10 ประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นภายใต้ ACA

ก่อนที่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA หรือที่รู้จักในชื่อ Obamacare) จะมีผลบังคับใช้ ขอบเขตความคุ้มครองที่เสนอโดยแผนประกันสุขภาพจะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ การคุ้มครองผู้บริโภคมีจำนวนการปะติดปะต่อกันของกฎระเบียบตามรัฐที่เข้มงวดในบางรัฐและน้อยที่สุดในบางรัฐ

ข้อกำหนดของรัฐที่ครอบคลุมมากกว่า ACA ยังคงมีผลบังคับใช้ แต่ในทุกรัฐ ACA ได้กำหนดมาตรฐานขั้นต่ำไว้ ผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น (EHBs) คือการรักษาพยาบาลสิบประเภทที่ต้องได้รับการคุ้มครอง โดยไม่มีการจำกัดเงินดอลลาร์สำหรับผลประโยชน์รายปีหรือตลอดชีพ สำหรับแผนการรักษาหลักรายบุคคลและกลุ่มย่อยทั้งหมด โดยมีผลตั้งแต่มกราคม 2014 หรือหลังจากนั้น EHBs ได้รับการคุ้มครองไม่ว่าแผนจะขายผ่านการแลกเปลี่ยนหรือนอกการแลกเปลี่ยน

แผนปู่ย่าตายายยังคงมีอยู่ แต่มีวันที่มีผลบังคับใช้ก่อนปี 2014 ดังนั้นข้อกำหนด EHB จึงไม่มีผลกับแผนปู่ย่าตายายและปู่ ยกเว้นการดูแลป้องกันซึ่งจำเป็นต้องครอบคลุมในยาย—แต่ไม่ใช่ปู่— แผน ข้อกำหนด EHB ยังไม่มีผลกับแผนกลุ่มใหญ่ (ในรัฐส่วนใหญ่ “กลุ่มใหญ่” หมายถึงพนักงาน 50 คนขึ้นไป แม้ว่าจะมีสี่รัฐที่เกณฑ์มีพนักงานมากกว่า 100 คน) EHBs คืออะไรและทำงานอย่างไร

บริการผู้ป่วยนอก

ซึ่งรวมถึงการเยี่ยมชมสำนักงานแพทย์และคลินิก ตลอดจนการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก (“ผู้ป่วยนอก” หมายถึงการเดินไปรอบๆ ดังนั้นจึงเกี่ยวข้องกับบริการที่ไม่ใช่ผู้ป่วยในบางครั้งผู้คนคิดว่าบริการผู้ป่วยนอกหมายถึงรถพยาบาลและการขนส่งฉุกเฉิน แต่นั่นไม่ใช่กรณี)

การจัดการโรคเรื้อรัง การดูแลสุขภาพ และบริการป้องกัน

การดูแลป้องกันจะครอบคลุมโดยไม่มีการแบ่งปันต้นทุนสำหรับผู้ป่วย (เช่น บริษัทประกันภัยจ่ายเต็มจำนวน) แต่ถ้าบริการป้องกันที่เป็นปัญหาอยู่ในรายการการดูแลป้องกันที่ครอบคลุมเท่านั้น

มีหน่วยงานสี่แห่งที่ใช้ข้อเสนอแนะเพื่อสร้างรายการการดูแลป้องกันที่ครอบคลุม หน่วยงานเหล่านี้รวมถึงคณะทำงานเฉพาะกิจด้านบริการป้องกันของสหรัฐฯ (USPTF) คณะกรรมการที่ปรึกษาด้านแนวทางการสร้างภูมิคุ้มกัน (ACIP) โครงการ Bright Futures ของฝ่ายทรัพยากรและการบริการด้านสุขภาพ (HRSA’s) และคณะกรรมการ HRSA และสถาบันแพทยศาสตร์ (IOM) ด้านสตรี บริการป้องกันทางคลินิก รายการนี้พัฒนาขึ้นโดยอิงตามบริการที่ได้รับคะแนน “A” หรือ “B” จาก US Preventionive Services Task Force (USPSTF) เป็นหลัก การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมสำหรับผู้หญิงอายุ 40-49 ปีมีคะแนน “C” จาก USPSTF แต่มีข้อยกเว้นให้รวมไว้ในรายการบริการป้องกันที่ครอบคลุมภายใต้ ACA

