ภาพรวมของมะเร็งเม็ดเลือดขาวลิมโฟซิติกเรื้อรัง

ลิมโฟซิติกเรื้อรัง มะเร็งเม็ดเลือดขาว (CLL) เป็นมะเร็งที่เติบโตช้าโดยทั่วไปซึ่งเริ่มต้นในไขกระดูกและขยายไปสู่กระแสเลือด บ่อยครั้ง เป็นที่สงสัยครั้งแรกในบุคคลที่ไม่มีอาการ ระหว่างการทำงานของเลือดเป็นประจำ การทดสอบเพิ่มเติมช่วยยืนยันการวินิจฉัยและจำแนก CLL ออกเป็นกลุ่มตามความเสี่ยงต่ำถึงความเสี่ยงสูง บ่อยครั้ง CLL ไม่ก่อให้เกิดอาการใดๆ เป็นเวลาอย่างน้อยสองสามปีและไม่ต้องการการรักษาในทันที เมื่อจำเป็นต้องรักษา มีทางเลือกมากมายที่ช่วยควบคุมโรคได้

หมอปลอบคนไข้ในออฟฟิศ — Jose Luis Pelaez Inc / Getty Images

ในมากกว่า 95% ของผู้ที่เป็นโรค CLL มะเร็งจะพัฒนาในเซลล์เม็ดเลือดขาวที่เรียกว่า B-lymphocytes อันที่จริง การรักษาบางอย่างที่ใช้ในการรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลือง B-cell ชนิดต่างๆ ก็ใช้ใน CLL ด้วยเช่นกัน

อาการ

จำนวนเม็ดเลือดขาวสูง (ลิมโฟไซต์) ที่ไม่สามารถอธิบายได้เป็นเบาะแสที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพพิจารณาการวินิจฉัย CLL บ่อยครั้งที่บุคคลไม่มีอาการที่เกี่ยวข้องกับ CLL ในขณะที่ทำการวินิจฉัย

ผู้ที่มี CLL ที่ก้าวร้าวมากกว่าและผู้ที่เป็นโรคขั้นสูงอาจแสดงอาการและอาการแสดงหลายอย่าง รวมทั้งอย่างใดอย่างหนึ่งหรือหลายอย่างรวมกันดังต่อไปนี้:

อ่อนเพลีย เพลีย ออกกำลังกายได้น้อย
ต่อมน้ำเหลืองบวม
ติดเชื้อบ่อย
ปวด กดดัน หรืออิ่มในช่องท้อง
ปัญหาเลือดออก

อาการทางระบบที่เรียกว่ายังเป็นไปได้รวมถึงต่อไปนี้ซึ่งเรียกว่า “อาการ B:”

ไข้/หนาวสั่น
เหงื่อออกตอนกลางคืน
ลดน้ำหนัก

อย่างไรก็ตาม อาการข้างต้นไม่เฉพาะเจาะจงกับ CLL

การวินิจฉัย

กระบวนการวินิจฉัยเริ่มต้นด้วยการนัดหมายกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณ คุณอาจมีอาการหรือสัญญาณของ CLL อาจปรากฏในการตรวจเลือดตามปกติของคุณและรับประกันการทำงานต่อไป

ประวัติทางการแพทย์และการตรวจร่างกาย

ในระหว่างประวัติการรักษาที่สมบูรณ์ ผู้ประกอบวิชาชีพของคุณจะถามเกี่ยวกับอาการ ปัจจัยเสี่ยงที่เป็นไปได้ ประวัติทางการแพทย์ของครอบครัว และสุขภาพโดยทั่วไปของคุณ

ในระหว่างการตรวจร่างกาย ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณจะมองหาสัญญาณที่เป็นไปได้ของ CLL และปัญหาสุขภาพอื่นๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งต่อมน้ำเหลืองโต การค้นพบใดๆ ที่อาจบ่งบอกถึงม้ามโตในช่องท้อง และบริเวณอื่นๆ ที่อาจได้รับผลกระทบ

การตรวจเลือดและห้องปฏิบัติการ

การนับเม็ดเลือดหรือ CBC จะวัดเซลล์ต่างๆ ในเลือดของคุณ เช่น เซลล์เม็ดเลือดแดง เซลล์เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด การมีเลือดลิมโฟไซต์มากกว่า 10,000 ลูกบาศก์มิลลิเมตร (ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร) นั้นอาจบ่งชี้ถึง CLL แต่การทดสอบอื่นๆ จำเป็นต้องทราบอย่างแน่นอน

