แผนเงินภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงคืออะไร?

ในตลาดประกันสุขภาพส่วนบุคคล/ครอบครัวและกลุ่มย่อย แผนประกันสุขภาพระดับซิลเวอร์จ่ายโดยเฉลี่ยประมาณ 70% ของค่ารักษาพยาบาลของผู้ลงทะเบียน ผู้สมัครชำระเงินส่วนที่เหลืออีก 30% ของค่ารักษาพยาบาลในรูปของ copayments, coinsurance และ deductibles

ซึ่งเรียกอีกอย่างว่ามีค่าทางคณิตศาสตร์ประกันภัย 70% หรือ AV นี่ไม่ได้หมายความว่าโดยส่วนตัวแล้วคุณจะได้รับ 70% ของค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายโดยแผนระดับเงินของคุณ แต่แผนนี้จ่าย 70% ของต้นทุนเฉลี่ยสำหรับประชากรมาตรฐาน แต่พวกเขาจะจ่ายในเปอร์เซ็นต์ที่ต่ำกว่ามากของค่าใช้จ่ายทั้งหมดสำหรับผู้ลงทะเบียนที่มีสุขภาพดีโดยมีค่ารักษาพยาบาลเพียงเล็กน้อย ในขณะที่พวกเขาจะต้องจ่ายมากกว่า 70% ของค่าใช้จ่ายทั้งหมดสำหรับผู้ลงทะเบียนที่ป่วยหนักซึ่งเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนหนึ่งล้านดอลลาร์ .

โปรดทราบว่าแม้ว่าแผนระดับเงินจะมี AV ประมาณ 70% แต่ก็มีช่วงขั้นต่ำที่อนุญาต เนื่องจากจะเป็นเรื่องยากมากสำหรับ บริษัท ประกันสุขภาพในการออกแบบแผนที่ให้บรรลุ AV ที่ 70% กฎของรัฐบาลกลางที่บังคับใช้ในปี 2560 อนุญาตให้แผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยมีช่วง AV de minimus ที่ -4/+2 ซึ่งหมายความว่าแผนเงินสามารถมี AV ได้ 66%-72% (โปรดทราบว่าแคลิฟอร์เนียมีมาตรฐานของตนเอง และอนุญาตให้มีช่วง 68-72% เท่านั้น แคลิฟอร์เนียยังกำหนดให้แผนทั้งหมดเป็นมาตรฐาน ขจัดรูปแบบแผนต่างๆ ที่เราเห็นในรัฐอื่นๆ).

ค่ารักษาพยาบาลที่ไม่ครอบคลุมไม่นับรวมเมื่อกำหนดมูลค่าของแผนประกันสุขภาพ ตัวอย่างเช่น หากแผนประกันสุขภาพระดับซิลเวอร์ของคุณไม่ได้ให้ความคุ้มครองสำหรับยาที่จำหน่ายหน้าเคาน์เตอร์ ค่าใช้จ่ายของแผนดังกล่าวจะไม่ถูกนำมารวมในการคำนวณมูลค่าแผนของคุณ บริการนอกเครือข่ายก็ไม่นับเช่นกัน และบริการที่ไม่อยู่ภายใต้คำจำกัดความของ ACA เกี่ยวกับประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น

ระดับมูลค่ามาตรฐานของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง

เพื่อให้ง่ายสำหรับคุณในการเปรียบเทียบมูลค่าที่คุณได้รับจากเงินที่คุณใช้กับเบี้ยประกันสุขภาพ พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงได้กำหนดระดับมูลค่ามาตรฐานสำหรับแผนสุขภาพในตลาดบุคคลและตลาดกลุ่มย่อย ระดับเหล่านี้หรือระดับคือ:

