สิ่งน่าประหลาดใจที่ประกันสุขภาพไม่ครอบคลุม

ทำผิดกฎหมาย

ประกันสุขภาพของคุณอาจไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลที่คุณทำผิดกฎหมาย หรือที่เรียกว่าการยกเว้นการกระทำที่ผิดกฎหมาย หากกรมธรรม์ของคุณมีกรมธรรม์ หมายความว่าคุณจะไม่ได้รับการคุ้มครองสำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดจากการเข้าร่วมในการกระทำที่ผิดกฎหมาย

เก็บค่าห้องฉุกเฉินเป็นเงิน 2,000 เหรียญเมื่อคุณจุดไฟย่างที่ปิกนิกของครอบครัว? มันอาจจะครอบคลุม

เก็บค่าใช้จ่าย 200,000 เหรียญจากหน่วยการเผาไหม้ที่สำคัญหลังจากที่คุณพบว่าตัวเองติดโคเคนจากไฟหรือไม่? หากกรมธรรม์ประกันสุขภาพของคุณมีการยกเว้นการกระทำที่ผิดกฎหมาย การเรียกเก็บเงินนั้นจะส่งถึงคุณ

บางรัฐจำกัดการยกเว้นการกระทำที่ผิดกฎหมาย และหลายรัฐห้ามมิให้ผู้ประกันตนดำเนินการยกเว้นความคุ้มครองตามผู้เอาประกันภัยภายใต้อิทธิพลของยาเสพติดและ/หรือแอลกอฮอล์ คุณสามารถตรวจสอบกับแผนกประกันภัยในรัฐของคุณเพื่อหาข้อมูลเพิ่มเติมว่าบริษัทประกันได้รับอนุญาตให้ปฏิเสธความคุ้มครองในสถานการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการกระทำที่ผิดกฎหมายหรือไม่

โดยทั่วไป การยกเว้นการกระทำที่ผิดกฎหมายจะนำไปใช้กับการเรียกร้องที่เป็นผลมาจากการกระทำที่ผิดกฎหมายโดยไม่ได้ตั้งใจ (เช่น เมาแล้วขับ) แต่กัญชาทางการแพทย์เป็นตัวอย่างของสถานการณ์ที่ใบสั่งยาไม่ครอบคลุมเนื่องจากปัญหาเรื่องความถูกต้องตามกฎหมาย กัญชาทางการแพทย์นั้นถูกกฎหมายในสหรัฐอเมริกาส่วนใหญ่ในปี 2020 แต่ก็ยังผิดกฎหมายในทางเทคนิคภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง ประกันสุขภาพจึงไม่ครอบคลุมถึงแม้ว่าจะกำหนดโดยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพและกฎหมายในรัฐของคุณก็ตาม

การฉีดวัคซีนเดินทาง

ถ่ายรูปก่อนไปเที่ยวต่างประเทศที่แปลกใหม่ของคุณ? ประกันสุขภาพของคุณอาจไม่จ่ายค่าวัคซีนสำหรับการเดินทางของคุณ แม้ว่าแผนประกันสุขภาพที่ไม่ใช่ของคุณปู่จะครอบคลุมวัคซีนที่แนะนำเป็นประจำสำหรับการดูแลป้องกันในสหรัฐอเมริกา แต่วัคซีนสำหรับโรคเขตร้อนที่ไม่มีปัญหาในที่ที่คุณอาศัยอยู่อาจไม่ครอบคลุมในแผนประกันสุขภาพของคุณ

ต้องการฉีดบาดทะยักเพราะคุณตัดมือของคุณทำสวนในสวนหลังบ้านของคุณหรือไม่? การเรียกเก็บเงินอาจครอบคลุมโดยประกันสุขภาพของคุณ

ต้องการวัคซีนป้องกันไข้เหลืองเพื่อล่องแพในแม่น้ำอเมซอนหรือไม่? เตรียมจ่ายเองได้เลย

การอนุญาตล่วงหน้าไม่รับประกันการชำระเงินโดยประกันสุขภาพ

คุณคิดว่าการขออนุมัติล่วงหน้าจากบริษัทประกันสุขภาพของคุณสำหรับการทำ MRI, CT scan หรือขั้นตอนที่มีราคาแพง หมายความว่าบริษัทประกันตกลงที่จะเรียกเก็บเงินหรือไม่? คิดอีกครั้ง.

