิน $10/$25/$50 สำหรับยา Tier 1/Tier 2/Tier 3 ตามลำดับ โดยไม่มีการหักลดหย่อนหรือการแบ่งปันต้นทุนอื่นๆ

• Coinsurance: ด้วย coinsurance คุณจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์และประกันครอบคลุมส่วนที่เหลือ โดยทั่วไปจะเป็นการแบ่ง 80/20 หรือ 70/30 ซึ่งหมายความว่าคุณจ่าย 20% หรือ 30% และประกันของคุณครอบคลุมส่วนที่เหลือ หลายแผนที่มี coinsurance กำหนดให้คุณต้องจ่ายราคาเต็มจนกว่าคุณจะสามารถหักลดหย่อนได้ จากนั้นจ่ายเพียงเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด อย่างไรก็ตาม แผนประกันของ coinsurance บางแผนต้องการเพียงเปอร์เซ็นต์จนกว่าจะถึงค่าลดหย่อน จากนั้นจึงครอบคลุมค่ายาที่ 100%

• การหักลดหย่อนตามใบสั่งแพทย์: การหักลดหย่อนตามใบสั่งแพทย์จะแยกออกจากการหักลดหย่อนค่ารักษาพยาบาล และต้องได้รับการคุ้มครองก่อนที่ความคุ้มครองจะเริ่มขึ้น เมื่อได้ค่าลดหย่อนตามใบสั่งแพทย์แล้ว จะมีการคิดค่าคอมมิชชั่น ซึ่งปกติแล้วจะกำหนดตามระดับยา ตัวอย่างเช่น แผนอาจมีการหักค่ายาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ $500 นอกเหนือจากการหักค่ารักษาพยาบาล $3,500

• ค่าลดหย่อนแบบรวม: การหักลดหย่อนแบบรวมรวมค่ารักษาพยาบาลและค่ายาตามใบสั่งแพทย์ เมื่อหักค่าลดหย่อนเต็มจำนวนแล้ว จะใช้ copays ตามใบสั่งแพทย์หรือ coinsurance

• จำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋ารวมถึงใบสั่งยา: ตราบใดที่แผนไม่ขยายขนาดหรือขยายตามแผน จะต้องจำกัดการใช้จ่ายที่จ่ายออกจากกระเป๋าทั้งหมดในเครือข่ายไม่เกินระดับที่รัฐบาลกลางกำหนดในแต่ละปี ( สำหรับปี 2564 เป็นเงิน 8,550 ดอลลาร์สำหรับคนเดียวและ 17,100 ดอลลาร์สำหรับครอบครัว) ต้องนับทั้งค่ายาและค่ารักษาพยาบาลในวงเงินนี้ อย่างไรก็ตาม กฎเกณฑ์สำหรับแผน Medicare Advantage จะต่างกันออกไป เนื่องจากความครอบคลุมของยาแบบบูรณาการในแผนเหล่านั้นจะไม่นับรวมในขีดจำกัดที่จ่ายออกจากแผนของแผน

สูตร

สูตรคือรายการยาที่แผนสุขภาพของคุณจะครอบคลุม บริษัทประกันสุขภาพได้รับอนุญาตให้พัฒนาสูตรของตนเองและปรับเปลี่ยนได้ตามความจำเป็น แม้ว่าจะต้องปฏิบัติตามกฎเกณฑ์ต่างๆ ของรัฐและรัฐบาลกลางก็ตาม

ภายในสูตรยา ยาจะถูกแบ่งออกเป็นระดับ โดยยาที่มีราคาถูกที่สุดมักจะอยู่ในระดับที่ 1 และยาที่แพงที่สุดจะอยู่ในระดับที่สูงกว่า

ยาชั้นนำมักจะเป็นยาเฉพาะทาง รวมทั้งยาฉีดและยาทางชีววิทยา สำหรับยาเหล่านี้ ผู้บริโภคมักจะต้องจ่ายเป็น coinsurance บางรัฐมีข้อ จำกัด เกี่ยวกับแผนประกันสุขภาพที่กำหนดให้สมาชิกต้องจ่ายค่ายาพิเศษเพื่อรักษาค่ายาให้ไม่แพง

ความต้องการ

ภายใต้ ACA ต้องมีการกำหนดแผนเพื่อครอบคลุม:

