เหตุใดจึงไม่ใช่ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์นี้ในสูตรยาของแผนสุขภาพของฉัน

สูตรยาหมายถึงรายการยาที่แผนประกันสุขภาพเฉพาะจะครอบคลุม ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณกำหนดยาที่ไม่ได้อยู่ในสูตรยาของแผนสุขภาพของคุณหรือไม่? หลายคนตกใจที่รู้ว่าแผนสุขภาพของพวกเขามีรายการยาที่จะจ่าย (หรือนับรวมในการหักลดหย่อนของคุณ หากคุณต้องพบก่อน); ถ้ายาของคุณไม่อยู่ในรายการนั้น ประกันสุขภาพของคุณก็ไม่ต้องจ่าย

หากคุณพยายามกรอกใบสั่งยาเพียงเพื่อให้ร้านขายยาบอกคุณว่าประกันสุขภาพของคุณไม่จ่าย คุณอาจรู้สึกหงุดหงิด เป็นเรื่องที่น่าคิดว่า “หมอของฉันสั่งยานี้เพราะฉันต้องการยา เหตุใด บริษัท ประกันสุขภาพของฉันจึงคิดว่าสามารถบอกแพทย์ของฉันได้ว่าฉันสามารถใช้ยาอะไรได้และไม่สามารถมีได้”

อันดับแรก ให้เข้าใจว่าแผนสุขภาพของคุณไม่ได้บอกว่าคุณไม่สามารถให้ยาตามที่แพทย์สั่งได้ การแยกยาออกจากสูตรเป็นเหมือนการบอกว่าจะไม่จ่ายสำหรับยานั้น คุณอาจยังมีมันอยู่หากคุณหรือคนอื่นจ่ายเงิน นอกจากนี้ยังสามารถโน้มน้าวให้แผนสุขภาพของคุณจ่ายค่ายาที่ไม่ได้อยู่ในสูตร เนื่องจากมีกระบวนการอุทธรณ์ และคุณและผู้ปฏิบัติงานของคุณสามารถใช้ได้หากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเชื่อว่าไม่มีตัวเลือกยาที่อยู่ในสูตรของแผนของคุณ จะทำงานให้คุณ

การทำความเข้าใจว่าเหตุใดแผนสุขภาพของคุณจึงเลือกที่จะไม่ใช้ยาที่คุณได้รับจากสูตรยาจะช่วยให้คุณตัดสินใจว่าจะดำเนินการอย่างไร

ทำไมยาของคุณไม่อยู่ในแผนสุขภาพของคุณ สูตรยา

คณะกรรมการเภสัชและการรักษาของแผนประกันสุขภาพของคุณอาจแยกยาออกจากสูตรยาด้วยเหตุผลทั่วไปสองสามประการ:

• แผนสุขภาพต้องการให้คุณใช้ยาอื่นในกลุ่มการรักษาเดียวกัน
• ยานี้มีจำหน่ายที่เคาน์เตอร์
• ยานี้ไม่ได้รับการอนุมัติจาก US FDA หรืออยู่ระหว่างการทดลอง
• แผนสุขภาพมีความกังวลเกี่ยวกับความปลอดภัยหรือประสิทธิผลของยา
• ยานี้ถือเป็นยา “ไลฟ์สไตล์” ดังนั้นจึงไม่จำเป็นทางการแพทย์ ยาที่ใช้ในการลดน้ำหนัก หย่อนสมรรถภาพทางเพศ หรือเพื่อความงาม อาจจัดอยู่ในประเภทนี้

คลาสบำบัดคือกลุ่มยาที่ทำงานในลักษณะเดียวกันหรือรักษาอาการบางอย่าง ตัวอย่างของคลาสการรักษา ได้แก่ ยาปฏิชีวนะและยาแก้แพ้ แผนสุขภาพอาจต้องการให้คุณใช้ยาอื่นในกลุ่มการรักษาเดียวกันด้วยเหตุผลหลายประการ ยาตัวหนึ่งอาจมีประวัติด้านความปลอดภัยที่ดีกว่า มีผลข้างเคียงน้อยกว่า หรือมีประสิทธิผลมากกว่าคู่แข่ง อย่างไรก็ตาม ค่าใช้จ่ายเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่แผนประกันสุขภาพของคุณต้องการให้คุณใช้ยาชนิดใดชนิดหนึ่ง และละทิ้งยาที่แข่งขันกันออกจากสูตรยา

แผนสุขภาพพยายามประหยัดเงินโดยนำคุณไปสู่ตัวเลือกยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ที่มีราคาไม่แพงภายในกลุ่มการรักษาเดียวกัน พวกเขาอาจทำได้โดยเรียกร้องให้มีการจ่ายเงินร่วมที่สูงขึ้นสำหรับยาที่มีราคาแพงกว่า หรืออาจทิ้งยาที่มีราคาแพงกว่าออกจากสูตรยาทั้งหมด

