การรักษาเอชไอวีเป็นการป้องกันได้ผลหรือไม่?

HIV Treatment as Prevention (TasP) เป็นกลยุทธ์ที่ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ โดยบุคคลที่มีปริมาณไวรัสที่ตรวจไม่พบจะมีโอกาสแพร่เชื้อไวรัสไปยังคู่นอนที่ไม่ติดเชื้อน้อยกว่ามาก

แม้ว่าในตอนแรก TasP จะถูกมองว่าเป็นวิธีการลดความเสี่ยงส่วนบุคคลเมื่อมีการใช้แนวคิดนี้ครั้งแรกในปี 2549 แต่ในปี 2553 หลักฐานจากการศึกษา HTPN 052 ชี้ให้เห็นว่าสามารถนำมาใช้เป็นเครื่องมือป้องกันตามประชากรได้

ความก้าวหน้าด้านการวิจัย

การทดลอง HTPN 052 ซึ่งศึกษาผลกระทบของการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (ART) ต่ออัตราการแพร่เชื้อในคู่รักต่างเพศที่มีเพศสัมพันธ์ serodiscordant หยุดลงก่อนเวลาเกือบสี่ปีเมื่อพบว่าบุคคลที่ได้รับการรักษามีโอกาสติดเชื้อกับคู่ของพวกเขาน้อยกว่าผู้เข้าร่วมที่ไม่ได้รับ 96 เปอร์เซ็นต์ ไม่

ผลการทดลองทำให้หลายคนคาดเดาว่า TasP อาจชะลอการแพร่กระจายของเอชไอวีหรือไม่ ถ้าไม่หยุดโดยสิ้นเชิง โดยการลดสิ่งที่เรียกว่า “ปริมาณไวรัสในชุมชน” ตามทฤษฎีแล้ว โดยการลดปริมาณไวรัสโดยเฉลี่ยในประชากรที่ติดเชื้อ ในที่สุดการแพร่เชื้อเอชไอวีจะกลายเป็นสิ่งที่หายากมากจนสามารถหยุดยั้งการแพร่ระบาดได้

Undetectable = ไม่สามารถถ่ายทอดได้

HTPN 052 เป็นเพียงจุดเริ่มต้นในการปรับใช้ TasP ระหว่างปีพ.ศ. 2553 ถึง พ.ศ. 2561 มีการศึกษาสองเรื่องที่เรียกว่า PARTNER1 และ PARTNER2 มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินความเสี่ยงของการแพร่เชื้อในคู่รักที่เป็นเกย์และเพศตรงข้ามที่มีคู่ครองที่ติดเชื้อเอชไอวีถูกระงับจากเชื้อไวรัส

สิ่งนี้ถือว่ามีนัยสำคัญ เนื่องจากมีเพียง 2 เปอร์เซ็นต์ของคู่รักใน HTPN 052 เป็นเกย์ (กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีสูงสุดทางสถิติ) ในทางตรงกันข้าม เกือบ 70 เปอร์เซ็นต์ของคู่รักในการศึกษา PARTNER1 และ PARTNER2 เป็นเกย์

จากผลการศึกษา PARTNER1 และ PARTNER2 เหล่านี้ นักวิจัยสรุปว่าความเสี่ยงของการแพร่เชื้อเอชไอวีเมื่อปริมาณไวรัสถูกระงับอย่างสมบูรณ์นั้นเป็นศูนย์ ผลลัพธ์ถูกถ่ายทอดสู่สาธารณะภายใต้การรณรงค์ด้านสาธารณสุขรูปแบบใหม่ “U=U” (ตรวจไม่พบ = ไม่สามารถแพร่เชื้อได้)

ความท้าทายในการดำเนินการ

ก่อนที่จะมีการนำยาต้านไวรัสรุ่นใหม่มาใช้ TasP ถือว่าเป็นไปไม่ได้เนื่องจากมีความเป็นพิษของยาในระดับสูงและอัตราการปราบปรามไวรัสซึ่งอยู่ที่ประมาณ 80 เปอร์เซ็นต์เท่านั้น แม้กระทั่งสำหรับผู้ที่ปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด

ภาพเปลี่ยนไปอย่างมากในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาด้วยการแนะนำยาที่มีประสิทธิภาพและราคาถูกกว่า แม้แต่ในประเทศที่ได้รับผลกระทบอย่างหนัก เช่น แอฟริกาใต้ ความพร้อมใช้งานของยาชื่อสามัญราคาถูก (เพียง 10 ดอลลาร์ต่อเดือน) ได้ทำให้แนวคิดนี้อยู่ใกล้แค่เอื้อม

แม้ว่าข้อเท็จจริงทั้งหมดเหล่านี้ชี้ไปที่ TasP ว่าเป็นส่วนสำคัญของกลยุทธ์การป้องกันเป็นรายบุคคล จำเป็นต้องหมายความว่าจะเป็นตามระดับประชากรหรือไม่

จากจุดเริ่มต้น ชัดเจนว่าจะมีอุปสรรคเชิงกลยุทธ์จำนวนหนึ่งที่ต้องเอาชนะหาก TasP เป็นไปได้:

