HAART กลายเป็น ART เมื่อไหร่?

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสนั้นใช้รักษาเอชไอวีและประกอบด้วยยาหลายชนิดร่วมกันซึ่งขัดขวางระยะต่างๆ ของวงจรการจำลองแบบของไวรัส การทำเช่นนี้สามารถยับยั้งไวรัสได้จนถึงระดับที่ตรวจไม่พบซึ่งสามารถทำอันตรายต่อร่างกายได้เล็กน้อย

ประสิทธิผลของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสร่วมกันได้รับการรายงานครั้งแรกโดยนักวิจัยในปี พ.ศ. 2539 ที่การประชุมนานาชาติเรื่องโรคเอดส์ในแวนคูเวอร์ ซึ่งขนานนามแนวทางนี้ว่า HAART (การรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่มีฤทธิ์สูง)แล้วแล้ว

ทุกวันนี้ คำว่า HAART นั้นใช้กันน้อยกว่าและส่วนใหญ่แล้วได้ถูกแทนที่ในวรรณกรรมทางการแพทย์ด้วย ART แบบง่าย (การรักษาด้วยยาต้านไวรัส) การเปลี่ยนแปลงคำศัพท์เป็นมากกว่าความหมาย มันสะท้อนถึงการเปลี่ยนแปลงในเป้าหมายและประโยชน์ของการบำบัดด้วยเอชไอวี และอีกก้าวหนึ่งจากสิ่งที่ HAART บอกเป็นนัยในอดีต

ก่อน HAART

เมื่อมีการระบุผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายแรกในสหรัฐอเมริกาในปี 2525 นักวิทยาศาสตร์ได้รีบหาวิธีรักษาไวรัสที่มีแบบอย่างเพียงเล็กน้อยในการแพทย์แผนปัจจุบัน

อาจต้องใช้เวลาห้าปีก่อนที่ยาต้านไวรัสตัวแรกที่เรียกว่า AZT (zidovudine) จะได้รับการอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ในเดือนมีนาคมปี 1987 มันให้การรับรองแก่สาธารณชนเป็นครั้งแรกว่าโรคนี้ ซึ่งส่วนใหญ่ถือว่าเป็นโทษประหารชีวิต วันหนึ่งอาจถูกควบคุมได้

การพัฒนาอย่างรวดเร็วของการดื้อยาทำให้ยาไร้ประโยชน์มากขึ้น ในขณะที่พิษของยามักทำให้ผู้ใช้เป็นโรคโลหิตจางรุนแรง ปัญหาเกี่ยวกับตับ และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่ทนไม่ได้

ภายในปี พ.ศ. 2531 ยาอีกสามชนิดได้รับการอนุมัติอย่างรวดเร็ว ได้แก่ Hivid (ddC, zalcitabine), Videx (ddI, didanosine) และ Zerit (d4T, stavudine) และใช้ในการบำบัดแบบผสมผสานเพื่อพยายามยืดอายุขัยต่อไป และในขณะที่ยาเหล่านี้ช่วยได้จริง พบว่ามีพิษมากกว่า AZT และต้องใช้ตารางการจ่ายยาที่ซับซ้อน ซึ่งมักต้องใช้หลายครั้งตลอดทั้งวันและคืน

สิ่งที่นักวิจัยเริ่มตระหนักได้อย่างรวดเร็วก็คือยาเหล่านี้ และยาที่ตามมา เช่น Viramune (nevirapine) และ Epivir (3TC, lamivudine) ล้มเหลวในการควบคุมที่คงทน เพราะพวกเขาทั้งหมดมีกลไกการทำงานที่คล้ายคลึงกัน และปิดกั้นเพียงหนึ่งในเจ็ดขั้นตอนของเอชไอวี วงจรการจำลองแบบ

มีการเสนอว่าด้วยการกำหนดเป้าหมายระยะอื่น ไวรัสจะมีโอกาสเกิดซ้ำน้อยกว่ามากและสามารถควบคุมได้อย่างเต็มที่ คำสัญญาดังกล่าวเริ่มเป็นจริงในปี 1995 ด้วยการเปิดตัวยาต้านไวรัสกลุ่มใหม่ที่รู้จักกันในชื่อ protease inhibitors (PIs)

การถือกำเนิดของ HAART

ในปี 2538 องค์การอาหารและยาได้อนุมัติสารยับยั้งโปรตีเอสตัวแรกที่เรียกว่า Invirase (saquinavir) ซึ่งแตกต่างจากยาต้านไวรัสชนิดอื่นในสมัยนั้น ที่ขัดขวางความสามารถของไวรัสในการ “จี้” กลไกทางพันธุกรรมของเซลล์และเปลี่ยนให้เป็นโรงงานผลิตเอชไอวี PIs บล็อกความสามารถของไวรัสในการประกอบสำเนาใหม่ของตัวเองจากโปรตีนที่มีโครงสร้าง