นอกจากแนวทางของ USPSTF แล้ว คณะกรรมการที่ปรึกษาด้านการสร้างภูมิคุ้มกัน (ACIP) ของ CDC ยังให้คำแนะนำเกี่ยวกับวัคซีน และการบริหารทรัพยากรและบริการด้านสุขภาพ (HRSA) ได้ให้คำแนะนำเพิ่มเติมสำหรับการดูแลป้องกันสำหรับผู้หญิง ทารก และเด็ก

โดยปกติจะมีความล่าช้าหนึ่งปีก่อนที่จะเพิ่มคำแนะนำการดูแลป้องกันใหม่ให้กับผลประโยชน์ที่ครอบคลุมของแผนประกันสุขภาพ (และความล่าช้าอาจถึงสองปีในความเป็นจริงเนื่องจากจะนำไปใช้กับการต่ออายุครั้งต่อไปหลังจากระยะเวลาหนึ่งปีผ่านไป หากแผนต่ออายุไม่นานก่อนครบหนึ่งปีนั้น ผลประโยชน์ก็จะไม่ถูกเพิ่มจนกว่าจะต่ออายุครั้งถัดไป) แต่กระบวนการนี้เร็วกว่ามากสำหรับวัคซีนโควิด-19 แผนสุขภาพจำเป็นต้องครอบคลุมวัคซีนทั้งหมดโดยเริ่มเพียง 15 วันหลังจาก FDA ได้รับอนุญาตให้ใช้ในกรณีฉุกเฉินครั้งแรกในเดือนธันวาคม 2020 เช่นเดียวกับผลประโยชน์การดูแลป้องกันที่จำเป็นทั้งหมด สิ่งนี้ใช้กับกลุ่มใหญ่และแผนประกันตนเองด้วย แผนรายบุคคลและกลุ่มย่อย

การคุมกำเนิดอยู่ภายใต้การดูแลเชิงป้องกัน ซึ่งหมายความว่าผู้เอาประกันภัยสามารถขอรับบริการนี้ได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย แต่แผนประกันสุขภาพจะต้องครอบคลุมยาคุมกำเนิดสำหรับสตรีแต่ละประเภทที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA อย่างน้อยหนึ่งรุ่นเท่านั้น ซึ่งหมายความว่ามียาคุมกำเนิดแบบจำเพาะจำนวนมากที่ยังคงมีต้นทุนที่เกี่ยวข้อง โดยมีรายละเอียดแตกต่างกันไปในแต่ละกรมธรรม์ อื่น.

บริการฉุกเฉิน

แม้ว่าผู้ให้บริการประกันสุขภาพสามารถจำกัดความคุ้มครองส่วนใหญ่ได้เฉพาะผู้ให้บริการในเครือข่าย แต่นั่นไม่เป็นความจริงสำหรับบริการฉุกเฉิน

บริษัทประกันสุขภาพของคุณไม่สามารถกำหนดส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นสำหรับการดูแลห้องฉุกเฉินในโรงพยาบาลนอกเครือข่ายได้ และต้องอนุญาตให้คุณไปที่ห้องฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุด แม้ว่าจะไม่ได้อยู่ในเครือข่ายแผนของคุณก็ตาม

ข้อกำหนดที่ บริษัท ประกันสุขภาพครอบคลุมการรักษาฉุกเฉินยังครอบคลุมถึงการขนส่งรถพยาบาลรวมถึงรถพยาบาลทางอากาศ

อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญที่ควรทราบคือ การเรียกเก็บเงินคงเหลือยังคงเป็นปัญหาในสถานการณ์ฉุกเฉินเมื่อมีการใช้ห้องฉุกเฉินและ/หรือบริการรถพยาบาลที่อยู่นอกเครือข่าย แม้ว่า ACA กำหนดให้ผู้ให้บริการต้องครอบคลุมการรักษาฉุกเฉินในระดับเครือข่ายแม้ว่าโรงพยาบาลหรือผู้ให้บริการรถพยาบาลจะอยู่นอกเครือข่าย แต่ก็ไม่ได้บังคับให้โรงพยาบาล แพทย์ฉุกเฉิน หรือบริษัทรถพยาบาลเรียกเก็บเงินจากผู้ป่วยสำหรับยอดเงินคงเหลือ ใบเรียกเก็บเงินของพวกเขา เหนือสิ่งอื่นใดที่บริษัทประกันของผู้ป่วยจ่ายให้

บางรัฐได้สั่งห้ามการเรียกเก็บเงินในสถานการณ์ฉุกเฉิน และการบรรเทาทุกข์ของรัฐบาลกลางกำลังจะมาถึง ในปี 2022 กฎหมายใหม่ห้ามมิให้มีการเรียกเก็บยอดคงเหลือในสถานการณ์ฉุกเฉิน ยกเว้นค่ารถพยาบาลภาคพื้นดิน การคุ้มครองนี้จะใช้กับแผนรายบุคคล กลุ่มเล็ก และกลุ่มใหญ่ รวมถึงแผนประกันตนเอง