• บรอนซ์
• เงิน
• ทอง
• แพลตตินั่ม

นอกจากนี้ ในแต่ละตลาด แผนภัยพิบัติยังมีให้สำหรับผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 30 ปี และสำหรับผู้ที่มีคุณสมบัติได้รับการยกเว้นความยากลำบากจากอาณัติส่วนบุคคลของ ACA

ระบบการจำแนกประเภทนี้ใช้กับแผนที่ขายในการแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพของแต่ละรัฐ แต่ยังใช้กับการประกันสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยรายใหญ่ทั้งหมดที่ขายได้ทุกที่ในสหรัฐอเมริการวมถึงนอกการแลกเปลี่ยน แผนการรักษาที่สำคัญที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดของ ACA (และไม่สอดคล้องกับผลประโยชน์ประเภทใดประเภทหนึ่ง) จะไม่สามารถขายในตลาดทางการแพทย์ที่สำคัญแต่ละแห่งได้อีกต่อไป แม้จะอยู่นอกการแลกเปลี่ยน

อย่างไรก็ตาม แผนผลประโยชน์ที่ยกเว้นจะไม่อยู่ภายใต้ข้อบังคับของ ACA และการจำแนกประเภทระดับโลหะใช้ไม่ได้กับความคุ้มครองประเภทนี้ ตัวอย่างของผลประโยชน์ที่ยกเว้น ได้แก่ แผนวิสัยทัศน์และทันตกรรม แผนประกันสุขภาพระยะสั้น แผนค่าสินไหมทดแทนคงที่ แผนโรคร้ายแรง และอาหารเสริมจากอุบัติเหตุ นอกจากนี้ยังมีความคุ้มครองประเภทอื่นๆ ที่ไม่อยู่ภายใต้ข้อบังคับของ ACA รวมถึงการประกันความทุพพลภาพ การประกันภัย Medicare Supplement (Medigap) และการประกันการดูแลระยะยาว การจำแนกระดับโลหะยังใช้ไม่ได้กับแผนสุขภาพกลุ่มใหญ่ แม้ว่าข้อบังคับของ ACA บางส่วนจะมีผลบังคับใช้กับแผนกลุ่มใหญ่ก็ตาม

ฉันจะต้องจ่ายอะไรด้วยแผนซิลเวอร์?

พรีเมี่ยม

พรีเมี่ยมแผนเงินมีแนวโน้มที่จะถูกกว่าแผนระดับทองหรือแพลตตินั่มเนื่องจากแผนเงินคาดว่าจะจ่ายน้อยกว่าสำหรับค่ารักษาพยาบาลของคุณ แต่อัตราจะแตกต่างกันไปตามบริษัทประกันรายหนึ่งไปยังอีกบริษัทหนึ่ง และบ่อยครั้งคุณจะพบว่าแผนเงินของบริษัทหนึ่งอาจมีราคาแพงกว่าแผนทองของบริษัทอื่น

และในแต่ละตลาด คุณอาจพบแผนทองคำจำนวนมากที่มีราคาต่ำกว่าแผนเงิน เนื่องจากวิธีการลดต้นทุนการแบ่งปันต้นทุนได้ถูกเพิ่มเข้าไปในอัตราแผนเงินในรัฐส่วนใหญ่

ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับรายได้ของคุณ คุณอาจพบว่าคุณมีสิทธิ์ได้รับแผนระดับพรีเมียม ทองคำ และเงินแบบไม่มีเบี้ยประกันภัย สำหรับปี 2564 และ 2565 แผนกู้ภัยของอเมริกา (ARP) ได้ลดเปอร์เซ็นต์ของรายได้ที่ผู้คนต้องจ่ายสำหรับแผนซิลเวอร์ที่มีต้นทุนต่ำที่สุดเป็นอันดับสอง (แผนมาตรฐาน) โดยลดลงเหลือ 0% สำหรับผู้สมัครที่มีรายได้ค่อนข้างต่ำ แต่แม้ในรายได้ที่สูงขึ้น แผนทองสัมฤทธิ์ หรือแม้แต่แผนทอง อาจใช้ได้โดยไม่มีเบี้ยประกันรายเดือน