หากการนับเม็ดเลือดของคุณบ่งชี้ถึง CLL คุณอาจจะถูกส่งต่อไปยังนักโลหิตวิทยาเพื่อทำการทดสอบเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและระบุกลุ่มเสี่ยงของ CLL ของคุณ

โดยปกติแล้ว CLL จะได้รับการวินิจฉัยด้วยการตรวจเลือด มากกว่าการตรวจไขกระดูก เนื่องจากเซลล์มะเร็งจะพบได้ง่ายในเลือด

Flow cytometry ใช้เครื่องที่มองหาเครื่องหมายบนหรือในเซลล์ที่ช่วยกำหนดว่าเซลล์นั้นเป็นเซลล์ประเภทใด โฟลว์ไซโตเมทรีสามารถทำได้โดยใช้ตัวอย่างเลือด ตัวอย่างจากไขกระดูก หรือของเหลวอื่นๆ

การตรวจชิ้นเนื้อจากไขกระดูกมักไม่มีความจำเป็นในการวินิจฉัย CLL แต่จะทำในบางกรณี เช่น ก่อนเริ่มการรักษา CLL หรือเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญในความก้าวหน้าของโรคหรือกรณีอื่นๆ

อาจมีการตรวจเลือดอื่นๆ เพื่อช่วยค้นหาปัญหาเกี่ยวกับตับหรือไตที่อาจช่วยนำทีมแพทย์ของคุณไปสู่การรักษาอย่างใดอย่างหนึ่ง ระดับอิมมูโนโกลบูลินในเลือดของคุณอาจได้รับการทดสอบเพื่อดูว่าคุณมีแอนติบอดีเพียงพอที่จะต่อสู้กับการติดเชื้อหรือไม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากการติดเชื้อบ่อยครั้งเป็นส่วนหนึ่งของประวัติของคุณ อย่างไรก็ตาม การตรวจเลือดอื่นๆ อาจทำได้โดยเป็นส่วนหนึ่งของการพยายามระบุลักษณะเสี่ยงของ CLL ของคุณ

การทดสอบทางพันธุกรรมและโมเลกุล

โดยปกติแล้ว เซลล์ของเราแต่ละเซลล์จะมีโครโมโซม 46 อัน โดยแต่ละโครโมโซมมาจากพ่อแม่คนละ 23 ตัว ซึ่งมียีนจำนวนมาก โครโมโซมแต่ละตัวมีตัวเลข และมีการตั้งชื่อยีนภายในโครโมโซมแต่ละตัว สำหรับ CLL โครโมโซมและยีนที่แตกต่างกันจำนวนมากมีความสำคัญ รวมถึงโครโมโซม 13, 11 หรือ 17 และยีน เช่น p53 และ IGHV

บางครั้งเซลล์ CLL มีการเปลี่ยนแปลงของโครโมโซมอันเป็นผลมาจากโครโมโซมบางส่วนหายไปหรือถูกลบออก การลบในส่วนของโครโมโซม 13, 11 หรือ 17 เกี่ยวข้องกับ CLL การลบส่วนหนึ่งของโครโมโซม 17 นั้นเชื่อมโยงกับแนวโน้มที่ไม่ดี การเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ของโครโมโซมที่พบได้น้อยรวมถึงสำเนาพิเศษของโครโมโซม 12 (trisomy 12) หรือการโยกย้ายหรือการแลกเปลี่ยน DNA ระหว่างโครโมโซม 11 และ 14 ซึ่งระบุเป็น t(11;14)

การศึกษาบางชิ้นพิจารณาการเปลี่ยนแปลงของโครโมโซม ในขณะที่บางการศึกษามองหาการเปลี่ยนแปลงในยีนที่เฉพาะเจาะจง การทดสอบบางอย่างที่มองหาการเปลี่ยนแปลงของโครโมโซมต้องการให้เซลล์มะเร็งเริ่มแบ่งตัวในห้องปฏิบัติการ ดังนั้นกระบวนการทั้งหมดจึงอาจใช้เวลาค่อนข้างนานก่อนที่คุณจะได้ผลลัพธ์