บริษัทประกันสุขภาพหลายแห่งต้องการการอนุมัติล่วงหน้าก่อนที่จะทำการทดสอบหรือขั้นตอนที่มีราคาแพง แต่การอนุญาตก่อนที่ได้รับอนุมัติไม่เหมือนกับการเรียกร้องที่ได้รับอนุมัติ ต่อไปนี้คือตัวอย่างของคำสั่งอนุญาตก่อนหน้าจาก Cigna:แล้วแล้ว

“การอนุญาตล่วงหน้าไม่ใช่การรับประกันว่าจะครอบคลุมบริการ การอนุญาตล่วงหน้าเป็นการกำหนดความจำเป็นทางการแพทย์และไม่ใช่การรับประกันการชำระเงินค่าสินไหมทดแทน การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนอาจได้รับผลกระทบจากปัจจัยต่างๆ รวมถึงคุณสมบัติ สถานะการเข้าร่วม และผลประโยชน์ที่ เวลาให้บริการ”

โดยทั่วไปแล้ว บริษัท ประกันทั้งหมดมีภาษาที่คล้ายกันในบทสรุปของผลประโยชน์และความคุ้มครอง ในกรณีส่วนใหญ่ บริการที่ได้รับอนุญาตล่วงหน้าจะได้รับการคุ้มครองโดยประกันสุขภาพของคุณ แม้ว่าคุณจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายใดก็ตามที่จำเป็นในการแบ่งปันภายใต้เงื่อนไขของแผนของคุณ แต่สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าการอนุญาตล่วงหน้าไม่ใช่การรับประกันความคุ้มครอง และการเรียกร้องค่าเสียหายยังคงถูกปฏิเสธหลังจากที่ส่งไปยังบริษัทประกันแล้ว

สถานะการรับเข้าโรงพยาบาลไม่ถูกต้อง: สถานะการสังเกตเทียบกับสถานะผู้ป่วยใน

ประกันสุขภาพของคุณอาจไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลหากคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แต่บริษัทประกันคิดว่าคุณควรอยู่ในสถานะสังเกตการณ์

เมื่อคุณถูกนำส่งโรงพยาบาล คุณจะได้รับสถานะ: ผู้ป่วยในหรือการสังเกต

ผู้ป่วยจากการสังเกตการณ์เป็นผู้ป่วยนอกในทางเทคนิค แม้ว่าพวกเขาจะพักค้างคืนหรือนานกว่านั้นในห้องของโรงพยาบาลเช่นเดียวกับผู้ป่วยใน โดยทั่วไป หากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณคาดหวังให้คุณอยู่ในโรงพยาบาลอย่างน้อยสองเที่ยงคืน การเข้าพักของคุณจะถือเป็นผู้ป่วยใน แต่คุณจะไม่ทราบว่าคุณได้รับสถานะใดเว้นแต่คุณจะถาม

สถานะการรับเข้าเรียนของคุณมีความสำคัญต่อกระเป๋าเงินของคุณมาก หากบริษัทประกันภัยหรือ Medicare ของคุณกำหนดว่าคุณควรอยู่ในสถานะสังเกตการณ์เมื่อคุณเข้ารับการรักษาในสถานะผู้ป่วยในจริงๆ บริษัทประกันภัยสามารถปฏิเสธที่จะชำระค่ารักษาพยาบาลได้

ในทางกลับกัน หากคุณอยู่ในสถานะสังเกตการณ์ขณะที่คุณอยู่ในโรงพยาบาล คุณอาจจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนนี้มากกว่าที่คุณจะเป็นผู้ป่วยใน นี่เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วย Medicare เนื่องจากการดูแลในโรงพยาบาลผู้ป่วยใน (ครอบคลุมภายใต้ Medicare Part A) มีการหักลดหย่อนหนึ่งรายการซึ่งครอบคลุมสูงสุด 60 วันในโรงพยาบาล ในขณะที่การดูแลผู้ป่วยนอก (ครอบคลุมภายใต้ Medicare Part B) มี coinsurance 20% โดยไม่มีขีด จำกัด เกี่ยวกับค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเอง

ในทางกลับกัน หากคุณจำเป็นต้องอยู่ในสถานพยาบาลที่มีทักษะสูงหลังจากออกจากโรงพยาบาล Medicare จะครอบคลุมเฉพาะในกรณีที่คุณใช้เวลาอย่างน้อยสามวันในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยในก่อนที่จะย้ายไปยังสถานพยาบาลที่มีทักษะ . เวลาที่ใช้ในโรงพยาบาลเนื่องจากอยู่ภายใต้การดูแลจะไม่นับรวมวันที่ต้องอยู่ในโรงพยาบาลเพื่อเปิดใช้งานความคุ้มครอง Medicare สำหรับสถานพยาบาลที่มีทักษะ

เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับสถานะการสังเกต วิธีการทำงานของแนวทางการสังเกต และเหตุใดจึงมีราคาสูงกว่า

การดูแลบ้านพักคนชรา

คิดว่าประกันสุขภาพของคุณหรือ Medicare จะจ่ายค่าดูแลบ้านพักคนชราเมื่อคุณไม่สามารถดูแลตัวเองได้? คิดอีกครั้ง.