แม้กระทั่งก่อนที่จะมีการประกาศใช้แผนกู้ภัยของอเมริกา คนบางคนก็มีสิทธิ์ได้รับแผนระดับบรอนซ์ที่ปลอดค่าพรีเมียม และแผนทองปลอดแบบพรีเมียมในบางพื้นที่ นี่เป็นเพราะว่าต้นทุนของการลดต้นทุนการแบ่งปัน (CSR) ได้ถูกเพิ่มเข้าไปในพรีเมี่ยมแพลนซิลเวอร์ในรัฐส่วนใหญ่ตั้งแต่ปี 2018 หลังจากที่ฝ่ายบริหารของทรัมป์ได้ตัดการระดมทุนของรัฐบาลกลางสำหรับ CSR ซึ่งส่งผลให้เบี้ยประกันภัยเพิ่มขึ้นอย่างไม่สมส่วนสำหรับแผนระดับซิลเวอร์ และทำให้เงินอุดหนุนระดับพรีเมียมจำนวนมากอย่างไม่สมส่วนในรัฐส่วนใหญ่ (มีบางรัฐที่ผู้ประกันตนใช้แนวทางที่แตกต่างกับต้นทุนของ CSR และเงินอุดหนุนระดับพรีเมียมไม่ได้มีขนาดใหญ่เกินสัดส่วน)

แต่ถึงแม้ว่าแผนแบบพรีเมียมฟรีจะมีให้สำหรับบางคนในบางพื้นที่ แต่โดยทั่วไปแล้วแผนเหล่านั้นไม่ใช่แผนระดับซิลเวอร์ American Rescue Plan ได้เปลี่ยนแปลงสิ่งนี้ ทำให้แผนการเงินแบบไม่มีพรีเมียมมีให้สำหรับผู้ลงทะเบียนใน Marketplace จำนวนมาก มีหน้าต่างการลงทะเบียนที่เกี่ยวข้องกับ COVID/ARP ในปี 2021 ซึ่งทำงานจนถึงวันที่ 15 สิงหาคมในรัฐส่วนใหญ่ หากคุณกำลังลงทะเบียนหรือเปลี่ยนแปลงแผนระหว่างช่วงเวลานี้ ให้พิจารณาแผนทั้งหมดที่มีให้อย่างละเอียดถี่ถ้วนก่อนทำการเลือก

การแบ่งปันต้นทุน

นอกเหนือจากเบี้ยประกันรายเดือนแล้ว ทุกครั้งที่ใช้ประกันสุขภาพ คุณจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายร่วมกัน เช่น ค่าลดหย่อน ประกันเหรียญ และค่าคอมมิชชัน

แผนการเงินแต่ละแผนทำให้คุณจ่ายส่วนแบ่งของค่าใช้จ่ายจะแตกต่างกันไป ตัวอย่างเช่น แผนเงินหนึ่งแผนอาจมีการหักลดหย่อน $4,000 คู่กับ coinsurance 20% แผนเงินที่แข่งขันกันอาจมีการหักลดหย่อน $2,000 ที่ต่ำกว่า แต่จับคู่กับ coinsurance ที่สูงกว่าและ copay $ 40 สำหรับใบสั่งยาแบรนด์เนม

บางคนที่ซื้อความครอบคลุมของตลาดแต่ละรายการในการแลกเปลี่ยนและตรงตามข้อกำหนดด้านรายได้ สามารถรับการลดต้นทุนการแบ่งปันหากพวกเขาเลือกแผนซิลเวอร์ (อันเป็นผลมาจากแผนกู้ภัยของอเมริกา ซึ่งรวมถึงผู้ที่ได้รับเงินชดเชยการว่างงานในปี 2564).

