Pharma Group ฟ้องรัฐบาลเก็บราคายาเป็นความลับ

ในช่วงปลายปี 2020 กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ (HHS) ได้สรุปความโปร่งใสในกฎความคุ้มครอง กฎเกณฑ์ส่วนหนึ่งจะมีผลบังคับใช้ในปี 2565 ออกแบบมาเพื่อขจัดความลึกลับของการกำหนดราคายา

กฎใหม่นี้กำหนดให้บริษัทประกันสุขภาพต้องเปิดเผยค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองสำหรับบริการที่ครอบคลุมให้ผู้บริโภคทราบ ส่วนหนึ่งของกฎกำหนดให้บริษัทประกันต้องเผยแพร่ราคาต่อรองเกี่ยวกับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์

แต่สมาคมการจัดการการดูแลด้านเภสัชกรรม (PCMA) ซึ่งเป็นกลุ่มที่เป็นตัวแทนของผู้จัดการผลประโยชน์ด้านเภสัชกรรม (PBMs) กำลังฟ้องรัฐบาลกลางเพื่อปิดกั้น

PBMs ซึ่งมักเรียกว่า “พ่อค้าคนกลาง” มีหน้าที่ในการเจรจาราคายาแบบปิดสำหรับบริษัทประกัน ซึ่งโดยทั่วไปจะเรียกว่าผู้จ่ายเงิน

“ผู้จ่ายเงินไม่ชอบความคิดที่จะให้ข้อมูลที่จะช่วยให้คู่แข่ง ผู้ผลิต หรือผู้บริโภคสามารถเปรียบเทียบยาและใบสั่งยาที่ต้นทุนจริงบนพื้นฐานแอปเปิ้ลกับแอปเปิ้ลได้” Robert D. Tookoian, JD, ทนายความของ Fennemore Craig กล่าวกับ Verywell .

กฎความโปร่งใสในการครอบคลุม

กฎใหม่กำหนดให้แผนสวัสดิการด้านยารักษาโรคต้องเปิดเผยอัตราที่เจรจาในเครือข่ายและราคาสุทธิในอดีตสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ที่ครอบคลุม ผู้เชี่ยวชาญกล่าวว่าตัวเลขเหล่านี้ในอดีตถูกปกปิดไว้

“ตามธรรมเนียม PBM เป็น ‘กล่องดำ’ สำหรับผู้ที่อยู่นอกส่วนนั้นของอุตสาหกรรม” Chris Plance ที่ปรึกษาด้านการจัดการของ PA Consulting กล่าวกับ Verywell

PBMs จัดการผลประโยชน์ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์สำหรับแผนประกันสุขภาพและนายจ้าง และพวกเขาส่วนใหญ่ควบคุมว่ายาใดอยู่ภายใต้รายการ “สูตร” ของแผนสุขภาพ บทบาทของพวกเขาคือการลดต้นทุนสำหรับผู้ประกันตน

ในทางทฤษฎี เงินออมจะถูกส่งต่อไปยังผู้บริโภคในรูปของเบี้ยประกันภัยที่ต่ำกว่า แต่ผู้เชี่ยวชาญตั้งคำถามว่าเป็นเช่นนั้นหรือไม่ เพื่อประหยัดเงินให้กับบริษัทประกันภัย PBMs ได้เจรจาเบื้องหลังกับผู้ผลิตยาและร้านขายยาเพื่อรับสัมปทาน

“สัมปทานแก่ผู้ชำระเงินเหล่านี้รวมถึงการคืนเงิน ค่าธรรมเนียมการจัดจำหน่าย และส่วนลดการซื้ออื่นๆ” ทูโอเคียนอธิบาย “สัมปทานส่งผลให้ผู้ชำระเงินจ่ายเงิน (สุทธิ) ต้นทุนสำหรับยาชื่อแบรนด์ที่ต่ำกว่าราคารายการสาธารณะ (รวม) สำหรับยานั้นอย่างมีนัยสำคัญ”

Tookoian กล่าวว่าในการเจรจากับผู้ผลิตยา PBM ในนามของผู้จ่ายเงิน ขึ้นอยู่กับการเป็นผู้มีส่วนได้ส่วนเสียเพียงคนเดียวที่มีข้อมูลทั้งหมด มีภาพรวมราคายารวมทั้งราคาสุทธิหลังการเจรจา

“ความคาดหวัง [of the rule] คือการเปิดเผยการจ่ายเงินที่เป็นความลับให้กับพวกเขา จะทำให้ผู้บริโภคตัดสินใจซื้อโดยคำนึงถึงต้นทุนได้มากขึ้น และสร้างแรงกดดันให้ผู้จ่ายเงินคืนสัมปทานส่วนที่มากขึ้นเพื่อช่วยชดเชยเบี้ยประกันภัยและ/หรือประกันร่วม” ทูโอเคียนกล่าว

แม้จะมีการร้องเรียน PCMA แต่กฎความโปร่งใสในการครอบคลุมยังคงมีผลบังคับใช้ในเดือนมกราคม 2022 อย่างไรก็ตาม Biden Administration ประกาศว่าจะชะลอการบังคับใช้กฎเป็นเวลาหกเดือนเพื่อให้ผู้ชำระเงินมีเวลาดำเนินการ

ทำไมต้องเป็นคดีความ?