การรักษาในโรงพยาบาล

ซึ่งรวมถึงการดูแลผู้ป่วยในอย่างเต็มรูปแบบ รวมถึงการรักษาโดยแพทย์และพยาบาล บริการห้องปฏิบัติการและร้านขายยาสำหรับผู้ป่วยใน และการผ่าตัด

บริการห้องปฏิบัติการ

งานในห้องปฏิบัติการที่อยู่ภายใต้ขอบเขตของการดูแลป้องกันที่อธิบายไว้ข้างต้นนั้นครอบคลุมโดยไม่มีการแบ่งปันต้นทุนสำหรับผู้ป่วย

งานในห้องปฏิบัติการที่จำเป็นอื่นๆ จะอยู่ภายใต้แนวทางการแบ่งปันต้นทุนตามปกติของแผน

การคลอดบุตรและการดูแลทารกแรกเกิด

ซึ่งรวมถึงการคลอดบุตร การคลอด และการดูแลทารกแรกเกิด แม้ว่าโดยทั่วไปการตรวจสุขภาพก่อนคลอดจะอยู่ภายใต้การดูแลเชิงป้องกัน (อธิบายไว้ข้างต้น) และอาจได้รับการคุ้มครองโดยไม่มีการแบ่งปันต้นทุนสำหรับสตรีมีครรภ์ จากข้อมูลของ HRSA การดูแลก่อนคลอดจัดอยู่ในประเภทการดูแลสตรีที่ดี และแม้ว่าในกรณีส่วนใหญ่จะครอบคลุมปีละครั้ง หน่วยงานตั้งข้อสังเกตว่าในบางกรณี “อาจจำเป็นต้องเข้ารับการตรวจหลายครั้งเพื่อรับบริการป้องกันที่แนะนำที่จำเป็นทั้งหมด”

นอกจากการตรวจร่างกายแล้ว ยังมีการทดสอบเฉพาะบางอย่าง (สำหรับเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ไวรัสตับอักเสบบี และ Rh ที่เข้ากันไม่ได้) ที่ครอบคลุมสำหรับสตรีมีครรภ์ภายใต้หมวดการดูแลป้องกันโดยไม่มีค่าใช้จ่าย

การรักษาสุขภาพจิตและการใช้สารเสพติด

ซึ่งรวมถึงการรักษาผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกสำหรับการรักษาสุขภาพจิตและการใช้สารเสพติด

ข้อกำหนดความเท่าเทียมกันของสุขภาพจิตเกิดขึ้นก่อน ACA แม้ว่า ACA ได้ขยายกฎหมายความเท่าเทียมกันเพื่อนำไปใช้กับแผนการตลาดส่วนบุคคลรวมถึงความคุ้มครองที่นายจ้างสนับสนุน ภายใต้ข้อกำหนดความเท่าเทียม แผนสุขภาพไม่สามารถมีข้อจำกัดด้านความคุ้มครองสำหรับการรักษาสุขภาพจิตที่เข้มงวดมากไปกว่าแผนการรักษาทางการแพทย์/การผ่าตัด

บริการกุมาร รวมถึงการดูแลทันตกรรมและการมองเห็นสำหรับเด็ก

ไม่เหมือนกับ EHBs อื่น ๆ ทันตกรรมสำหรับเด็กไม่จำเป็นต้องรวมอยู่ในแผนประกันสุขภาพในการแลกเปลี่ยน ตราบใดที่ยังมีแผนทันตกรรมสำหรับเด็กแบบสแตนด์อโลนในการแลกเปลี่ยน

เงินอุดหนุนแบบพรีเมียมไม่จำเป็นต้องมีเพื่อช่วยครอบคลุมค่าใช้จ่ายของแผนหากซื้อเป็นความคุ้มครองแบบสแตนด์อโลนแยกต่างหากในการแลกเปลี่ยน จำนวนเงินอุดหนุนที่มีอยู่อาจไม่ได้ขึ้นอยู่กับการเพิ่มค่าใช้จ่ายสำหรับแผนทันตกรรมแยกต่างหากขึ้นอยู่กับว่าค่าเบี้ยประกันภัยเปรียบเทียบกันอย่างไรเมื่อค่าใช้จ่ายของแผนทันตกรรมแบบสแตนด์อโลนบวกกับค่าใช้จ่ายของเงิน แผนบริการที่ไม่ครอบคลุมบริการทันตกรรมสำหรับเด็ก

