Tamoxifen สำหรับการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม

Tamoxifen หรือที่รู้จักในชื่อแบรนด์ Nolvadex เป็นหนึ่งในยาที่ใช้กันทั่วไปเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม เมื่อใช้อย่างเหมาะสม อาจลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมอีกข้างหนึ่งได้ประมาณ 50 เปอร์เซ็นต์ยานี้อาจใช้เพื่อลดโอกาสที่ผู้หญิงบางคนจะเป็นมะเร็งเต้านมตั้งแต่แรก หรือเพื่อชะลอการเติบโตของมะเร็งเต้านมระยะลุกลาม

Tamoxifen เป็นยาที่มีทั้งฤทธิ์ต้านฮอร์โมนเอสโตรเจนและเอสโตรเจน ขึ้นอยู่กับชนิดของเนื้อเยื่อที่ได้รับผลกระทบ ยานี้จัดอยู่ในประเภท Selective estrogen receptor modulator (SERM) ร่วมกับยา Evista (raloxifene) และพิจารณามากกว่าสารยับยั้ง aromatase (AIs) ในหลายกรณี

ตัวชี้วัด

การใช้งานหลักสามประการสำหรับ tamoxifen:

• ในสตรีและผู้ชายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรกที่มีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจนหลังการผ่าตัด เคมีบำบัด และ/หรือการฉายรังสีเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำ
• ในสตรีและผู้ชายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งระยะลุกลามหรือมะเร็งเต้านมระยะลุกลาม
• สำหรับการป้องกันมะเร็งเต้านมขั้นต้นในผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคเพิ่มขึ้น (หรือที่รู้จักว่าผู้ก่อมะเร็ง)

Tamoxifen มักไม่ถือว่าเป็นประโยชน์สำหรับผู้ที่เป็นมะเร็งเต้านมที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนหรือโปรเจสเตอโรนเชิงลบ หากมะเร็งของคุณคือตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน เช่นเดียวกับผลบวกของ HER2 ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณอาจแนะนำทาม็อกซิเฟน (หรือสารยับยั้งอะโรมาเทส) ยาที่เป็นเป้าหมายของ HER2 เช่น เฮอร์เซปติน หรือทั้งสองอย่าง ขึ้นอยู่กับสถานการณ์เฉพาะของคุณ

เนื่องจากมะเร็งเต้านมในผู้ชาย 99% มีผลกับตัวรับเอสโตรเจน การรักษาด้วยฮอร์โมนจึงเหมาะสำหรับมะเร็งเต้านมในผู้ชายส่วนใหญ่ Tamoxifen คือการรักษาด้วยฮอร์โมนทางเลือกในมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้น (เว้นแต่ว่ายาจะไม่ได้รับการยอมรับหรือไม่ควรใช้ด้วยเหตุผลบางประการ) ตามแนวทางปี 2020 ซึ่งตรงกันข้ามกับผู้หญิงที่มีตัวเลือกของ tamoxifen หรือสารยับยั้ง aromatase (สำหรับสตรีวัยหมดประจำเดือนหรือสตรีวัยหมดประจำเดือนที่รับการรักษาด้วยการกดรังไข่ด้วย)

ประโยชน์

Tamoxifen ได้รับการอนุมัติในปี 2541 และตั้งแต่นั้นมาก็พบว่ามีประสิทธิภาพในการรักษามะเร็งเต้านมสำหรับผู้คนนับล้าน ยังคงถือว่าเป็นตัวเลือกที่ยอดเยี่ยมหากคุณอยู่ในวัยหมดประจำเดือนหรือวัยหมดประจำเดือนและไม่สามารถใช้ตัวยับยั้งอะโรมาเทสได้

เมื่อใช้หลังการรักษาเบื้องต้น (เช่น การผ่าตัด) อาจลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านมได้ครึ่งหนึ่ง หากเนื้องอกมีผลกับตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน ยายังคงมีประโยชน์นี้แม้หลังจากที่คุณหยุดรับประทานยาแล้ว

นอกจากนี้ยังสามารถลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งอีกตัวในเต้านมเดียวกันหรือมะเร็งตัวใหม่ในเต้านมอีกข้างของคุณได้มากถึง 50 เปอร์เซ็นต์