1. จะต้องมีการรายงานผลการตรวจและรักษาเอชไอวีในระดับสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในชุมชนที่ด้อยโอกาสและมีความชุกสูง ในสหรัฐอเมริกา ผู้ติดเชื้อเอชไอวีมากถึง 1 ใน 5 ไม่ทราบสถานะของตนโดยสมบูรณ์ เพื่อเป็นการตอบสนอง คณะทำงานด้านบริการป้องกันแห่งสหรัฐฯ กำลังแนะนำการทดสอบครั้งเดียวสำหรับชาวอเมริกันทุกคนที่มีอายุระหว่าง 15 ถึง 65 ปี ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการเยี่ยมของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพตามปกติ
2. มันจะต้องมีการติดตามผู้ป่วยที่มีอยู่อย่างเข้มข้นขึ้น ตามรายงานของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (CDC) มีเพียง 44 เปอร์เซ็นต์ของชาวอเมริกันที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวีเท่านั้นที่เชื่อมโยงกับการรักษาพยาบาล การวิจัยชี้ให้เห็นว่าความกลัวที่จะเปิดเผยข้อมูลและการขาดการดูแลเฉพาะเอชไอวีเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้หลายคนชะลอการรักษาจนกว่าจะมีอาการของโรค
3. มันจะต้องมีวิธีการเพื่อให้แน่ใจว่าการยึดมั่นในประชากรซึ่งความสำเร็จนั้นแปรผันสูงและคาดเดาได้ยาก จากข้อมูลของ CDC ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ที่กำลังรับการรักษา เกือบหนึ่งในสี่ไม่สามารถรักษาความสม่ำเสมอที่จำเป็นเพื่อให้เกิดการปราบปรามไวรัสได้อย่างสมบูรณ์
4. สุดท้าย ค่าใช้จ่ายในการดำเนินการถือเป็นอุปสรรคสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเงินทุนด้านเอชไอวีทั่วโลกยังคงลดลงอย่างต่อเนื่อง

หลักฐานสนับสนุนTasP

เมืองซานฟรานซิสโกอาจเป็นสิ่งที่ใกล้เคียงที่สุดในการพิสูจน์แนวคิดสำหรับ TasP สำหรับเกย์และกะเทยที่มีประชากรเกือบ 90 เปอร์เซ็นต์ของประชากรที่ติดเชื้อในเมือง การแทรกแซงที่ตรงเป้าหมายและสม่ำเสมอส่งผลให้อัตราผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยต่ำ

แต่ส่วนใหญ่เห็นพ้องกันว่าซานฟรานซิสโกมีพลวัตเฉพาะสำหรับประชากรเอชไอวีรายอื่น ยังมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนว่า TasP จะทำให้อัตราการติดเชื้อลดลงในลักษณะเดียวกันที่อื่นหรือไม่

อันที่จริง ผลการศึกษาในปี 2015 จากมหาวิทยาลัยนอร์ธแคโรไลนา ชี้ว่าประสิทธิภาพของ TasP ในโลกแห่งความเป็นจริงอาจไม่เพียงพอในกลุ่มประชากรหลักบางกลุ่ม การศึกษาซึ่งศึกษาคู่รักที่มีเพศสัมพันธ์ 4,916 คู่ในมณฑลเหอหนานของจีนตั้งแต่ปี 2549 ถึง พ.ศ. 2555 ศึกษาผลกระทบของยาต้านไวรัสต่ออัตราการแพร่เชื้อในประชากรที่ใช้ถุงยางอนามัยอย่างสม่ำเสมอค่อนข้างสูง (63 เปอร์เซ็นต์) และอัตราการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์และ การมีเพศสัมพันธ์นอกสมรสต่ำมาก (0.04 และ 0.07 เปอร์เซ็นต์ ตามลำดับ)

จากการศึกษาพบว่าร้อยละ 80 ของคู่พันธมิตรที่ติดเชื้อ HIV ซึ่งทั้งหมดเพิ่งได้รับการรักษาใหม่ในช่วงเริ่มต้นของการทดลอง ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสภายในปี 2555 ในช่วงเวลานั้น การติดเชื้อรายใหม่ลดลงสัมพันธ์กับการลดลงโดยรวมใน เสี่ยงประมาณ 48 เปอร์เซ็นต์

ยิ่งไปกว่านั้น ขณะที่การศึกษาดำเนินไปและมีพันธมิตรที่ติดเชื้อ HIV มากขึ้นในการรักษาด้วยยาต้านไวรัส อัตราก็ดูเหมือนจะลดลงไปอีก ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2552 ถึง พ.ศ. 2555 การใช้ยาต้านไวรัสอย่างสม่ำเสมอช่วยลดความเสี่ยงของเอชไอวีได้ประมาณร้อยละ 67 เกือบสามเท่าจากปี 2549 ถึง พ.ศ. 2552 ซึ่งมีเพียงร้อยละ 32

ผลลัพธ์ที่น่าสนใจคือ TasP ไม่ควรถูกมองว่าเป็นกลยุทธ์ที่ไม่ผิดพลาด แม้แต่ในหมู่คู่รักที่มุ่งมั่นและไม่ลงรอยกัน ในท้ายที่สุด การใช้ยาเอชไอวีไม่เหมือนกับการได้รับปริมาณไวรัสที่ตรวจไม่พบ

เป้าหมายของกลยุทธ์นี้ยังคงแข็งแกร่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับคู่รักที่ต้องการมีบุตรหรือบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ ในกรณีเช่นนี้ สามารถกำหนดการป้องกันก่อนสัมผัส (PrEP) เพื่อปกป้องคู่ชีวิตที่ติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มเติมได้ เมื่อใช้ร่วมกัน TasP และ PrEP สามารถลดความเสี่ยงของการติดเชื้อได้ในอัตราที่ใกล้เคียงกัน

ปรึกษาทางเลือกเหล่านี้กับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเสมอก่อนที่จะเริ่มดำเนินการตามกลยุทธ์ดังกล่าว