ไม่มีข้อกำหนดว่าแผนสุขภาพจะครอบคลุมทันตกรรมหรือการมองเห็นสำหรับผู้ใหญ่

ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์

แผนรายบุคคลและแบบกลุ่มย่อยต้องครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ และสูตรของยาต้องมีอย่างน้อยหนึ่งยาในทุกหมวดหมู่และชั้นเรียนของ Pharmacopeia ของสหรัฐอเมริกา (USP) (หรือมากกว่านั้น หากแผนเปรียบเทียบของรัฐมีมากกว่านั้น)

สูตรยังได้รับการพัฒนาด้วยข้อมูลจากคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด (P&T) แต่สามารถเปลี่ยนแปลงได้อย่างมากจากบริษัทประกันสุขภาพรายหนึ่งไปสู่อีกบริษัทหนึ่ง

ภายใต้แนวทางการดูแลป้องกันที่อธิบายข้างต้น แผนประกันสุขภาพต้องครอบคลุม—โดยไม่มีค่าใช้จ่ายสำหรับผู้เอาประกันภัย—อย่างน้อยหนึ่งรุ่นของการคุมกำเนิดสำหรับสตรีทุกประเภทที่ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยา (FDA)

สำหรับยาอื่นๆ จะใช้กฎการแบ่งปันต้นทุนของแผน และแผนอาจต้องใช้การรักษาแบบเป็นขั้นๆ (ข้อกำหนดที่ผู้เอาประกันภัยเริ่มต้นด้วยยาที่คุ้มค่าใช้จ่ายและมีความเสี่ยงน้อยที่สุดเพื่อดูว่าได้ผลหรือไม่ ก่อนลองใช้ยาราคาแพงและมีความเสี่ยงสูง) .

บริษัทประกันสุขภาพส่วนใหญ่จัดยาที่ครอบคลุมเป็นสี่หรือห้าชั้น ยาชั้นที่ 1 มีต้นทุนที่จ่ายออกน้อยที่สุด และยาชั้นที่สี่หรือห้า (ยาชนิดพิเศษโดยทั่วไป) มีต้นทุนที่ต้องซื้อทันทีสูงสุด

บริการฟื้นฟูและฟื้นฟูสมรรถภาพ

ซึ่งรวมถึงการบำบัดและอุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการฟื้นฟูและการฟื้นฟูสมรรถภาพ

บริการด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพมุ่งเน้นไปที่การฟื้นความสามารถที่สูญเสียไป เช่น กิจกรรมบำบัดหรือกายภาพบำบัดหลังเกิดอุบัติเหตุหรือโรคหลอดเลือดสมอง

บริการที่อยู่อาศัยให้ความช่วยเหลือในการเสริมทักษะตั้งแต่แรกเช่นการพูดหรือกิจกรรมบำบัดสำหรับเด็กที่ไม่ได้พูดหรือเดินตามความคาดหวัง

โดยทั่วไปจะมีการจำกัดจำนวนการเข้าชมต่อปี (แม้ว่าแผนจะไม่สามารถกำหนดวงเงินดอลลาร์สำหรับ EHBs ได้ แต่อนุญาตให้มีการจำกัดการเข้าชม) ในบางรัฐ ข้อจำกัดใช้กับการรวมกันของกายภาพบำบัด กิจกรรมบำบัด และการพูดบำบัด ในขณะที่บางรัฐมีข้อจำกัดแยกต่างหากสำหรับการบำบัดแต่ละประเภท

ภายในหมวดหมู่ EHB รัฐกำหนดสิ่งที่ต้องครอบคลุม

แม้ว่า ACA จะกำหนดประเภทของบริการสิบประเภทที่ผู้ประกันตนรายบุคคลและกลุ่มย่อยจำเป็นต้องครอบคลุม กฎหมายดังกล่าวให้เงื่อนไขที่คล่องตัวในแง่ของการกำหนดว่าความครอบคลุมนั้นควรมีลักษณะอย่างไร แต่ละรัฐจะต้องเลือกแผนมาตรฐานสำหรับสิ่งนั้น และแผนเหล่านั้นจะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ

ดังนั้นแม้ว่าผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญของ ACA จะรวมอยู่ในแผนบุคคลหรือกลุ่มเล็ก ๆ ที่ปฏิบัติตามข้อกำหนดของ ACA ที่ใดก็ได้ในสหรัฐอเมริกา แต่รายละเอียดเฉพาะในแง่ของข้อกำหนดความคุ้มครองขั้นต่ำจะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