สถานะการสังเกตของโรงพยาบาลคืออะไร?

เมื่อผู้ป่วยถูกนำส่งโรงพยาบาล พวกเขาจะได้รับสถานะ สถานะผู้ป่วยในและสถานะการสังเกต—ซึ่งในทางเทคนิคแล้วคือการกำหนดผู้ป่วยนอก—เป็นสองสถานะที่พบบ่อยที่สุด

เมื่อคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ไม่ใช่เรื่องง่ายเสมอไปที่จะทราบได้ว่าคุณเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยใน หรือถือว่าเป็นผู้ป่วยนอกที่อยู่ภายใต้สถานะการสังเกตของโรงพยาบาล

ความแตกต่างระหว่างสถานะผู้ป่วยในและสถานะการสังเกต

สถานะผู้ป่วยในคือสิ่งที่เราคิดว่าเป็นบุคคลที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล สถานะการสังเกตคือสถานะผู้ป่วยนอกประเภทหนึ่ง อย่างไรก็ตาม ใครบางคนที่อยู่ในสถานะการสังเกตของโรงพยาบาลสามารถใช้เวลาหลายวันหลายคืนในโรงพยาบาลได้ แม้ว่าในทางเทคนิคแล้วพวกเขาจะเป็นผู้ป่วยนอกก็ตาม อันที่จริง พวกเขาอาจอยู่ในเตียงในโรงพยาบาลประเภทเดียวกัน ติดกับคนที่ถือว่าเป็นผู้ป่วยใน

การสังเกตการณ์เคยเป็นวิธีการรักษาคนในโรงพยาบาลในช่วงเวลาสั้น ๆ ในขณะที่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพพยายามตัดสินใจว่าพวกเขาป่วยมากพอที่จะต้องรักษาผู้ป่วยในหรือไม่ ขณะนี้ ผู้ป่วยที่สังเกตอาการบางครั้งสามารถถูกเก็บไว้ในโรงพยาบาลเป็นเวลาหลายวันตามสถานะการสังเกต ง่ายที่จะเห็นว่าสิ่งนี้สร้างความสับสนให้กับผู้ป่วยได้อย่างไร เนื่องจากเราไม่คิดว่า “ผู้ป่วยนอก” คือการนอนค้างคืนในโรงพยาบาล

เหตุใดผู้ป่วยในกับการสังเกตการณ์จึงมีความสำคัญ

หากคุณกำลังนอนหลับอยู่ในแผนกผู้ป่วยในโรงพยาบาลเดียวกันและรับการรักษาพยาบาลที่จำเป็น เหตุใดคุณจึงควรสนใจว่าตนเองอยู่ในสถานะผู้ป่วยในหรืออยู่ในสถานะสังเกตการณ์ คุณควรใส่ใจเพราะความแตกต่างอาจทำให้คุณต้องเสียเงินหลายร้อยหรือหลายพันดอลลาร์

สำหรับผู้ที่อยู่ใน Medicare ความแตกต่างระหว่างสถานะผู้ป่วยในและสถานะการสังเกตมีความสำคัญในแง่ของค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองสำหรับการดูแลนั้น แต่ยังรวมถึงความครอบคลุมของการดูแลในสถานพยาบาลที่มีทักษะหลังจากพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ซึ่งได้อธิบายไว้ในรายละเอียดเพิ่มเติมด้านล่าง

บริษัทประกันสุขภาพหรือ Medicare ของคุณจะไม่จ่ายเงินสำหรับการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของคุณในฐานะผู้ป่วยที่สังเกตอาการในลักษณะเดียวกับที่จ่ายในฐานะผู้ป่วยใน แต่พวกเขาจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลของคุณโดยใช้บริการผู้ป่วยนอกส่วนหนึ่งของผลประโยชน์การประกันสุขภาพของคุณ ด้วยแผนประกันเชิงพาณิชย์ คุณอาจไม่เห็นความแตกต่างมากนัก แต่ถ้าคุณลงทะเบียนใน Original Medicare (Part A และ Part B) ความแตกต่างอาจมีนัยสำคัญอย่างมาก

แม้จะซับซ้อนและสับสน แต่ก็มีกฎเกณฑ์หรืออย่างน้อยก็แนวทางปฏิบัติ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพและโรงพยาบาลของคุณปฏิบัติตามเมื่อตัดสินใจว่าจะกำหนดสถานะการสังเกตของโรงพยาบาลหรือสถานะผู้ป่วยในให้กับคุณ