ในบางกรณี แผนประกันสุขภาพอาจตัดข้อตกลงกับผู้ผลิตยาราคาแพงเพื่อซื้อยานั้นในอัตราส่วนลด โดยไม่รวมยาที่แข่งขันกันออกจากสูตรยา แผนประกันสุขภาพประหยัดเงินด้วยการซื้อยาราคาแพงในราคาลดพิเศษ ผู้ผลิตยามีความสุขเพราะจะได้ส่วนแบ่งการตลาดยาที่มากขึ้น หากคู่แข่งไม่ได้อยู่ในสูตรยาแผนใหญ่ของแผนประกันสุขภาพ ฝ่ายเดียวที่ไม่พึงพอใจกับข้อตกลงประเภทนี้คือผู้ผลิตยาที่ไม่ได้รับการยกเว้น และคุณหากยาที่ถูกยกเว้นนั้นกลายเป็นยาที่คุณต้องการ

แนวทางที่กำหนดภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง

สูตรยายังคงเป็นวิธีที่สำคัญสำหรับผู้ประกันตนในการจัดการต้นทุนและดูแลให้สมาชิกของพวกเขาใช้การรักษาที่มีประสิทธิภาพ แต่เนื่องจากยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ถือเป็นประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญอย่างหนึ่งของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง มีกฎระเบียบบางประการที่กำหนดไว้เพื่อให้แน่ใจว่าบริษัทประกันให้ความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์ที่เพียงพอ

ข้อกำหนดด้านสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นมีผลเฉพาะกับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อย (ที่ไม่ใช่ปู่หรือย่ายาย) สำหรับแผนเหล่านี้ บริษัทประกันต้องแน่ใจว่ายาของตนมีสูตร:

• รวมยาอย่างน้อยหนึ่งตัวในทุกหมวดหมู่และคลาส Pharmacopeia ของสหรัฐอเมริกา (USP) OR
• รวมยาอย่างน้อยจำนวนเท่ากันในแต่ละหมวดหมู่และคลาสของ USP เป็นแผนที่รัฐได้เลือกเป็นแผนมาตรฐาน (แผนเกณฑ์มาตรฐานทำหน้าที่เป็นแนวทางสำหรับแผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยอื่น ๆ ในรัฐ)

และการพัฒนาและบำรุงรักษาสูตรแผนสุขภาพจะต้องได้รับคำแนะนำจากคณะกรรมการร้านขายยาและการบำบัดโรคที่สอดคล้องกับข้อกำหนดของคณะกรรมการ

แม้ว่าแผนสุขภาพกลุ่มใหญ่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมถึงประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น และไม่อยู่ภายใต้ข้อกำหนดเดียวกันนี้ แต่แผนกลุ่มใหญ่ส่วนใหญ่มักจะมีความครอบคลุมและสูตรยาที่ค่อนข้างเข้มงวด

เกิดอะไรขึ้นถ้าคุณต้องการยาที่ไม่ได้อยู่ในสูตรแผนของคุณ?

หากคุณและผู้ให้บริการด้านสุขภาพเชื่อว่าคุณต้องการยาที่ไม่ได้อยู่ในสูตรของแผนประกันสุขภาพของคุณ คุณสามารถส่งคำขอยกเว้นตามสูตร โดยขอให้บริษัทประกันครอบคลุมยาและจัดทำเอกสารเหตุผลที่ตัวเลือกอื่นๆ ที่ครอบคลุมไม่ได้ผล

หากแผนประกันสุขภาพของคุณไม่ได้มีการปู่ จะต้องเป็นไปตามข้อกำหนดการอุทธรณ์ภายในและภายนอกของ ACA (สิ่งนี้ใช้กับแผนกลุ่มใหญ่เช่นกัน ตราบใดที่แผนเหล่านั้นไม่ได้ปู่) ซึ่งรับประกันว่าคุณจะสามารถเข้าถึงการอุทธรณ์ที่ยุติธรรมได้หากผู้ประกันตนปฏิเสธ คำขออนุมัติก่อนหน้าของคุณหรือปฏิเสธการเรียกร้องค่ายาของคุณ ไม่ได้หมายความว่าการอุทธรณ์ของคุณจะประสบความสำเร็จเสมอไป แต่กระบวนการจะยุติธรรมและมีตัวเลือกสำหรับการตรวจสอบจากภายนอกและบุคคลที่สาม

นี่คือข้อมูลเพิ่มเติมจากรัฐบาลกลางเกี่ยวกับการอุทธรณ์การตัดสินใจเกี่ยวกับแผนประกันสุขภาพ และภาพรวมของกระบวนการอุทธรณ์คำตัดสินเกี่ยวกับสูตรยา หากคุณมี Medicare Part D (รวมถึงแผน Medicare Advantage ที่มีส่วนครอบคลุม D แบบบูรณาการ)