วิธีการเลือกแผนประกันสุขภาพที่ดีที่สุดสำหรับคุณ

การเลือกและการใช้ประกันสุขภาพอาจทำให้สับสนได้ ไม่ว่าคุณจะมีประกันอยู่แล้วหรืออยู่ในตลาดสำหรับความคุ้มครองด้านการรักษาพยาบาล คุณก็อาจจะไม่เข้าใจเงื่อนไขของแผนงานหรือเงื่อนไขที่คุณกำลังพิจารณาอยู่

เงื่อนไข หัตถการ และการทดสอบทางการแพทย์ใดบ้างที่ครอบคลุม? รายละเอียดทางการเงินเป็นอย่างไร? ทางเลือกในการเลือกแพทย์มีอะไรบ้าง?

คุณไม่ได้อยู่คนเดียว รายละเอียดของแผนประกันสุขภาพอาจดูซับซ้อนโดยไม่จำเป็น แต่สิ่งสำคัญคือต้องทำความเข้าใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนที่คุณจะเลือกแผนประกันสุขภาพ ด้วยวิธีนี้ ในกรณีที่เจ็บป่วยกะทันหันหรือเหตุฉุกเฉิน คุณจะไม่พบว่าตัวเองพยายามแปลข้อมูลเฉพาะของความคุ้มครองของคุณในเวลาที่ยากพออยู่แล้ว

แหล่งที่มาของข้อมูลการประกันสุขภาพ

จากรายงานของสำนักงานสำรวจสำมะโนประชากรของสหรัฐอเมริกาประจำปี 2020 ระบุว่า 92% ของชาวอเมริกันมีประกันสุขภาพในปี 2019 มากกว่าครึ่งได้รับการประกันจากนายจ้าง ประมาณหนึ่งในสามของประชากรสหรัฐได้รับความคุ้มครองภายใต้โครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลหรือเมดิแคร์

ประมาณ 6% มีความคุ้มครองที่ซื้อจากตลาดการประกันสุขภาพ (การแลกเปลี่ยน) หรือแผนนอกการแลกเปลี่ยน (ความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญที่ซื้อโดยตรงจากบริษัทประกันภัยที่สอดคล้องกับพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง)

ไม่ว่าคุณจะได้รับความคุ้มครองด้วยวิธีใด มีแหล่งข้อมูลที่จะช่วยคุณเลือกแผนบริการที่ดีที่สุดสำหรับคุณและครอบครัว ทำตามขั้นตอนการลงทะเบียน และใช้ประกันสุขภาพเมื่อคุณต้องการ

หากคุณมีประกันสุขภาพจากการทำงาน โปรดติดต่อฝ่ายทรัพยากรบุคคลในบริษัทของคุณ อย่าอายที่จะถามคำถามมากเท่าที่จำเป็น: เป็นหน้าที่ของแผนกนี้ที่จะช่วยให้คุณเข้าใจตัวเลือกแผนสุขภาพที่เป็นส่วนหนึ่งของผลประโยชน์ของคุณ

หากคุณทำงานให้กับบริษัทขนาดเล็กที่ไม่มีทีมทรัพยากรบุคคล คุณมีแหล่งข้อมูลหลายแหล่งที่ต้องติดต่อ:

• ผู้ให้บริการประกันสุขภาพ
• นายหน้าที่ช่วยนายจ้างของคุณเลือกความคุ้มครอง (ขอให้ผู้จัดการของคุณแนะนำคุณ)
• การแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพธุรกิจขนาดเล็กของรัฐของคุณ
• บริษัทจ่ายเงินเดือน/สวัสดิการบุคคลที่สามของนายจ้างของคุณ หากมี

หากคุณกำลังซื้อประกันด้วยตัวเอง (เพราะว่าคุณกำลังประกอบอาชีพอิสระ) นายหน้าพร้อมช่วยเหลือคุณทางออนไลน์ ทางโทรศัพท์ หรือด้วยตนเองโดยไม่มีค่าใช้จ่าย พวกเขาสามารถช่วยคุณเปรียบเทียบแผนทั้งในการแลกเปลี่ยนและนอกการแลกเปลี่ยน