เพื่อทำความเข้าใจว่าหลักเกณฑ์การสังเกตทำงานอย่างไรและเหตุใดโรงพยาบาลจึงกำหนดให้ผู้ป่วยอยู่ในสถานะการสังเกต ให้ดูว่าทำไมคุณจึงต้องจ่ายเพิ่ม

ตัวอย่าง

คุณสมิธมาที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการเจ็บหน้าอก ไม่สามารถบอกได้อย่างแน่ชัดว่านายสมิ ธ มีอาการหัวใจวายหรือไม่ แพทย์โรคหัวใจ โจนส์ นำคุณสมิ ธ เข้าโรงพยาบาลด้วยสถานะการสังเกต

คุณสมิธพักค้างคืนในห้องพยาบาลที่ติดกับเครื่องตรวจหัวใจ ตลอดทั้งคืน พยาบาลตรวจดูเขาเป็นประจำ เขาได้รับออกซิเจนและตรวจเลือดทุกสองสามชั่วโมง ดร.โจนส์อาจสั่งการตรวจเพิ่มเติมเพื่อระบุสภาพหัวใจของมิสเตอร์สมิธ

เย็นวันถัดมา หลังจากอยู่ในโรงพยาบาลสองวัน 1 คืน ดร.โจนส์มีข้อมูลเพียงพอที่จะระบุได้ว่ามิสเตอร์สมิธไม่ได้มีอาการหัวใจวาย คุณสมิธถูกส่งกลับบ้าน

บริษัทประกันสุขภาพของ Mr. Smith จ่ายค่ารักษาพยาบาลส่วนหนึ่งภายใต้การคุ้มครองผลประโยชน์บริการผู้ป่วยนอกของ Mr. Smith (หากนายสมิ ธ มี Medicare Medicare Part B จะครอบคลุม 80% ของค่าใช้จ่ายที่ Medicare อนุมัติสำหรับบริการที่คุณ Smith ได้รับระหว่างการเข้าพักเพื่อสังเกตการณ์ โดยถือว่าเขาได้ชำระค่าบริการส่วนแรกสำหรับปี B แล้ว)

ในกรณีนี้ สมมติว่ากรมธรรม์ประกันสุขภาพของนายสมิ ธ มีประกันแบบเหรียญ 25% สำหรับบริการผู้ป่วยนอก คุณสมิธจึงจ่าย 25% ของค่าตรวจเลือดและเอกซเรย์ทุกครั้ง นอกจากนี้ เขายังจ่าย 25% ของค่าใช้จ่ายสำหรับออกซิเจน ค่าใช้จ่ายสำหรับการตรวจหัวใจ และค่าบริการรายชั่วโมงของโรงพยาบาลสำหรับการสังเกตผู้ป่วยนอก

หากนายสมิ ธ ได้รับบริการที่แน่นอนเช่นเดียวกับผู้ป่วยในมากกว่าสถานะการสังเกต ขึ้นอยู่กับประเภทของความคุ้มครองที่เขามี เขาอาจเป็นหนี้ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเพียงครั้งเดียว และประกันสุขภาพของเขาจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือ

แต่ก็เป็นเรื่องปกติที่แผนประกันสุขภาพจะนับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเพื่อนำไปหักลดหย่อนตามแผน แล้วจึงเริ่มประเมินค่าธรรมเนียมการประกันด้วยเหรียญ ในกรณีดังกล่าว จำนวนเงินทั้งหมดที่นายสมิธเป็นหนี้อาจสิ้นสุดใกล้เคียงกันไม่ว่าจะด้วยวิธีใด

ภายใต้ Original Medicare ในปี พ.ศ. 2564 นายสมิ ธ จะจ่ายเงิน 1,484 เหรียญสหรัฐสำหรับการเข้าพักในโรงพยาบาลหากได้รับการพิจารณาว่าเป็นผู้ป่วยใน บวกค่าใช้จ่ายส่วน B สำหรับบริการแพทย์ที่เขาได้รับในช่วงเวลาที่เขาอยู่ในโรงพยาบาล (นั่นคือการหักลดหย่อนรายปี 203 ดอลลาร์ บวก 20% ของจำนวนบริการแพทย์ที่ Medicare อนุมัติ)