• ยาอย่างน้อยหนึ่งชนิดในหมวดและหมวดเภสัชตำรับของสหรัฐอเมริกาทุกรายการ
• จำนวนยาในแต่ละประเภทและประเภทเท่ากันตามแผนมาตรฐานที่รัฐเลือก

คณะกรรมการร้านขายยาและการรักษา (P&T) จะต้องรับผิดชอบในการตรวจสอบให้แน่ใจว่าสูตรมีความครอบคลุมและเป็นไปตามข้อกำหนด

แม้ว่าจะต้องครอบคลุมยาทั่วไปทุกประเภท แต่ทุกแผนไม่จำเป็นต้องครอบคลุมยาเฉพาะ

ตัวอย่างหนึ่งคืออินซูลิน ทุกแผนต้องครอบคลุมอินซูลินที่ออกฤทธิ์เร็ว อย่างไรก็ตาม แผนอาจครอบคลุมถึงแบรนด์ที่ต้องการ เช่น NovoLog ของ Novo Nordisk (สารให้อินซูลิน) แต่ไม่ใช่ Humalog ของลิลลี่ (อินซูลิน ลิสโปร)

แนวคิดเดียวกันนี้ใช้กับการคุมกำเนิด แม้ว่า ACA กำหนดให้แผนประกันสุขภาพครอบคลุมทั้งหมด (เช่น ไม่มี copays, coinsurance หรือ deductibles) ทุกประเภทของการคุมกำเนิดที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับผู้หญิง แผนสุขภาพแต่ละแผนสามารถตัดสินใจได้ว่าจะใช้การคุมกำเนิดแบบเฉพาะแบบใดภายในแต่ละประเภท และอาจต้องใช้ค่าใช้จ่าย – การแบ่งปันให้ผู้อื่น (หรือไม่ปกปิดเลย)

ข้อ จำกัด

สูตรส่วนใหญ่มีขั้นตอนในการจำกัดหรือจำกัดยาบางชนิด ข้อจำกัดทั่วไป ได้แก่:

• การอนุญาตล่วงหน้า: ก่อนกรอกใบสั่งยาบางอย่าง คุณอาจต้องได้รับอนุญาตก่อน ซึ่งหมายความว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณต้องส่งใบสั่งยาไปที่ประกันของคุณก่อนที่จะอนุมัติความคุ้มครอง

• ปริมาณการดูแลคุณภาพ: แผนสุขภาพของคุณอาจตรวจสอบใบสั่งยาเพื่อให้แน่ใจว่าปริมาณและปริมาณสอดคล้องกับคำแนะนำขององค์การอาหารและยาก่อนที่จะอนุมัติความคุ้มครอง

• การรักษาแบบเป็นขั้นเป็นตอน: แผนบางอย่างอาจกำหนดให้คุณต้องลองใช้ยาที่มีราคาไม่แพงก่อนที่จะอนุมัติความครอบคลุมของยาที่มีราคาแพงกว่า

เมดิแคร์

Original Medicare (Medicare Parts A และ B) ต่างจากแผนประกันสุขภาพเอกชนไม่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ Medicare Part D ก่อตั้งขึ้นในปี พ.ศ. 2546 เพื่อให้ความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์สำหรับผู้ลงทะเบียน Medicare และต้องซื้อแผนการรักษาตามใบสั่งแพทย์ของเอกชน

มีหลายวิธีในการขอรับความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์เมื่อคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะอายุ 65 ปี (หรือน้อยกว่านั้นหากคุณมีคุณสมบัติตามเกณฑ์ความทุพพลภาพ) ตัวเลือกคือ:

• แผนยาตามใบสั่งแพทย์ Medicare Part D แบบสแตนด์อโลน ซึ่งสามารถใช้ร่วมกับ Medicare ดั้งเดิมได้
• แผน Medicare Advantage ที่รวมความคุ้มครองยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ Part D (แผน Medicare Advantage เหล่านี้เรียกว่า MAPD)
• ความคุ้มครองเพิ่มเติมจาก Medicaid (ความคุ้มครองจะอยู่ในส่วน D) หรือนายจ้างของคุณหรือนายจ้างของคู่สมรส