หากคุณรู้ว่าคุณต้องการลงทะเบียนในการแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพ มีนักเดินเรือและที่ปรึกษาที่ผ่านการรับรองพร้อมช่วยเหลือคุณ

สำหรับโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลหรือโครงการประกันสุขภาพเด็ก (CHIP) หน่วยงานของรัฐสามารถช่วยให้คุณเข้าใจว่าคุณหรือครอบครัวมีสิทธิ์ได้รับผลประโยชน์และสิทธิประโยชน์ใดๆ หรือไม่ และยังช่วยให้คุณลงทะเบียนได้ด้วย ในหลายกรณี คุณสามารถลงทะเบียนใน Medicaid หรือ CHIP ผ่านการแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพของรัฐได้

หากคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare คุณสามารถใช้โปรแกรมความช่วยเหลือด้านการประกันสุขภาพของรัฐเป็นแหล่งข้อมูลได้ นอกจากนี้ยังมีนายหน้าทั่วประเทศที่ช่วยผู้รับผลประโยชน์ลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage แผนใบสั่งยา Part D และความคุ้มครอง Medigap เพิ่มเติมสำหรับ Medicare ดั้งเดิม

การชั่งน้ำหนักตัวเลือกของคุณ

ในบางกรณี ตัวเลือกแผนประกันมีจำกัด (เช่น หากนายจ้างเสนอทางเลือกเดียวเท่านั้น) แต่คนส่วนใหญ่มีทางเลือกไม่กี่ทาง

นายจ้างของคุณอาจเสนอแผนหลากหลายที่มีระดับความคุ้มครองและเบี้ยประกันรายเดือนต่างกัน หากคุณซื้อประกันสุขภาพของคุณเอง คุณสามารถเลือกแผนใดก็ได้ที่มีในตลาดแต่ละแห่งในพื้นที่ของคุณ (ในหรือนอกการแลกเปลี่ยน แม้ว่าเงินอุดหนุนพิเศษจะมีให้ในการแลกเปลี่ยนเท่านั้น โปรดทราบว่าเงินอุดหนุนเบี้ยประกันภัยสำหรับปี 2564 และ 2565 นั้นมากกว่า ตามปกติ เนื่องจากแผนกู้ภัยของอเมริกาที่ประกาศใช้เมื่อเดือนมีนาคม พ.ศ. 2564).

หากคุณมีสิทธิ์ลงทะเบียนใน Medicare คุณจะมีตัวเลือกในการเลือกแผน Medicare Advantage หรือใช้ร่วมกับ Medicare ดั้งเดิมและเสริมด้วยความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์ของ Medigap และ Part D (มีบางมณฑลที่ไม่มีแผน Medicare Advantage).

สำหรับประเภทความคุ้มครองทั้งหมดนอกเหนือจาก Medicaid/CHIP จะมีระยะเวลาการลงทะเบียนเปิดแบบรายปี อย่างไรก็ตาม จะมีช่วงการลงทะเบียนพิเศษหากคุณประสบเหตุการณ์ชีวิตที่เข้าเงื่อนไขบางอย่าง เช่น การสูญเสียความคุ้มครองหรือการแต่งงานโดยไม่สมัครใจ

ไม่มีการประกันสุขภาพแบบครบวงจร แผนที่จะดีที่สุดสำหรับคุณขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ:

คุณมีเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วหรือไม่?

ต้องขอบคุณพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงไม่มีผู้ให้บริการประกันใด ๆ ที่สามารถปฏิเสธใครบางคนได้เพราะพวกเขามีโรคเรื้อรังหรือปัญหาทางการแพทย์อื่น ๆ เมื่อสมัครรับความคุ้มครอง (แนวทางปฏิบัติที่เรียกว่าการรับประกันภัยทางการแพทย์)

(โปรดทราบว่าการปฏิรูปของ ACA ใช้ไม่ได้กับแผน Medigap ซึ่งยังสามารถรับประกันทางการแพทย์ได้ภายใต้เงื่อนไขบางประการ และไม่นำไปใช้กับแผนต่างๆ เช่น การประกันสุขภาพระยะสั้นและนโยบายการชดใช้ค่าเสียหายคงที่ ซึ่งยังคงใช้การรับประกันภัยทางการแพทย์ด้วย)

อย่างไรก็ตาม หากคุณมีอาการป่วยที่เป็นอยู่ก่อนแล้ว คุณจะต้องพิจารณาถึงสิ่งที่คุณต้องการจากการประกันของคุณเพื่อจัดการกับมัน เนื่องจากผลประโยชน์ ค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเอง ยาตามใบสั่งแพทย์ที่ครอบคลุม และเครือข่ายผู้ให้บริการแตกต่างกันไปอย่างมากจากที่หนึ่ง วางแผนไปอีก

คุณใช้ยาตามใบสั่งแพทย์หรือไม่?