ตรงกันข้ามกับฤทธิ์ต้านฮอร์โมนเอสโตรเจนในเนื้อเยื่อเต้านม tamoxifen มีผลเหมือนเอสโตรเจนต่อกระดูก ดังนั้น tamoxifen (เช่นเดียวกับ Evista) อาจช่วยชะลอหรือหยุดการสูญเสียมวลกระดูกได้ Tamoxifen อาจลดระดับคอเลสเตอรอลโดยเฉพาะ LDL คอเลสเตอรอล

ลดการเกิดซ้ำล่าช้า

ในขณะที่หลายคนเชื่อมโยงการรอดตาย 5 ปีหลังจากมะเร็งเต้านมกับการรักษา สิ่งนี้ไม่เป็นความจริง อันที่จริง สำหรับผู้ที่มีเนื้องอกที่เป็นบวกของตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน มะเร็งมักจะเกิดขึ้นอีกหลังจากผ่านไป 5 ปี มากกว่าใน 5 ปีแรก สิ่งนี้เป็นจริงแม้กระทั่งกับเนื้องอกที่มีโหนด-เชิงลบที่มีขนาดเล็กมาก โชคดีที่แม้ว่าเคมีบำบัดดูเหมือนจะไม่ลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ แต่ tamoxifen ก็ช่วยได้เช่นกัน และผลการศึกษาในปี 2019 พบว่า tamoxifen ช่วยลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำได้นานถึง 15 ปีหลังจากการวินิจฉัยครั้งแรก

มันทำงานอย่างไร

เซลล์มะเร็งเต้านมที่รับฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นบวกจะได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน เอสโตรเจนในร่างกายจับกับโปรตีนบนพื้นผิวของเซลล์เหล่านี้ (ตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน) เพื่อส่งสัญญาณให้เซลล์แบ่งตัวและเติบโต Tamoxifen จับกับตัวรับนี้ ทำให้เซลล์มะเร็งอดอาหาร

Tamoxifen ถูกย่อยสลายเป็นสารที่เรียกว่า endoxifen โดยเอนไซม์ cytochrome P450 CYP2D6 (นอกจากนี้ยังมีเอนไซม์อื่นๆ เช่น CYP3A4 แต่ CYP2D6 มีแนวโน้มสำคัญที่สุด) Endoxifen มีประสิทธิภาพในการยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนเอสโตรเจนมากกว่า tamoxifen ถึง 30 ถึง 100 เท่า และเป็นสารประกอบหลักที่รับผิดชอบต่อผลกระทบของมันคุณอาจได้ยินว่า tamoxifen เรียกว่า “pro-drug” ด้วยเหตุผลนี้

สิ่งใดก็ตามที่ลดการทำงานของ CYP2D6 อาจส่งผลให้ปริมาณสารออกฤทธิ์ลดลง กิจกรรมที่ลดลงของเอนไซม์อาจเกิดขึ้นหากคุณกำลังใช้ยาอื่นๆ หรือหากคุณมีความแตกต่างทางพันธุกรรมบางอย่างที่ทำให้เอนไซม์ทำงานน้อยลง

ผลกระทบของพันธุศาสตร์ของคุณ

มีกิจกรรมหลายอย่างของเอนไซม์ CYP2D6 และส่งผลให้เกิดความแตกต่างในการเผาผลาญของยา การทบทวนการศึกษาพบว่าสารเมแทบอลิซึมที่กว้างขวางดูเหมือนจะให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าเมแทบอลิซึมที่ไม่ดีโดยรวมแล้ว ประมาณ 20 เปอร์เซ็นต์ของผู้คนได้ลดการทำงานของเอนไซม์นี้

มีชุดทดสอบการสร้างยีนเชิงพาณิชย์สำหรับการสร้างยีนของ CYP2D6 แต่การทดสอบนี้ไม่ได้ทำตามปกติสำหรับผู้หญิงที่รักษาด้วย tamoxifen สำหรับมะเร็งเต้านมที่รับฮอร์โมนเอสโตรเจน กล่าวอีกนัยหนึ่ง คุณอาจไม่ทราบว่าปัญหานี้เกี่ยวข้องกับคุณหรือไม่

