การรับประกันปัญหาในการประกันสุขภาพคืออะไร?

ในการประกันสุขภาพ ปัญหาที่ค้ำประกันหมายถึงสถานการณ์ที่มีการเสนอนโยบายการรักษาพยาบาลให้กับผู้สมัครที่มีสิทธิ์ทุกคนโดยไม่คำนึงถึงสถานะสุขภาพ กฎการรับประกันปัญหาอนุญาตให้บุคคลที่มีปัญหาทางการแพทย์ที่มีอยู่ก่อนได้รับการประกันสุขภาพ เนื่องจากประวัติทางการแพทย์ของพวกเขาจะไม่ถูกนำมาพิจารณา

รับประกันปัญหาภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA)

ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง กรมธรรม์ประกันสุขภาพหลักทุกฉบับที่มีวันที่มีผลบังคับใช้ในเดือนมกราคม 2014 หรือหลังจากนั้นจะต้องขายตามหลักประกันที่รับประกัน ผู้ประกันตนไม่สามารถมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองจากประวัติการรักษาของผู้สมัครอีกต่อไป และเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนจะไม่สามารถแยกออกจากแผนใหม่ได้อีกต่อไป

นี่ไม่ใช่กรณีก่อนพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ในปี 2555 หกรัฐได้รับประกันปัญหาสำหรับผลิตภัณฑ์ทั้งหมดและผู้อยู่อาศัยทั้งหมดในขณะที่ห้ารัฐมีผู้ให้บริการ Blue Cross Blue Shield ที่กำหนดให้เป็นผู้ออกทางเลือกสุดท้าย (หมายความว่าพวกเขาออกความคุ้มครองให้กับทุกคนที่สมัคร) และสี่รัฐได้รับประกันปัญหา สำหรับบุคคลที่มีสิทธิ์ HIPAA เท่านั้น ในขณะที่อีก 4 คนเสนอปัญหาที่รับประกันให้กับ HIPAA ที่มีสิทธิ์และผู้อยู่อาศัยอื่น ๆ บางรายที่มีความคุ้มครองต่อเนื่องก่อน ใน 32 รัฐที่เหลือ บริษัทประกันจะตรวจสอบเวชระเบียนของผู้สมัครแต่ละรายเพื่อกำหนดคุณสมบัติและราคา ผู้สมัครที่มีเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนอย่างมีนัยสำคัญหรือบางครั้งค่อนข้างน้อยอาจถูกปฏิเสธความคุ้มครองหรือเสนอแผนด้วยเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่ามาตรฐานหรือการยกเว้นสำหรับการดูแลใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับสภาพที่มีอยู่ก่อน

นอกเหนือจากการรับประกันปัญหาแล้ว ความครอบคลุมในตลาดบุคคลและตลาดกลุ่มย่อยยังได้รับการเผยแพร่ด้วยการจัดอันดับชุมชนที่แก้ไขซึ่งเป็นผลมาจาก ACA นั่นหมายความว่าเบี้ยประกันไม่สามารถอ้างอิงจากประวัติการรักษาได้ โดยอาจแตกต่างกันไปตามอายุ การใช้ยาสูบ และรหัสไปรษณีย์เท่านั้น ปัญหาที่รับประกันและการจัดอันดับชุมชนที่แก้ไขแล้วเป็นข่าวดีสำหรับผู้ที่มีโรคประจำตัวอยู่แล้ว

อย่างไรก็ตาม ยังคงเป็นสิ่งสำคัญที่จะหารือเกี่ยวกับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนของคุณกับนายหน้า ผู้ช่วยการลงทะเบียน หรือบุคคลที่ดูแลแผนกทรัพยากรบุคคลของนายจ้างของคุณ ก่อนที่คุณจะเลือกแผน นั่นเป็นเพราะเครือข่ายผู้ให้บริการและสูตรยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์จะแตกต่างกันอย่างมากจากแผนหนึ่งไปอีกแผนหนึ่ง หากคุณมีอาการป่วยอยู่ก่อนแล้ว คุณจะต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าหากเป็นไปได้ แผนที่คุณเลือกจะรวมผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณในเครือข่ายและครอบคลุมยาที่คุณใช้ รายละเอียดเฉพาะของการแบ่งปันต้นทุนของแผน (หักลดหย่อน coinsurance และ copays) จะมีความสำคัญหากคุณมีเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน เนื่องจากคุณจะต้องการทำความเข้าใจให้ดีว่าคุณน่าจะต้องจ่ายเท่าไร ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าระหว่างปี