อย่าลืมตรวจสอบสูตร (รายการยา) ของแผนสุขภาพที่คุณกำลังพิจารณา แผนประกันสุขภาพแบ่งยาที่ครอบคลุมเป็นหมวดหมู่ โดยทั่วไปจะมีป้ายกำกับว่า เทียร์ 1, เทียร์ 2, เทียร์ 3 และเทียร์ 4 (บางครั้งก็มีเทียร์ 5 ด้วย) คุณอาจพบว่าแผนหนึ่งครอบคลุมยาของคุณในระดับต้นทุนที่ต่ำกว่าแผนอื่น หรือบางแผนไม่ครอบคลุมถึงยาของคุณเลย

ยาในระดับที่ 1 นั้นมีราคาถูกที่สุด ในขณะที่ยาในระดับที่ 4 หรือ 5 นั้นส่วนใหญ่เป็นยาเฉพาะทาง ยาในระดับที่ 4 และ 5 มักจะได้รับการคุ้มครองด้วย coinsurance (คุณจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่าย) เมื่อเทียบกับ copay แบบอัตราคงที่

ด้วยราคาสติกเกอร์ที่สูงสำหรับยาเฉพาะทาง บางคนจึงลงเอยด้วยแผนสูงสุดเมื่อต้นปีนี้ หากต้องการยาราคาแพงระดับ 4 หรือ 5 อย่างไรก็ตาม บางรัฐได้ใช้การจำกัดค่าใช้จ่ายผู้ป่วยสำหรับยาพิเศษ

หากคุณลงทะเบียนหรืออยู่ภายใต้การคุ้มครองของ Medicare แล้ว คุณสามารถใช้เครื่องมือค้นหาแผนของ Medicare เมื่อคุณลงทะเบียนครั้งแรกและในแต่ละปีระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิด จะช่วยให้คุณป้อนใบสั่งยาและช่วยให้คุณกำหนดแผนใบสั่งยาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับคุณ

คุณต้องการการดูแลจากผู้ให้บริการรายใดรายหนึ่งหรือไม่?

เครือข่ายผู้ให้บริการแตกต่างกันไปตามผู้ให้บริการรายอื่น ดังนั้นเปรียบเทียบรายชื่อผู้ให้บริการสำหรับแผนต่างๆ ที่คุณกำลังพิจารณา หากผู้ให้บริการของคุณไม่อยู่ในเครือข่าย คุณยังสามารถใช้ผู้ให้บริการนั้นได้ แต่มีค่าใช้จ่ายที่สูงกว่า หรือคุณอาจไม่มีพื้นที่ให้บริการภายนอกเครือข่าย

ในบางกรณี คุณจะต้องตัดสินใจว่าการรักษาผู้ให้บริการปัจจุบันของคุณนั้นคุ้มค่าที่จะจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพที่สูงขึ้นหรือไม่ หากคุณไม่มีความสัมพันธ์ที่มั่นคงโดยเฉพาะกับผู้ให้บริการด้านสุขภาพรายใดรายหนึ่ง คุณอาจพบว่าการเลือกแผนบริการที่มีเครือข่ายที่แคบอาจส่งผลให้ค่าเบี้ยประกันภัยลดลง

คุณคาดหวังการรักษาพยาบาลที่มีราคาแพงในไม่ช้านี้หรือไม่?

หากคุณรู้ว่าคุณหรือสมาชิกในครอบครัวที่ได้รับความคุ้มครองกำลังจะเข้ารับการผ่าตัด เช่น หรือคุณกำลังวางแผนที่จะมีบุตร อาจเป็นการสมควรที่จะจ่ายเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่าเพื่อแลกกับแผนที่มีวงเงินคงเหลือที่ต่ำกว่า .