การทดสอบ Fluorescent in situ hybridization (FISH) นั้นยอดเยี่ยมสำหรับ CLL เนื่องจากสามารถใช้เพื่อดูโครโมโซมและ DNA ของเซลล์ CLL โดยไม่ต้องสร้างเซลล์ในห้องปฏิบัติการ และสามารถให้ผลลัพธ์ได้เร็วกว่าเซลล์พันธุกรรม

เครื่องหมายเพิ่มเติมที่มีความสำคัญใน CLL ได้แก่ สถานะการกลายพันธุ์ของ IGHV และ P53:

อิมมูโนโกลบูลินเป็นแอนติบอดีที่ช่วยให้ร่างกายของคุณต่อสู้กับการติดเชื้อ พวกมันประกอบด้วยโซ่เบาและโซ่หนัก การที่ยีนสำหรับบริเวณแปรผันของสายโซ่หนักของอิมมูโนโกลบูลิน (IGHV หรือ IgVH) จะถูกกลายพันธุ์หรือไม่ก็ตาม อาจเป็นรายละเอียดที่สำคัญในการวางแผนว่าการรักษาแบบใดน่าจะคุ้มค่ากับเวลาของคุณ
ความผิดปกติในยีน TP53 ซึ่งถือว่าเป็นตัวยับยั้งเนื้องอก ก็มีความสำคัญในการชี้นำการตัดสินใจในการรักษาเช่นกัน ตัวอย่างเช่น ผู้ที่มีการกลายพันธุ์ p53 อาจไม่ค่อยมีแนวโน้มที่จะทำเคมีบำบัดด้วย fludarabine ได้ดี (เช่น FCR ที่กล่าวถึงด้านล่าง) มากกว่าการใช้สารใหม่ การกลายพันธุ์ของ P53 มักจะไปพร้อมกับการลบในโครโมโซม 17 (การลบ 17p)

ข้อมูลจากการทดสอบทางพันธุกรรมและระดับโมเลกุลอาจเป็นประโยชน์ในการกำหนดแนวโน้มของบุคคล แต่จำเป็นต้องพิจารณาร่วมกับปัจจัยอื่นๆ ในการตัดสินใจร่วมกันซึ่งเกิดขึ้นซึ่งนำไปสู่การรักษา

การแสดงละครหมายถึงขอบเขตที่ CLL มีความก้าวหน้าหรือจำนวนเซลล์ CLL ในร่างกายและผลกระทบของภาระนั้น การแสดงละครใช้ใน CLL (เช่น ระบบ Rai และ Binet) อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์สำหรับบุคคลที่มี CLL จะขึ้นอยู่กับข้อมูลอื่นๆ เช่น ผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการและการทดสอบภาพ

การรักษา

การรักษาที่เลือกจะขึ้นอยู่กับหลายปัจจัยและระยะของ CLL

ดูและรอ

ในระยะเริ่มต้นของ CLL ช่วงเวลาที่ไม่มีการรักษาใด ๆ ที่อ้างถึงการรอคอยอย่างระแวดระวังหรือดูและรอถือเป็นตัวเลือกที่ดีที่สุด ผู้คนมากถึง 40% ที่จัดการในขั้นต้นด้วยการเฝ้าดูและรอจะไม่ได้รับการบำบัดด้วยการต่อต้าน CLL ใดๆ ในช่วงชีวิตของพวกเขา

การรอคอยอย่างระวังไม่ตรงกันกับการรักษาที่กล่าวข้างต้นและไม่ได้ทำให้ผลลัพธ์แย่ลง จนถึงปัจจุบัน การรักษาก่อนที่บุคคลจะตรงตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้สำหรับการรักษายังไม่ปรากฏว่านำไปสู่การทุเลาลงหรือให้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้น

ในทางกลับกัน การนับเม็ดเลือดจะทำค่อนข้างสม่ำเสมอ และเริ่มการรักษาหากมีอาการตามรัฐธรรมนูญ (มีไข้ เหงื่อออกตอนกลางคืน เหนื่อยล้า น้ำหนักลดมากกว่า 10 เปอร์เซ็นต์ของมวลร่างกาย) อ่อนเพลียเรื้อรัง ไขกระดูกล้มเหลว (มีเซลล์เม็ดเลือดแดงต่ำหรือ จำนวนเกล็ดเลือด) ต่อมน้ำเหลืองโตอย่างเจ็บปวด ตับและ/หรือม้ามขยายใหญ่ขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ หรือการนับเม็ดเลือดขาวสูงมาก