แนวทางหนึ่งหรือสองนี้พิสูจน์แล้วว่าเป็นจุดหักเหของการระบาดใหญ่ที่กำลังเติบโต

มีรายงานในการประชุมประจำปี พ.ศ. 2539 ที่เมืองแวนคูเวอร์ว่าการใช้ยาสามชนิดจากแต่ละคลาสในเชิงกลยุทธ์สามารถบรรลุและรักษาปริมาณไวรัสที่ตรวจไม่พบ ส่งผลให้โรคสงบลงได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ถึงกระนั้น HAART ก็ยังห่างไกลจากความสมบูรณ์แบบ และอายุขัยเฉลี่ยในขณะที่ดีขึ้นอย่างมากมาย แต่ก็ยังน้อยกว่าประชากรทั่วไป ในช่วงเปลี่ยนศตวรรษ เด็กอายุ 20 ปีที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสอาจมีชีวิตจนถึงอายุ 50 ต้นๆ

ภายในบริบทนี้ “ที่มีประสิทธิภาพสูง” เป็นตัวบ่งบอกถึงข้อจำกัดของ HAART ในแง่ของประโยชน์ของมัน

นอกเหนือจาก HAART

ภายในปี 2543 ข้อจำกัดของยาต้านไวรัสที่มีจำหน่ายเริ่มมีความชัดเจนมากขึ้น แม้จะมีความสามารถในการปราบปรามไวรัส แต่ก็อาจมีความท้าทายอย่างมากสำหรับผู้ใช้ด้วยเหตุผลหลายประการ:

• สารยับยั้งโปรตีเอสในสมัยนั้นสัมพันธ์กับผลการเผาผลาญที่รุนแรง รวมถึงการสลายไขมัน (การกระจายไขมันในร่างกายบางครั้งทำให้เสียโฉม) การดื้อต่ออินซูลิน และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
• AZT, Zerit และยาอื่น ๆ ที่จัดอยู่ในกลุ่ม nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) อาจทำให้เกิดโรคระบบประสาทส่วนปลายอย่างรุนแรงและอาจทำให้กรดแลคติกเป็นอันตรายถึงชีวิตได้
• ยาในสมัยนั้น “ให้อภัย” น้อยกว่าและขึ้นอยู่กับการพัฒนาอย่างรวดเร็วของการดื้อยา หากการปฏิบัติตามการรักษานั้นไม่สมบูรณ์แบบ สารยับยั้งการถอดรหัสย้อนกลับที่ไม่ใช่นิวคลีโอไซด์บางตัว (NNRTIs) เช่น Viramune สามารถพัฒนาความต้านทานได้ด้วยการกลายพันธุ์ของไวรัสเพียงครั้งเดียว
• สารยับยั้งโปรตีเอสบางชนิด เช่น Invirase ต้องการแคปซูล 3 แคปซูลทุกๆ 8 ชั่วโมง ซึ่งเป็นตารางเวลาที่หลายๆ คนพบว่ารักษาได้ยากในระยะยาว

ปัญหาเหล่านี้คือปัญหาที่ทำให้ HAART ล่าช้าเป็นมาตรฐานจนกว่าการทำงานของภูมิคุ้มกันจะลดลงต่ำกว่าเกณฑ์ที่กำหนด (กล่าวคือ จำนวน CD4 น้อยกว่า 350) ความเสี่ยงของการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ในเวลานั้นมีมากกว่าประโยชน์ที่ได้รับ

ทั้งหมดนั้นเปลี่ยนไปในปี 2544 ด้วยการเปิดตัว Viread (tenofovir disoproxil fumarate) ซึ่งเป็น NRTI ชนิดใหม่ที่มีผลข้างเคียงน้อยกว่ามาก สามารถเอาชนะการดื้อยาได้อย่างมาก และต้องใช้เพียงวันละ 1 เม็ดเท่านั้น

ด้วยการรักษาแบบสากลในการวินิจฉัยกลายเป็นมาตรฐานใหม่ทั่วโลก ชุมชนทางการแพทย์เริ่มใช้ ART เพื่ออธิบายวิธีการรักษาที่เป็นมากกว่าเพียงแค่ “มีประสิทธิภาพสูง”

อาร์ตทูเดย์

ความแตกต่างที่สำคัญระหว่าง HAART ในช่วงปลายทศวรรษ 1990/ต้นทศวรรษ 2000 และ ART ในปัจจุบันคือ เอชไอวีถือได้ว่าเป็นภาวะเรื้อรังที่จัดการได้อย่างแท้จริง ไม่เพียงแต่ผู้ที่มีอายุ 20 ปีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวีในปัจจุบันสามารถอยู่ได้ดีในวัย 70 ปีเท่านั้น แต่ยังสามารถทำได้ด้วยยาที่ปลอดภัยกว่า ใช้งานได้นานขึ้น และรับประทานได้ง่ายขึ้นแล้วแล้ว