คุณอาจได้รับค่าที่ดีกว่าจากแผนที่มีขีดจำกัดที่จ่ายออกไปทั้งหมดต่ำกว่า โดยไม่คำนึงถึงว่าแผนกำหนดให้คุณต้องจ่ายค่าบริการแต่ละรายการก่อนที่จะถึงเกณฑ์นั้น

ตัวอย่างเช่น ถ้าคุณรู้ว่าคุณจะต้องเปลี่ยนข้อเข่า แผนที่มีวงเงินคงเหลือไม่เกิน 3,000 ดอลลาร์อาจเป็นมูลค่าที่ดีกว่าแผนที่มีวงเงินไม่เกิน 5,000 ดอลลาร์ แม้ว่าแผนหลังจะเสนอ copays สำหรับการเข้ารับการตรวจของผู้ปฏิบัติงาน แต่แผนเดิมจะนับการเข้าชมผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณไปสู่การหักลดหย่อน

ท้ายที่สุด จะเป็นข้อตกลงที่ดีกว่าที่จะจ่ายค่าใช้จ่ายทั้งหมดของการเข้ารับการตรวจของผู้ประกอบวิชาชีพหากคุณรู้ว่าค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลทั้งหมดของคุณในบริการที่ครอบคลุมจะสิ้นสุดลงเมื่อคุณมีรายได้ถึง 3,000 ดอลลาร์ต่อปี

คุณเดินทางบ่อยไหม

คุณอาจต้องการพิจารณาองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) ที่มีเครือข่ายกว้างและครอบคลุมนอกเครือข่ายที่มั่นคง ซึ่งจะมีราคาแพงกว่าองค์กรบำรุงรักษาสุขภาพแบบเครือข่ายแคบ (HMO) แต่ความยืดหยุ่นที่นำเสนอในแง่ของการอนุญาตให้คุณใช้ผู้ให้บริการในหลายพื้นที่อาจคุ้มค่า

PPO มีแนวโน้มที่จะใช้กันอย่างแพร่หลายสำหรับผู้ที่ได้รับความคุ้มครองจากนายจ้าง แต่มักพบได้น้อยกว่ามากในตลาดบุคคล/ครอบครัว (ซึ่งผู้คนซื้อความคุ้มครองหากพวกเขาไม่สามารถเข้าถึงแผนของนายจ้างได้)

หลายพื้นที่ของประเทศไม่มีแผน PPO หรือ POS ซึ่งหมายความว่าผู้ลงทะเบียนจะไม่มีตัวเลือกในการเลือกแผนที่ครอบคลุมนอกเครือข่าย

หากคุณลงทะเบียนใน Medicare และเดินทางบ่อย Medicare ดั้งเดิม (รวมถึงความคุ้มครองเพิ่มเติม) อาจเป็นทางเลือกที่ดีกว่า Medicare Advantage เนื่องจากส่วนหลังมีเครือข่ายผู้ให้บริการที่จำกัดซึ่งมีแนวโน้มที่จะแปลเป็นภาษาท้องถิ่น

คุณสบายใจกับความเสี่ยงแค่ไหน?

คุณต้องการใช้จ่ายเบี้ยประกันภัยมากขึ้นทุกเดือนเพื่อแลกกับค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายในกระเป๋าที่ต่ำกว่าหรือไม่? การมี copay ที่สำนักงานของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ – เมื่อเทียบกับการจ่ายเงินเพื่อการดูแลทั้งหมดจนกว่าคุณจะสามารถหักลดหย่อนได้ – มีมูลค่าเบี้ยประกันภัยสูงกว่าหรือไม่? คุณมีเงินออมที่สามารถนำไปใช้จ่ายสำหรับค่ารักษาพยาบาลของคุณหากคุณเลือกใช้แผนที่มีค่าลดหย่อนที่สูงขึ้นหรือไม่?