แต่ถ้าเขาถูกพิจารณาว่าเป็นผู้ป่วยนอกและการเข้าพักของเขาถูกจัดเป็นการเข้าพักเพื่อสังเกตการณ์ เขาจะค้างชำระส่วนที่หักได้ 203 ดอลลาร์สหรัฐฯ (สมมติว่าเขายังไม่เคยพบมาก่อนในปี) บวกกับ 20% ของค่าใช้จ่ายที่ Medicare อนุมัติทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง การเข้าพักของเขา ดังนั้นค่าใช้จ่ายภายใต้การดูแลของเขาจะขึ้นอยู่กับว่าได้รับการดูแลมากน้อยเพียงใด และดำเนินการทดสอบกี่ครั้ง (ผู้ลงทะเบียน Medicare จำนวนมากยังมีความคุ้มครองเพิ่มเติม ในรูปแบบของความคุ้มครอง Medigap, Medicaid หรือผลประโยชน์ด้านสุขภาพเมื่อเกษียณจากนายจ้างคนก่อน ซึ่ง รับค่าใช้จ่ายบางส่วนหรือทั้งหมดภายใต้ Medicare)

การดูแลผู้ป่วยในกับการสังเกตและ Medicare ของการดูแลสถานพยาบาลที่มีฝีมือ

บางครั้งผู้ป่วยก็ดีพอที่จะออกจากโรงพยาบาล แต่ยังไม่ดีพอที่จะกลับบ้าน สามารถใช้สถานพยาบาลที่มีฝีมือเพื่อเติมเต็มช่องว่างนี้ได้ ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่เปลี่ยนข้อเข่าอาจต้องใช้เวลาในโรงพยาบาลเพียงไม่กี่วัน แต่ยังอาจต้องได้รับการดูแลจากสถานพยาบาลที่มีทักษะก่อนจึงจะสามารถกลับบ้านได้

Medicare ดั้งเดิมจ่ายเฉพาะค่ารักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่มีทักษะ หากต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาลอย่างน้อยสามวันนำหน้า (แผน Medicare Advantage สามารถยกเว้นข้อกำหนดนี้ได้ และ CMS ได้ยกเว้นสำหรับ “ผู้ที่ประสบกับความคลาดเคลื่อนหรือได้รับผลกระทบจาก COVID-19”)

นี่เป็นหนึ่งในเหตุผลที่ผู้ป่วยและครอบครัวต้องเข้าใจว่ามีการใช้สถานะผู้ป่วยในหรือการสังเกตหรือไม่ ความต้องการผู้ป่วยในสามวันนี้อาจทำให้ผู้ป่วยสับสน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากพวกเขาไม่เข้าใจว่าการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลยังคงจัดเป็นการดูแลผู้ป่วยนอกได้อย่างไร

ผู้สนับสนุนผู้บริโภค ผู้ร่างกฎหมาย และแม้แต่หัวหน้าศูนย์ Medicare และ Medicaid Services ได้ระบุว่าการจัดการกับปัญหานี้เป็นลำดับความสำคัญ ดังนั้นจึงต้องคอยดูกันต่อไปว่ากฎสามวันจะยังมีผลบังคับใช้ในอนาคตหรือไม่ (และตามที่ระบุไว้ข้างต้น ได้รับการยกเว้นสำหรับผู้ที่ได้รับผลกระทบจาก COVID-19)

แต่ในขณะนี้ ยังคงเป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากพวกเขามี Medicare เพื่อทำความเข้าใจว่าการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของพวกเขานั้นจัดอยู่ในประเภทผู้ป่วยในหรือการสังเกต

อย่างไรก็ตาม มีกระบวนการอุทธรณ์สำหรับผู้ป่วย Medicare ซึ่งการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลถูกจัดเป็นการสังเกตการณ์ และไม่ครอบคลุมการเข้าพักในสถานพยาบาลที่มีทักษะสูง เรื่องนี้เกิดขึ้นจากคำตัดสินของศาลที่ออกในปี 2020 และนำไปใช้กับการรักษาพยาบาลย้อนหลังไปถึงปี 2009 (คดีนี้ใช้เวลาหลายปีกว่าจะผ่านระบบศาล)