ผู้ที่มีสิทธิ์ได้รับการลดส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายจะได้รับประโยชน์จากการหักลดหย่อน ค่า copayment และ coinsurance ที่ลดลง และจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าที่ต่ำกว่า ตราบใดที่พวกเขาเลือกแผนระดับเงิน สำหรับผู้สมัครที่มีรายได้น้อย AV จะเพิ่มขึ้นมากถึง 94% ทำให้ครอบคลุมได้ดีกว่าแผนแพลตตินั่ม โดยไม่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับผู้ลงทะเบียน ตั้งแต่ปี 2014 จนถึงปี 2017 ส่วนใหญ่ รัฐบาลกลางได้จ่ายเงินให้บริษัทประกันเพื่อให้ผลประโยชน์นี้ การระดมทุนดังกล่าวหยุดลงในช่วงปลายปี 2017 และขณะนี้บริษัทประกันได้รวมต้นทุนเข้ากับเบี้ยประกันที่พวกเขาเรียกเก็บ

คุณสามารถรับผลประโยชน์การลดต้นทุนการแบ่งปันได้ก็ต่อเมื่อคุณ:

• มีรายได้ครัวเรือนที่มีสิทธิ์ (ไม่เกิน 250% ของระดับความยากจนของรัฐบาลกลางในปีที่แล้ว แม้ว่าในปี 2564 เท่านั้น รายได้ของคุณจะถือว่ามีสิทธิ์หากคุณได้รับเงินชดเชยการว่างงานเมื่อใดก็ได้ในระหว่างปี),
• ไม่มีสิทธิ์ได้รับการประกันสุขภาพราคาไม่แพงซึ่งให้มูลค่าขั้นต่ำ
• มีอยู่อย่างถูกกฎหมายในสหรัฐอเมริกาและ
• ลงทะเบียนในแผนเงินผ่านการแลกเปลี่ยนในรัฐของคุณ

เหตุใดฉันจึงควรเลือกแผนระดับเงิน

เลือกแผนสุขภาพระดับเงินหากคุณ:

• กำลังมองหาความสมดุลของค่าใช้จ่ายของเบี้ยประกันภัยรายเดือนของคุณกับค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเอง
• ต้องการหลีกเลี่ยงต้นทุนค่าพรีเมียมที่สูงของแผนทองคำและแพลตตินั่ม แต่ยังต้องการป้องกันตัวเองจากความเป็นไปได้ที่จะต้องเสียค่าลดหย่อนที่สูงขึ้นซึ่งโดยทั่วไปจะมาพร้อมกับแผนบรอนซ์ เพิ่มไปยังพรีเมี่ยมแพลนซิลเวอร์ในรัฐส่วนใหญ่ เป็นเรื่องปกติที่จะเห็นอัตราซิลเวอร์แพลนที่สูงกว่าอัตราแบบบรอนซ์และสูงกว่าอัตราแพลนทองในบางพื้นที่)
• มีสิทธิ์ได้รับการลดต้นทุนการแบ่งปัน (CSR) เนื่องจากคุณต้องเลือกแผนระดับซิลเวอร์เพื่อรับเงินอุดหนุน นี่เป็นหนึ่งในเหตุผลที่สำคัญที่สุดในการเลือกแผนระดับเงิน หากรายได้ของคุณไม่เกิน 250% ของระดับความยากจน (และโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าไม่เกิน 200% ของระดับความยากจน เนื่องจากผลประโยชน์ CSR ต่ำกว่าระดับนั้นมากที่สุด) แผนเงินที่มีผลประโยชน์ CSR น่าจะดีที่สุด คุณค่าสำหรับคุณ สิ่งนี้จะช่วยลดการหักลดหย่อน copays การประกัน coinsurance และจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋าเพื่อให้คุณจ่ายน้อยลงเมื่อคุณใช้ประกันสุขภาพของคุณ CSR เพิ่มมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยของแผนประกันสุขภาพของคุณโดยไม่ต้องเพิ่มเบี้ยประกันภัย