รับประกันปัญหา หากคุณกำลังซื้อประกันสุขภาพสำหรับบริษัทขนาดเล็ก

กฎหมายของรัฐบาลกลางกำหนดให้แผนการรักษาพยาบาลทั้งหมดที่ออกวางตลาดให้กับบริษัทที่มีพนักงานตั้งแต่สองถึง 50 คนต้องได้รับการเสนอตามหลักปัญหาที่รับประกัน เป็นกรณีนี้ตั้งแต่ HIPAA มีผลบังคับใช้ในปี 1997; เป็นเวลากว่าสองทศวรรษแล้วที่บริษัทประกันไม่สามารถปฏิเสธการคุ้มครองนายจ้างรายย่อยตามสถานะสุขภาพของพนักงานได้

อย่างไรก็ตาม HIPAA ไม่ได้ป้องกันผู้ประกันตนจากเบี้ยประกันสำหรับกลุ่มเล็ก ๆ ตามประวัติการรักษาโดยรวมของกลุ่ม นั่นหมายความว่า หากรัฐไม่อนุญาต บริษัทประกันสามารถเสนอส่วนลดให้กับกลุ่มที่มีสุขภาพดี และเรียกเก็บเบี้ยประกันที่สูงขึ้นสำหรับกลุ่มที่มีพนักงานและ/หรือผู้ติดตามที่มีสุขภาพดีน้อยกว่า พวกเขายังอาจเรียกเก็บเบี้ยประกันที่สูงขึ้นสำหรับกลุ่มที่มีอาชีพที่ถือว่าเป็นอันตราย แม้ว่าข้อเท็จจริงที่ว่าค่าคอมมิชชั่นของคนงาน (เมื่อเทียบกับการประกันสุขภาพของพนักงาน) จะครอบคลุมถึงการบาดเจ็บจากการทำงาน

แต่ ACA ยุติการฝึกใช้เบี้ยประกันตามประวัติทางการแพทย์ของกลุ่มเล็กๆ หรือประเภทของอุตสาหกรรม นอกจากจะเป็นการประกันปัญหาแล้ว ความคุ้มครองกลุ่มย่อยในขณะนี้ยังเป็นไปตามกฎการให้คะแนนของชุมชนที่แก้ไขแล้วแบบเดียวกับที่ใช้ในแต่ละตลาด: เบี้ยประกันอาจแตกต่างกันไปตามอายุ การใช้ยาสูบ และรหัสไปรษณีย์เท่านั้น (เช่นเดียวกับความคุ้มครองส่วนบุคคล/ครอบครัว มีผลเฉพาะกับแผนที่มีผลบังคับตั้งแต่เดือนมกราคม 2014 หรือหลังจากนั้น แผนสุขภาพสำหรับปู่ย่าตายายสามารถใช้กฎการจัดระดับก่อน ACA ต่อไปได้)

รับประกันปัญหาสำหรับกลุ่มนายจ้างขนาดใหญ่

นายจ้างรายใหญ่ต้องให้ความคุ้มครองแก่พนักงานภายใต้ ACA เพื่ออำนวยความสะดวกนี้ บริษัทประกันไม่ได้รับอนุญาตให้กำหนดข้อกำหนดการมีส่วนร่วมขั้นต่ำอีกต่อไปเมื่อนายจ้างรายใหญ่แสวงหาความคุ้มครองสำหรับพนักงานของตน อย่างไรก็ตามการประกันตนเองกลุ่มใหญ่ที่สุดทำให้ประเด็นนี้กลายเป็นประเด็นที่น่าสงสัย

แม้ว่าผู้ประกันตนจะต้องเสนอความคุ้มครองกลุ่มใหญ่ตามปัญหาที่รับประกัน (เช่น กลุ่มไม่สามารถปฏิเสธได้ทั้งหมด) ความครอบคลุมกลุ่มใหญ่ไม่จำเป็นต้องปฏิบัติตามกฎการให้คะแนนชุมชนที่แก้ไขซึ่งใช้กับแผนกลุ่มย่อยและรายบุคคล ซึ่งหมายความว่าอัตราสำหรับกลุ่มใหญ่ยังคงขึ้นอยู่กับประสบการณ์การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของกลุ่ม โดยมีส่วนลดสำหรับกลุ่มที่มีสุขภาพดี และอัตราที่สูงขึ้นสำหรับกลุ่มที่มีสุขภาพดีน้อยกว่า