นี่เป็นประเด็นถกเถียงเช่นกัน และนักวิจัยบางคนเชื่อว่าการมีอยู่ของเอนไซม์อื่น CYP3A4*22 อาจชดเชยการลดความเข้มข้นของเอนโดซิเฟนที่เกี่ยวข้องกับกิจกรรม CYP2D6 ต่ำ

ผลการศึกษาปี 2019 ที่ตีพิมพ์ในวารสาร Clinical Oncology อาจสร้างความมั่นใจให้กับผู้ที่สงสัยว่าพวกเขาเป็นสารที่เผาผลาญไม่ดีหรือไม่ในการศึกษานี้ นักวิจัยพบว่าไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างยีน CYP2D6 หรือความเข้มข้นของเอนโดซิเฟนกับผลลัพธ์ทางคลินิกของผู้ที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรกที่ได้รับการรักษาด้วยทาม็อกซิเฟน

เป็นที่น่าสังเกตว่ากิจกรรมของ CYP2D6 มีแนวโน้มที่จะสูงขึ้นในช่วงฤดูร้อน (ขึ้นอยู่กับวิตามินดีในระดับหนึ่ง) และการทดสอบวิตามินดีเป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้หญิงที่เป็นมะเร็งเต้านม

Tamoxifen กับ Aromatase Inhibitors

สารยับยั้งอะโรมาเทสยังใช้เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำของมะเร็งเต้านมยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ Aromasin (exemestane), Arimidex (anastrozole) และ Femara (letrozole) ยาเหล่านี้มีความแตกต่างกันหลายประการระหว่างยาเหล่านี้กับทาม็อกซิเฟน ซึ่งกำหนดว่าใครจะได้ประโยชน์จากยาเหล่านี้และมีความเสี่ยงอะไรบ้าง

ประสิทธิผลในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน

ในสตรีวัยหมดประจำเดือน ฮอร์โมนเอสโตรเจนส่วนใหญ่ในร่างกายผลิตโดยรังไข่ หลังวัยหมดประจำเดือน การเปลี่ยนแอนโดรเจน (ที่ผลิตในต่อมหมวกไต) ไปเป็นเอสโตรเจนเป็นแหล่งสำคัญของเอสโตรเจน สารยับยั้งอะโรมาเทสทำงานโดยการปิดกั้นการเปลี่ยนแปลงนี้ ซึ่งจะช่วยลดระดับฮอร์โมนเอสโตรเจน

เนื่องจากสารยับยั้งอะโรมาเตสไม่ได้ระบุถึงเอสโตรเจนที่ผลิตโดยรังไข่ จึงไม่ได้ผลก่อนวัยหมดประจำเดือน เว้นแต่ผู้หญิงจะได้รับการบำบัดด้วยการกดรังไข่อย่างไรก็ตาม นี่ไม่ใช่กรณีของ tamoxifen

ความเสี่ยงของการเกิดซ้ำ

สำหรับผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนหรือผู้ที่อยู่ในวัยหมดประจำเดือนและได้รับการบำบัดด้วยการกดรังไข่ สารยับยั้งอะโรมาเตสอาจให้ประโยชน์มากกว่าในการลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ นี่เป็นเหตุผลหนึ่งที่ผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยาอาจแนะนำให้เปลี่ยนไปใช้สารยับยั้งอะโรมาเตสเมื่อคุณเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน หรือรักษาคุณด้วยการบำบัดด้วยการกดรังไข่เพื่อกระตุ้นวัยหมดประจำเดือน

การสูญเสียกระดูก

สารยับยั้งอะโรมาเตสยังทำให้เกิดอาการวัยหมดประจำเดือน แต่สามารถเร่งการสูญเสียมวลกระดูกได้ แทนที่จะลดอาการเหมือนทาม็อกซิเฟน อาการปวดกระดูกและข้อสามารถเกิดขึ้นได้กับยาทั้งสองประเภท แต่มักพบได้บ่อยกับสารยับยั้งอะโรมาเทส

ค่าใช้จ่าย

ในแง่ของต้นทุน การรักษาด้วย tamoxifen มักมีราคาถูกกว่าสารยับยั้ง aromatase ใดๆ มาก

ผลข้างเคียง

ผลข้างเคียงทั่วไปหลายอย่างของ tamoxifen โดยพื้นฐานแล้วเหมือนกับที่เกิดขึ้นระหว่างวัยหมดประจำเดือนเมื่อมีฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายลดลง

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยของ tamoxifen ได้แก่:

• ร้อนวูบวาบ
• เหงื่อออกตอนกลางคืน
• ช่องคลอดแห้ง
• ตกขาว
• ความใคร่ลดลง

อาการร้อนวูบวาบเชื่อมโยงกับการรอดชีวิตจากมะเร็งเต้านมได้ดีขึ้น

ความเสี่ยง

การกระทำของ Tamoxifen ต่อเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกสามารถเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งมดลูกได้ ความเสี่ยงสูงที่สุดสำหรับผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน แต่ก็ยังหายาก สตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่รักษาด้วย tamoxifen ไม่มีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของมะเร็งมดลูก และไม่จำเป็นต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติมนอกเหนือจากการดูแลทางนรีเวชตามปกติ

Tamoxifen ยังสามารถเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดที่ขาของคุณ (ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก) หรือปอด (เส้นเลือดอุดตันที่ปอด) ขณะนี้ยังไม่แน่นอน แต่ tamoxifen อาจเพิ่มความเสี่ยงต่ออาการหัวใจวายหรือโรคหลอดเลือดสมอง

ปฏิสัมพันธ์และข้อห้าม

เช่นเดียวกับยาหลายชนิด มีบางสถานการณ์ที่ไม่ควรใช้ tamoxifen หรือต้องใช้ความระมัดระวัง

เนื่องจากวิธีการเผาผลาญ tamoxifen อาจมีปฏิกิริยากับทั้งยาตามใบสั่งแพทย์ทั่วไปและยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์ พูดคุยกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเกี่ยวกับยาอื่น ๆ ที่คุณใช้และตรวจสอบให้แน่ใจว่าเภสัชกรของคุณทราบเช่นกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ยากล่อมประสาทหลายชนิด รวมทั้งยารักษาโรคภูมิแพ้ที่จำหน่ายหน้าเคาน์เตอร์ อาจลดประสิทธิภาพของทาม็อกซิเฟน

เนื่องจากอัตราการเกิดข้อบกพร่องที่ค่อนข้างสูง จึงไม่ควรใช้ tamoxifen ในการตั้งครรภ์ และควรหยุดยาอย่างน้อยสองเดือนก่อนพยายามตั้งครรภ์

นานแค่ไหนที่คุณควรใช้เวลานาน

จากหลักฐานที่ชัดเจนจากการศึกษาทางคลินิกระยะที่ 3 แบบสุ่มขนาดใหญ่สองครั้ง (ATLAS และ aTTom) การรักษาแบบเสริม 10 ปีแทนที่จะเป็น 5 ปีด้วย tamoxifen มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่น้อยกว่าที่จะกลับเป็นซ้ำและการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมลดลง

การกลับมาเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านมที่ลดลงนี้จะต้องชั่งน้ำหนักกับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นกับแต่ละคน ตัวอย่างเช่น หากมะเร็งของคุณมีความเสี่ยงต่อการเกิดซ้ำค่อนข้างสูง (เช่น ถ้าต่อมน้ำเหลืองเป็นบวก) ประโยชน์ของการรักษาที่ยาวนานขึ้นอาจมีค่าเกินความเสี่ยงอย่างชัดเจน ในทางตรงกันข้าม หากเนื้องอกของคุณมีความเสี่ยงที่จะเกิดซ้ำต่ำมาก ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจาก tamoxifen (เช่น ลิ่มเลือด) อาจมีค่าเกินผลประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้น

สำหรับผู้ชายที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้น แนะนำให้ใช้ tamoxifen เป็นเวลา 5 ปี โดยสามารถเลือกใช้ยาต่อไปได้อีก 5 ปีสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูงที่จะกลับเป็นซ้ำ

Tamoxifen สามารถช่วยชีวิตผู้หญิงบางคนที่เป็นมะเร็งเต้านมได้ อย่างไรก็ตาม เช่นเดียวกับยาทั้งหมด มีความเสี่ยงและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น การทำงานอย่างใกล้ชิดกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณในขณะที่คุณใช้ยานี้จะช่วยให้แน่ใจว่าคุณจะพบปัญหาใดๆ ที่อาจเกิดขึ้น