เหตุใดฉันจึงควรหลีกเลี่ยงกระทะเงิน

คุณไม่ควรเลือกแผนประกันสุขภาพระดับซิลเวอร์หาก:

• คุณรู้ว่าคุณจะต้องเสียค่ารักษาพยาบาลอย่างน้อยเล็กน้อยในระหว่างปี และกำหนดแผนทองหรือแพลตตินั่มที่มีค่าสูงสุดที่จ่ายน้อยกว่าจะช่วยคุณประหยัดเงิน แม้ว่าจะคิดค่าเบี้ยประกันที่สูงกว่าก็ตาม
• คุณกำลังพยายามจำกัดค่าใช้จ่ายของคุณในแต่ละครั้งที่คุณใช้ประกันสุขภาพ—อีกครั้ง แผนทองคำหรือแพลตตินั่มอาจเป็นทางเลือกที่ดีกว่า ถ้าคุณไม่มีสิทธิ์ได้รับการลดส่วนแบ่งต้นทุน
• หากคุณใช้ประกันสุขภาพของคุณเป็นจำนวนมากและรู้ล่วงหน้าว่าค่าใช้จ่ายที่ต้องใช้จ่ายในกระเป๋าของคุณเกินขีดจำกัดสูงสุด คุณอาจประหยัดเงินได้โดยเลือกแผนระดับบรอนซ์ที่มีค่าใช้จ่ายที่คล้ายกัน กระเป๋าสูงสุดแต่เบี้ยล่าง. ค่าใช้จ่ายที่ต้องเสียรายปีของคุณทั้งหมดจะเท่าเดิม แต่คุณจะจ่ายน้อยลงสำหรับค่าเบี้ยประกันภัย คุณสามารถอ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับวิธีการทำงานของเทคนิคนี้ใน “วิธีการประหยัดเงินในการประกันสุขภาพหากคุณเข้าถึงขีดจำกัดสูงสุด”
• คุณไม่มีคุณสมบัติในการลดต้นทุนการแบ่งปันและคาดว่าจะมีค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลเพียงเล็กน้อยในปีหน้า แผนบรอนซ์อาจเป็นตัวเลือกที่ดีที่สุดของคุณ เนื่องจากจะมีเบี้ยประกันต่ำกว่าแผนระดับเงิน เพื่อแลกกับความคุ้มครองที่แข็งแกร่งน้อยกว่า
• คุณไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนระดับพรีเมียมและต้องการลดเบี้ยประกันของคุณ ในรัฐส่วนใหญ่ ค่าใช้จ่ายของ CSR ได้ถูกเพิ่มเข้าไปในพรีเมี่ยมแพลนซิลเวอร์ ในบางรัฐ สิ่งนี้ใช้กับอัตราแผนเงินทั้งหมด รวมถึงแผนที่ขายนอกการแลกเปลี่ยน (สมมติว่าผู้ประกันตนมีแผนอย่างน้อยบางแผนในการแลกเปลี่ยน) ในรัฐอื่น ๆ จะใช้เฉพาะกับแผนที่ขายในการแลกเปลี่ยน แต่ถ้าคุณไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนระดับพรีเมียม และคุณเลือกแผนระดับเงินที่ซื้อจากการแลกเปลี่ยน มีโอกาสดีที่คุณจะจ่ายเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติมเพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการลดต้นทุนการแบ่งปัน ในรัฐส่วนใหญ่ คุณสามารถหลีกเลี่ยงสิ่งนี้ได้โดยการเลือกแผนในระดับโลหะอื่น (หรือโดยการเลือกแผนเงินที่ขายนอกการแลกเปลี่ยน—ตรวจสอบกับนายหน้าหรือผู้ประกันตนในพื้นที่ของคุณเพื่อดูว่านี่เป็นตัวเลือกที่พร้อมใช้งานหรือไม่)