เมดิแคร์

Medicaid เป็นโครงการร่วมของรัฐบาลกลางที่จ่ายค่าความช่วยเหลือทางการแพทย์สำหรับบุคคลและครอบครัวที่มีรายได้ต่ำและมีทรัพย์สินค่อนข้างน้อย ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์จะได้รับการคุ้มครองด้วย Medicaid ในทุกรัฐ โดยผู้รับจะจ่าย copay เล็กน้อยหรือไม่จ่ายเลย

อย่างไรก็ตาม ผู้ที่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid และ Medicare จะได้รับความคุ้มครองจากยาตามใบสั่งแพทย์ผ่าน Medicare Part DMedicare เสนอโปรแกรม Extra Help ซึ่งจ่ายเบี้ยประกันภัยและการแบ่งปันต้นทุนส่วนใหญ่สำหรับแผนใบสั่งยาสำหรับผู้เข้าร่วม Medicaid

ตัวเลือกอื่น

หากคุณมีแผนแบบปู่ย่าตายายหรือแบบปู่ซึ่งไม่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ หรือหากคุณไม่มีประกัน แผนประกันยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์และแผนส่วนลดจะพร้อมให้บริการ

บริษัทประกันภัย ร้านขายยา ผู้ผลิตยา หรือองค์กรสนับสนุน/สมาชิก เช่น AARP สามารถเสนอแผนเหล่านี้ได้

ความครอบคลุมยาแบบสแตนด์อโลน

การประกันยาตามใบสั่งแพทย์เป็นแผนแบบแยกส่วน มันทำงานคล้ายกับการประกันสุขภาพ: คุณจ่ายเบี้ยประกันภัยรายปีแล้วมี copay หรือค่าประกันเหรียญที่ร้านขายยา

นายจ้างรายใหญ่มักเสนอแผนเหล่านี้ให้ หรือคุณสามารถซื้อกรมธรรม์ได้ด้วยตัวเอง แผนแบบสแตนด์อโลนที่เป็นที่รู้จักมากที่สุดคือ Medicare Part D แม้ว่าจะมีแผนดำเนินการโดยเอกชนก็ตาม หากคุณกำลังพิจารณาแผนประเภทนี้ ให้อ่านรายละเอียดอย่างละเอียดถี่ถ้วนเพื่อที่คุณจะได้รู้ว่าครอบคลุมอะไรบ้าง

แผนส่วนลดยา

แม้ว่าจะไม่ใช่การประกัน แต่แผนลดราคายาก็คุ้มค่าที่จะทราบในบริบทนี้ เนื่องจากสามารถช่วยคุณลดช่องว่างเมื่อต้องเสียค่ายาที่ต้องซื้อเอง

ร้านขายยาในเครือและผู้ผลิตยามักเสนอแผน ในแผนส่วนลด คุณจะได้รับเปอร์เซ็นต์จากต้นทุนทั้งหมด คล้ายกับการใช้คูปอง โดยปกติคุณจะต้องชำระค่าธรรมเนียมรายเดือนหรือรายปีและรับบัตรเพื่อแสดงต่อเภสัชกรของคุณ แผนบางอย่าง เช่น Refill Wise มีอิสระที่จะใช้แต่ดีที่ร้านขายยาบางแห่งเท่านั้น

หากคุณต้องการใบสั่งยาที่มีราคาแพง ให้ตรวจสอบแผนส่วนลดยาจากเว็บไซต์ของผู้ผลิต คูปองบางรายการสามารถใช้ได้โดยไม่ต้องมีประกันเท่านั้น ในขณะที่บางคูปองอาจครอบคลุมค่า copay หรือ coinsurance

แม้จะมีแผนส่วนลด คุณยังอาจต้องจ่ายเงินจำนวนมากสำหรับยาราคาแพง

ใบสั่งยามีราคาแพงและการมีความครอบคลุมเพียงพอสามารถสร้างความแตกต่างระหว่างความสามารถในการจ่ายยาของคุณกับการทำโดยไม่ต้องทำ หากคุณกำลังประสบปัญหาในการชำระค่าใบสั่งยา โปรแกรมความช่วยเหลือด้านใบสั่งยาพร้อมให้ความช่วยเหลือ

ต้องแน่ใจว่าคุณชัดเจนเสมอว่าเหตุใดคุณจึงต้องมีใบสั่งยา และตัวเลือกที่เหมาะสมกว่านั้นอาจเป็นทางเลือกที่เหมาะสมหรือไม่ พูดคุยกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเกี่ยวกับทางเลือกของคุณ