เคมีบำบัด

กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือก (อายุน้อย เหมาะสม มี IGHV กลายพันธุ์ โดยไม่มี del (17p)/TP53 หรือ del (11q)) ได้รับการพิจารณาให้ได้รับประโยชน์สูงสุดจากหลักสูตรการบำบัดที่กำหนดไว้ด้วย fludarabine, cyclophosphamide และ rituximab การรวมกันที่เรียกว่า FCR ซึ่งได้รับการบรรเทาอาการที่คงทนสำหรับผู้ป่วยจำนวนมาก

มีการใช้สารชนิดใหม่ เช่น ibrutinib หรือ venetoclax (แทนที่จะเป็นเคมีบำบัด) มากขึ้นเรื่อยๆ ในสูตรการรักษาที่มีโมโนโคลนัลแอนติบอดี (เช่น rituximab หรือ obinutuzumab) เป็นหนึ่งในตัวเลือกในสถานการณ์ที่เหมาะสม

ตัวแทนนวนิยายและชุดค่าผสม

การรักษาเบื้องต้นที่มีประสิทธิภาพสูงสุดสำหรับผู้สูงวัย (อายุมากกว่า 65 ปี) ที่มี CLL ยังไม่เป็นที่แน่ชัดสำหรับผู้สูงอายุที่อ่อนแอ มักจะพิจารณา ibrutinib เพียงอย่างเดียวเมื่อไม่มีภาวะสุขภาพอื่นๆ ที่อาจขัดขวางหรือทำให้เกิดความกังวลเกี่ยวกับการใช้

ตัวเลือกที่ได้รับการอนุมัติในขณะนี้รวมถึงสารชนิดใหม่ เช่น ibrutinib และสารผสมชนิดใหม่กับโมโนโคลนัลแอนติบอดีที่ควบคุมด้วยแอนติ-CD20 ทั้ง ibrutinib และ venetoclax สามารถใช้ร่วมกับโมโนโคลนอลแอนติบอดีที่ต่อต้าน CD20 ได้

ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ ibrutinib เพียงอย่างเดียวได้รับการพิสูจน์ในผู้ป่วยที่ CLL อายุ 65 ปีขึ้นไปที่ไม่ได้รับการรักษาก่อนหน้านี้ และข้อมูลสนับสนุนการใช้ ibrutinib อย่างต่อเนื่องในกรณีที่ไม่มีความก้าวหน้าหรือเป็นพิษ บทบาทของการเพิ่มโมโนโคลนัลแอนติบอดี (ซึ่งมุ่งเป้าไปที่เครื่องหมาย CD20 บนเซลล์ CLL) ไปยังไอบรูตินิบยังคงถูกสำรวจต่อไป

การแนะนำการรักษาแบบกำหนดเป้าหมายใหม่ซึ่งยับยั้งเส้นทางที่สำคัญในกระบวนการของโรค CLL ได้เปลี่ยนภูมิทัศน์ของการรักษาโรค สารที่ใหม่กว่า ได้แก่ ibrutinib, idelalisib และ venetoclax และยาเหล่านี้ได้รายงานผลลัพธ์ที่ยอดเยี่ยม รวมทั้งในผู้ป่วยที่เป็นโรคที่มีความเสี่ยงสูง เช่น การลบ 17p หรือการลบ TP53

อย่างไรก็ตาม ปัญหาโรคตกค้าง การดื้อยา และการขาดการตอบสนองที่ดีและยาวนานในผู้ป่วยที่เป็นโรคที่มีความเสี่ยงสูงยังคงเป็นปัญหา นอกจากนี้ แม้จะมีความก้าวหน้าอย่างมาก แต่ก็ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดเกี่ยวกับการเลือกการรักษาที่ดีที่สุดและลำดับของการรักษาสำหรับกลุ่มคนต่างๆ กล่าวโดยสรุป มีความคืบหน้าอย่างมากในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แต่ก็ยังมีช่องว่างสำหรับการปรับปรุง