คำถามเหล่านี้ไม่มีคำตอบที่ถูกหรือผิด แต่การทำความเข้าใจว่าคุณรู้สึกอย่างไรเกี่ยวกับคำถามเหล่านี้เป็นส่วนสำคัญในการเลือกแผนสุขภาพที่จะช่วยให้คุณได้รับค่าที่ดีที่สุด เบี้ยประกันรายเดือนจะต้องชำระ ไม่ว่าคุณจะใช้ค่ารักษาพยาบาลมูลค่า 1 ล้านดอลลาร์สหรัฐหรือไม่มีเลยก็ตาม

แต่นอกเหนือจากเบี้ยประกันภัย จำนวนเงินที่คุณจะจ่ายตลอดทั้งปีนั้นขึ้นอยู่กับประเภทของความคุ้มครองที่คุณมีและจำนวนการรักษาพยาบาลที่คุณต้องการ แผนบริการที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายทั้งหมดครอบคลุมการดูแลป้องกันบางประเภทโดยไม่มีการแบ่งปันต้นทุน หมายความว่าไม่มีการจ่ายค่าทดแทน และคุณไม่ต้องจ่ายส่วนแรกสำหรับบริการเหล่านั้น

แต่นอกเหนือจากนั้น ความครอบคลุมสำหรับการดูแลประเภทอื่นอาจแตกต่างกันอย่างมากจากแผนหนึ่งไปอีกแผนหนึ่ง หากคุณเลือกแผนที่มีเบี้ยประกันต่ำที่สุด โปรดทราบว่าค่าใช้จ่ายของคุณมักจะสูงขึ้นหากคุณต้องการการรักษาพยาบาลและเมื่อใด

คุณต้องการบัญชีออมทรัพย์เพื่อสุขภาพ (HSA) หรือไม่?

หากเป็นเช่นนั้น คุณจะต้องแน่ใจว่าคุณลงทะเบียนในแผนประกันสุขภาพแบบหักลดหย่อนสูง (HDHP) ที่ผ่านการรับรอง HSA HDHPs ถูกควบคุมโดย IRS และสิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าคำนี้ไม่ได้หมายถึงแผนใดๆ ที่มีการหักลดหย่อนในระดับสูงเท่านั้น

แผนเหล่านี้ครอบคลุมถึงการดูแลป้องกันก่อนหักลดหย่อน แต่ไม่มีอะไรอื่น แผนที่มีคุณสมบัติตาม HSA มีข้อกำหนดขั้นต่ำที่สามารถนำไปหักลดหย่อนได้พร้อมกับข้อจำกัดเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียสูงสุด

คุณและ/หรือนายจ้างของคุณสามารถให้ทุน HSA ของคุณได้ และไม่มีข้อกำหนด “ใช้หรือไม่ใช้” คุณสามารถใช้เงินเพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยดอลลาร์ก่อนหักภาษี แต่คุณสามารถฝากเงินไว้ใน HSA และปล่อยให้มันเติบโตได้

จะหมุนเวียนจากปีหนึ่งไปอีกปีหนึ่งและสามารถใช้ได้เสมอ – ปลอดภาษี – เพื่อชำระค่ารักษาพยาบาลที่มีคุณภาพ แม้ว่าคุณจะไม่มีแผนประกันสุขภาพที่ผ่านการรับรองจาก HSA แล้ว (คุณต้องมี HDHP ครอบคลุมในปัจจุบันเพื่อที่จะ มีส่วนร่วมใน HSA แต่ไม่ทำการถอน)

การประกันสุขภาพเป็นสิ่งจำเป็น แต่ก็อาจทำให้หงุดหงิดและซับซ้อนได้เช่นกัน ไม่ว่าคุณจะมีแผนงานที่ดำเนินการโดยรัฐบาล ความคุ้มครองที่นายจ้างเสนอให้ หรือกรมธรรม์ที่คุณซื้อให้ตัวเอง ความเข้าใจอย่างถ่องแท้เกี่ยวกับวิธีการทำงานของการประกันสุขภาพจะช่วยคุณได้ดี

ยิ่งคุณรู้มากเท่าไหร่ คุณก็จะเปรียบเทียบทางเลือกของแผนได้ง่ายขึ้นและรู้ว่าคุณได้รับค่าประกันสุขภาพที่ดีที่สุด และมั่นใจได้ว่าความช่วยเหลือจะพร้อมเสมอหากคุณมีคำถาม