สำหรับการอ้างอิง โดยทั่วไปแล้ว “กลุ่มใหญ่” หมายถึงพนักงานมากกว่า 50 คน แม้ว่าจะมีสี่รัฐ (แคลิฟอร์เนีย โคโลราโด นิวยอร์ก และเวอร์มอนต์) ที่ใช้กับกลุ่มที่มีพนักงานมากกว่า 100 คน ในรัฐเหล่านั้น กลุ่มที่มีพนักงานไม่เกิน 100 คนถือเป็นกลุ่มย่อย และกฎกลุ่มย่อยของ ACA จะมีผลบังคับใช้กับพวกเขา เว้นแต่ว่าพวกเขาเลือกที่จะประกันตนเอง

ความคุ้มครองที่ได้รับการยกเว้นจากกฎ ACA

ยังมีความคุ้มครองหลายประเภทที่ไม่ได้ควบคุมโดย ACA และไม่จำเป็นต้องขายตามหลักประกัน ซึ่งรวมถึงสิ่งต่างๆ เช่น การประกันสุขภาพระยะสั้น แผนการเจ็บป่วยที่สำคัญ ความคุ้มครองของกระทรวงแบ่งปันการรักษาพยาบาล และกรมธรรม์ประกันชีวิตรายบุคคล โดยทั่วไปแล้ว ผู้สมัครขอความคุ้มครองประเภทนี้จะต้องพิสูจน์ว่าพวกเขามีสุขภาพดีจึงจะได้รับการยอมรับ และสามารถปฏิเสธหรือเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นได้หากมีเงื่อนไขทางการแพทย์ที่มีอยู่ก่อนแล้ว

Medicare, Medicaid และ CHIP

การประกันสุขภาพที่ออกโดยรัฐบาล รวมถึง Medicare, Medicaid และโครงการประกันสุขภาพเด็ก (CHIP) เป็นการรับประกันปัญหา ผู้สมัครจะต้องมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครอง แต่ประวัติทางการแพทย์ของพวกเขาไม่ใช่ปัจจัย เช่นเดียวกับความคุ้มครองเพิ่มเติมส่วนตัวส่วนใหญ่ที่เสนอให้กับผู้รับผลประโยชน์ Medicare

แต่แผน Medigap ที่ขายนอกระยะเวลาการลงทะเบียนเริ่มต้นนั้นเป็นข้อยกเว้น เมื่อบุคคลอายุ 65 ปีและลงทะเบียนใน Medicare Parts A และ B จะมีกรอบเวลาหกเดือนในระหว่างที่แผน Medigap ใดๆ ที่ขายในพื้นที่นั้นจะรับประกันปัญหาได้ แต่หลังจากที่หน้าต่างนั้นปิดลง แผนของ Medigap ในรัฐส่วนใหญ่สามารถใช้การรับประกันภัยทางการแพทย์ (เช่น ดูประวัติทางการแพทย์ของบุคคลนั้น) เพื่อพิจารณาว่าผู้สมัครมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองหรือไม่และควรคิดราคาเท่าใด มีระยะเวลาการลงทะเบียนพิเศษที่จำกัดเมื่อแผน Medigap ได้รับการรับประกัน และบางรัฐได้ตั้งค่าหน้าต่างการออกใบรับรองประจำปีสำหรับแผน Medigap แต่ในรัฐส่วนใหญ่ ไม่มีระยะเวลาการลงทะเบียนรายปีสำหรับ Medigap เช่นเดียวกับที่มีอยู่สำหรับแผน Medicare Advantage และ Medicare Part D

รับประกันปัญหานอกสหรัฐอเมริกา

แม้ว่าพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงได้ทำให้การประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกาง่ายขึ้นมากสำหรับผู้ที่มีโรคประจำตัว แต่ก็มีข้อจำกัด พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงมีผลกับการประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกาเท่านั้น ประเทศนอกสหรัฐอเมริกามีกฎเกณฑ์การขายประกันสุขภาพที่แตกต่างกัน