PCMA อ้างว่าบางส่วนของกฎจะผลักดันราคายาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ให้สูงขึ้นตามข่าวประชาสัมพันธ์ของสมาคมเกี่ยวกับการดำเนินคดี พวกเขาอ้างว่าการใช้ PBM ที่เป็นความลับเป็นสิ่งที่กระตุ้นให้ผู้ผลิตยาลดราคา

“ข้อโต้แย้งที่ถูกต่อต้าน [the rule] คือการที่พวกเขากล่าวว่ามีซัพพลายเออร์ไม่กี่ราย” Plance อธิบาย “หากทุกอย่างโปร่งใสก็เป็นเรื่องง่ายสำหรับพวกเขาที่จะสมรู้ร่วมคิดกันและให้ราคาสูงเกินจริง นั่นจะเป็นข้อเสียเปรียบสำหรับผู้บริโภคหากเป็นกรณีนี้จริงและที่จะเกิดขึ้น”

“PBM เชื่อว่าการกำหนดราคา รวมถึงสัมปทานเป็นความลับทางการค้า และการเปิดเผยข้อมูลนี้จะส่งผลให้ต้นทุนสูงขึ้นโดยการลดการแข่งขัน” Tookoian กล่าวเสริม

กฎความโปร่งใสในการครอบคลุมยังกำหนดให้ต้องเผยแพร่ข้อมูลการกำหนดราคาในไฟล์ที่เครื่องอ่านได้ ซึ่งเป็นรูปแบบที่คอมพิวเตอร์สามารถประมวลผลได้

“[PBMs] เชื่อว่าข้อกำหนดการเปิดเผยข้อมูลที่เครื่องอ่านได้จะไม่มีความหมายในท้ายที่สุด” ทูโอเคียนกล่าว

ราคายาที่เพิ่มขึ้น

PCMA ระบุในข่าวประชาสัมพันธ์ว่า PBM จะต่อต้านความพยายาม “เพื่อให้ผู้ผลิตยาเพิ่มต้นทุนต่อไป” อย่างไรก็ตาม ผู้เชี่ยวชาญบางคนกล่าวว่า PBM อาจเป็นตัวขับเคลื่อนต้นทุนยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์

บริษัท PBM สามแห่งจัดการผลประโยชน์แผนยาประมาณ 80% สำหรับคนมากกว่า 220 ล้านคนในสหรัฐอเมริกาตามรายงานของคณะกรรมการการเงินวุฒิสภาปี 2564 คณะกรรมการพบว่า “แนวทางปฏิบัติในการทำสัญญา PBM ไม่ได้กีดกันราคารายการที่สูงขึ้นสำหรับอินซูลิน” ตัวอย่างเช่น

ผู้ผลิตยากล่าวว่าพวกเขากำลังปรับขึ้นราคาปลีกเพื่อชดเชยส่วนลดก้อนโตและส่วนลดอื่นๆ ที่ PBM ผลักดัน ตามรายงานของ Commonwealth Fund รายงานอ้างถึงการวิเคราะห์ Pew Charitable Trusts ที่แสดงให้เห็นว่าตั้งแต่ปี 2555 ถึงปี 2559 เงินคืนที่จ่ายให้กับ PBM เพิ่มขึ้นจาก 39.7 พันล้านดอลลาร์เป็น 89.5 พันล้านดอลลาร์

แม้ว่าในทางทฤษฎีแล้วเงินออมควรส่งต่อไปยังผู้บริโภคในรูปแบบของเบี้ยประกันภัยที่ต่ำกว่า แต่ผู้เชี่ยวชาญเรียกสิ่งนี้ว่าเป็นปัญหา Tookoian กล่าวว่า “สัมปทานเหล่านี้และค่าใช้จ่ายสุทธิที่เกิดขึ้นจากยาเป็นความลับที่ได้รับการคุ้มครองอย่างใกล้ชิดของผู้จ่ายเงินส่วนใหญ่ เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว ความแตกต่างส่วนใหญ่จะถูกเก็บไว้โดยผู้จ่าย” Tookoian กล่าว

ในรายงานการตรวจสอบราคายาปี 2019 อดัม เจ. ไฟน์ ปริญญาเอก ซีอีโอของ Drug Channels Institute ให้รายละเอียดเกี่ยวกับสิ่งที่เขาเรียกว่า “ฟองสบู่ขั้นต้นสู่สุทธิ” ซึ่งราคารายการของบริษัทยารายใหญ่ 6 แห่งได้ขึ้นแต่ราคาสุทธิกลับสูงขึ้น ลดลงจริง

อย่างไรก็ตาม ในปี 2562 เบี้ยประกันสุขภาพเพิ่มขึ้น 5% เมื่อเทียบกับปีที่แล้ว และพวกเขาเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าโดยเฉลี่ยจากปี 2009 เป็น 2019 ตามรายละเอียดในการแถลงข่าวเกี่ยวกับการสำรวจผลประโยชน์ด้านสุขภาพของนายจ้าง Kaiser Family Foundation ประจำปี 2019

ตามที่กองทุนเครือจักรภพชี้ให้เห็น ส่วนลดทั้งหมดไม่ได้ถูกส่งผ่านไปยังแผนประกันสุขภาพตั้งแต่แรก ดังนั้นจึงไม่สามารถส่งต่อไปยังผู้บริโภคได้ บริษัท PBM มีกำไรจากเงินคืนส่วนหนึ่งแทน

Tookoian กล่าวว่า “ไม่มีความชัดเจนว่าราคารายการยาและค่าใช้จ่ายสุทธิที่จ่ายโดยผู้จ่ายเงินแตกต่างกันอย่างไร “และมีข้อสงสัยอย่างมากว่าเงินออมเหล่านี้จะถูกส่งต่อไปยังนายจ้างหรือลูกจ้างในรูปของเบี้ยประกันภัยที่ต่ำกว่า”