Medicare หรือบริษัทประกันสุขภาพเอกชนไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลระยะยาว คุณจะต้องจ่ายค่าบ้านพักคนชรา สถานสงเคราะห์ หรือการดูแลสุขภาพที่บ้านเพื่อการดูแลตนเอง หากคุณไม่มีประกันการดูแลระยะยาวหรือมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองของ Medicaid (ผู้อยู่อาศัยในบ้านพักคนชราส่วนใหญ่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid, ซึ่งจ่ายค่าเลี้ยงดูเมื่อบุคคลใช้ทรัพย์สินเกือบทั้งหมดจนหมด)

นี่ไม่ได้หมายความว่า Medicare และบริษัทประกันสุขภาพจะไม่มีวันจ่ายค่าที่พักในบ้านพักคนชรา อันที่จริง Medicare อาจจ่ายค่าบริการฟื้นฟูสมรรถภาพระยะสั้นในสถานพยาบาล (สมมติว่าคุณใช้เวลาอย่างน้อยสามวันในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยในก่อนที่จะย้ายไปสถานพยาบาลที่มีทักษะ) แต่จะไม่จ่ายค่าบริการคุมขังระยะยาว

สิ่งสำคัญคือเหตุผลที่คุณต้องการบ้านพักคนชรา หากเป้าหมายของการดูแลสถานรับเลี้ยงเด็กคือการฟื้นฟู กล่าวอีกนัยหนึ่ง หากคุณกำลังพยายามฟื้นทักษะ คุณมีโอกาสที่จะฟื้นคืนตามสมควร บริษัทประกันสุขภาพของคุณอาจจ่ายค่าบ้านพักคนชราในระยะเวลาสั้นๆ ตัวอย่างเช่น คุณอาจได้รับอนุญาตให้พักในบ้านพักคนชราหลังจากโรคหลอดเลือดสมองอุดตันในขณะที่รับการบำบัดทางกายภาพ การประกอบอาชีพ และการพูดอย่างเข้มข้น เพื่อช่วยให้คุณเรียนรู้วิธีลุกขึ้นจากท่านั่ง ให้อาหารตัวเอง และแปรงฟันได้ใหม่อีกครั้ง

หากเป้าหมายของบ้านพักคนชราคือการดูแลเลี้ยงดูบุตรอย่างหมดจด (เช่น การช่วยเหลือด้านกิจกรรมการใช้ชีวิตประจำวัน แทนที่จะพยายามฟื้นฟูทักษะที่สูญเสียไปและกลับบ้านเอง) สถานพักฟื้นคนชราของคุณจะไม่ได้รับการคุ้มครองโดยประกันสุขภาพ

มีข้อยกเว้นที่น่าสังเกตสองประการ Medicaid ซึ่งเป็นโครงการประกันของรัฐสำหรับผู้มีรายได้น้อย ครอบคลุมการดูแลบ้านพักคนชราระยะยาวสำหรับผู้มีรายได้น้อยโดยไม่มีทรัพย์สินสำหรับการดูแลตนเอง นอกจากนี้ โครงการบ้านพักรับรองพระธุดงค์หลายแห่งยังมีทางเลือกสำหรับการดูแลในบ้านพักคนชราหรือศูนย์ดูแลผู้ป่วยใน แต่เนื่องจากบริการบ้านพักรับรองพระธุดงค์มีไว้สำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่มีอายุขัยไม่ถึงหกเดือน คุณจึงไม่น่าจะต้องการผลประโยชน์นี้เป็นเวลานานมากหากคุณมีคุณสมบัติครบถ้วน

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงรวมถึงบทบัญญัติที่เรียกว่าพระราชบัญญัติ CLASS (โครงการบริการช่วยเหลือและสนับสนุนการดำรงชีวิตในชุมชน) ซึ่งจะอนุญาตให้ผู้คนลงทะเบียนในโครงการสาธารณะที่จะให้ผลประโยชน์เพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการดูแลระยะยาวบางส่วน อย่างไรก็ตาม ภายในฤดูใบไม้ร่วงปี 2554 หนึ่งปีครึ่งหลังจากการตรา ACA รัฐบาลกลางได้ยกเลิกพระราชบัญญัติ CLASS ท่ามกลางความกังวลว่าจะไม่มีศักยภาพทางการเงินในระยะยาว

ในขณะนี้ ผู้คนมีทางเลือก 3 ทางสำหรับความคุ้มครองการดูแลระยะยาว: พวกเขาสามารถใช้ทรัพย์สินทั้งหมดของพวกเขาจนหมด ซึ่ง ณ จุดนั้นพวกเขาจะมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองของ Medicaid หรือพวกเขาสามารถซื้อนโยบายการดูแลระยะยาวส่วนตัว หรือ พวกเขาสามารถพึ่งพาเงินทุนส่วนบุคคลเพื่อครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลระยะยาวที่อาจเกิดขึ้น การพึ่งพาประกันสุขภาพ (นอกเหนือจาก Medicaid) จะไม่ได้ผล