ยาและคลาสยาที่ใหม่กว่า

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ยาต้านไวรัสชนิดใหม่ได้รับการพัฒนาเพื่อโจมตีไวรัสในรูปแบบต่างๆ บางชนิดป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีกับเซลล์เจ้าบ้าน (สารยับยั้งการเข้า/สิ่งที่แนบมา) ในขณะที่บางชนิดขัดขวางการรวมตัวของการเข้ารหัสไวรัสลงในนิวเคลียสของเซลล์เจ้าบ้าน (สารยับยั้งอินทิเกรส)

นอกจากนี้ยังมีการสร้าง PIs, NRTIs และ NNRTIs เวอร์ชันใหม่ขึ้นเพื่อให้มีเภสัชจลนศาสตร์ที่ดีขึ้น (ฤทธิ์ของยา) ผลข้างเคียงน้อยลง และรูปแบบการดื้อยาที่ดีขึ้น

ตัวอย่างหนึ่งคือ Viread เวอร์ชันปรับปรุงที่เรียกว่า tenofovir alafenamide (TAF) แทนที่จะส่งยาโดยตรง TAF เป็น “prodrug” ที่ไม่ได้ใช้งานซึ่งร่างกายจะเปลี่ยนเป็น tenofovir โดยจะลดขนาดยาจาก 300 มก. เป็น 25 มก. โดยให้ผลลัพธ์ทางคลินิกที่เหมือนกัน พร้อมลดความเสี่ยงของปัญหาไตที่เกี่ยวข้องกับการใช้ Viread

ยาผสมขนาดคงที่

ความก้าวหน้าอีกประการหนึ่งของการบำบัดคือการพัฒนายาผสมขนาดคงที่ (FDC) ที่สามารถให้การรักษาที่สมบูรณ์ด้วยยาเม็ดเดียวต่อวัน วันนี้มียาแบบ all-in-one 13 ชนิดที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA

สูตรเม็ดเดี่ยวไม่เพียงแต่ปรับปรุงอัตราการเกาะติด แต่ยังแสดงให้เห็นว่าช่วยลดความเสี่ยงของการเจ็บป่วยรุนแรงและการรักษาในโรงพยาบาลได้อย่างมากเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสหลายเม็ด

นิยามใหม่ของการบำบัดแบบผสมผสาน

คำว่า HAART มีความหมายเหมือนกันกับการบำบัดด้วยยาสามตัวมาอย่างยาวนาน และถึงแม้จะเป็นความจริงที่ยาต้านไวรัสมักประกอบด้วยยาต้านไวรัส 3 ชนิดขึ้นไป เภสัชจลนศาสตร์ที่ได้รับการปรับปรุงทำให้สามารถรักษาเอชไอวีด้วยยาต้านไวรัสเพียงสองชนิดเท่านั้น

ในปี 2019 องค์การอาหารและยา (FDA) อนุมัติการบำบัดด้วยยาสองชนิดแบบสมบูรณ์ครั้งแรกที่รู้จักกันในชื่อ Dovato ซึ่งรวมตัวยับยั้ง integrase รุ่นใหม่ที่เรียกว่า dolutegravir เข้ากับ NRTI รุ่นเก่าที่เรียกว่าลามิวูดีน การรวมกันนี้ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพเท่ากับการรักษาแบบสามการรักษาแบบมาตรฐานโดยมีผลข้างเคียงน้อยกว่า

การเปลี่ยนคำจำกัดความของ ART บนหูเป็นอีกวิธีหนึ่งในปี 2564 ของการบำบัดแบบฉีดที่เรียกว่า Cabenuva

ความก้าวหน้าเช่นนี้กำหนดความหมายของ ART ใหม่และสิ่งที่มันอาจจะกลายเป็นในที่สุด

แม้ว่าเป้าหมายของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสจะยังคงเหมือนเดิม แต่ ART ในปัจจุบันมีความคล้ายคลึงกับ HAART ในอดีตเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ผลประโยชน์ของการรักษามีมากกว่าความกังวลใดๆ เกี่ยวกับยาหรือผลข้างเคียงโดยไม่มีข้อยกเว้น

นอกจากนี้ผลประโยชน์ยังขยายไปถึงผู้ที่ไม่ติดเชื้อ งานวิจัยของ Landmark ที่ตีพิมพ์ใน The Lancet ฉบับปี 2019 ได้ข้อสรุปว่าผู้ที่ติดเชื้อ HIV ที่มีปริมาณไวรัสที่ตรวจไม่พบนั้นมีโอกาสเป็นศูนย์ที่จะแพร่เชื้อไปยังผู้อื่น

ปัจจัยเหล่านี้ทำให้ความจำเป็นในการตรวจ HIV ลดลง และแสดงให้เห็นว่าเหตุใด US Preventionive Services Task Force จึงแนะนำให้ชาวอเมริกันอายุ 15 ถึง 65 ปีเข้ารับการตรวจหาเชื้อ HIV เพียงครั้งเดียว โดยเป็นส่วนหนึ่งของการไปพบแพทย์ตามกิจวัตร